脑卒中的康复1.ppt

脑卒中-康复护理,1,脑卒中的康复护理,四川省医学科学院四川省人民医院 袁野,脑卒中-康复护理,2,概 述,脑卒中是由于各种原因引起的急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管临床事件，又称脑血管意外（cerebral vascular accident，CVA）、急性脑血管病或中风。发病有关因素：年龄、民族、性别和家族史易发因素：高血压、心脏病、吸烟、糖尿病、高血脂复发重要因素：高血压、糖尿病、剧烈饮酒脑卒中康复治疗的最终目的是使患者回归家庭、回归社会。,脑卒中-康复护理,3,概 述,脑卒中分为出血性和缺血性两大类。出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性脑卒中：脑梗死、脑血栓形成 主要功能障碍：意识、运动、知觉、认 知、语言、精神情绪等，病后处理不当可致废用综 合征和误用综合征。,脑卒中-康复护理,4,康复评定,脑卒中的康复评定包括：躯体功能、日常生活活动能力和工作能力评定及社会参与方面的评定。一、躯体功能评定：认知功能和言语功能评定；知觉、浅感觉和本体感觉平评定；肌张力、运动和关节功能主评定；步态分析和平衡功能评定；心、肺功能评定；吞咽和排泄功能、神经心理功能如情绪等评定。,脑卒中-康复护理,5,康复评定,二、日常生活功能和工作能力方面：包括：个人日常生活活动，工具性日常生活活动，业余生活，性功能评定，工作能力评定等。三、社会参与方面：包括生活满意度或生活质量的评定,脑卒中-康复护理,6,康复评定,一）、昏迷和脑损伤严重程度的评定1、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）GCS用以确定患者有无昏迷及昏迷严重程度。GCS分数 8分为昏迷状态，是严重脑损伤，912分为中度损伤，1315分为轻度损伤。格拉斯哥昏迷分级（GCS，分）睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1,脑卒中-康复护理,7,康复评定,2、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分内容及标准我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS），SSS和美国国立健康研究所卒中量表（NIHSS），均具有可靠性和有效性资料。该评分标准简单实用，是脑卒中最基本的功能评定之一。它的最高分是45分，最低分是0分，轻型是015分，中型是1630分，重型是3145分。根据MESSS即可知病情的严重程度。,脑卒中-康复护理,8,康复评定,中国脑卒中患者神经功能评分标准(1995)评价内容 得分 评价内容 得分 意识（最大刺激、最佳反应）1、提问：a、年龄；b、现在 3、强烈局部刺激健侧肢体 是几月份。相差2岁或1个月 定向退让 6 都算正确 定向肢体回缩 7 都正确 0 肢体伸直 8 一项正确 1 无反应 9 都不正确进行以下检查 水平凝视功能 2、两项指令：握拳、伸掌；睁眼、正常 0 闭眼，可示范 侧方凝视功能受限 2 均完成 3 眼球侧方凝视 4 完成一项 4 面瘫 均不能完成，进行以下检查 正常 0 轻瘫，可动 1 全瘫 2,脑卒中-康复护理,9,康复评定,中国脑卒中患者神经功能评分标准(1995)评价内容 得分 评价内容 得分 语言 手肌力 正常 0 度正常 0 交谈有一定困难，需借助表情 度不能紧握拳 1 动作表达；或流利但不易听懂，2 度握空拳，能伸开 2 错语多 度能屈指，不能伸 3 可简单交流，但复述困难，语 5 度能屈指，不能及指 4 言多迂回，有命名障碍 度指微动 5 词不达意 6 0 6 上肢肌力 度正常 0 度不能抵抗外力 1 度抬臂高于肩 2 度平肩或以下 3 度上肢与躯干夹角45 4 度上肢与躯干夹角45 5 0 6,脑卒中-康复护理,10,康复评定,中国脑卒中患者神经功能评分标准(1995)评价内容 得分 评价内容 得分下肢肌力 步行能力 度正常 0 正常行走 0 度不能抵抗外力 1 独立行走5m以上，跛行 1 度抬腿45以上，踝或趾 2 独立行走，需拐杖 2 可动 度抬腿45左右，踝或趾 3 他人扶持下可以行走 3 不能动 度抬腿离床不足45 4 他自己站立，不能走 4 度水平移动，不能抬高 5 坐不需支持，但不能站立 5 0 6 卧床 6,脑卒中-康复护理,11,康复评定,二）运动功能评定评定的方法有Brunnstrom方法、Bobath方法、上田敏法、Fugl-Meyer法、运动评估量表（MAS)和MRC方法等。各有侧重，选用哪种方法可依具体信息而定，也可几种方法综合起来对患者进行评定。1、Fugl-Meyer和上田敏法 Fugl-Meyer评定法是将上、下肢、手和手指运动等的功能评价与平衡能力、关节活动度、关节运动时的痛觉、感觉功能等5项与偏瘫后身体运动功能恢复有密切关系的内容综合的定量的评定方法，评分为0100分。它能反映偏瘫患者功能恢复过程中各种因素的相互作用，也是脑卒中康复评定常用的方法之一。上田敏法是在Brunnstrom方法的基础上，发展更为详细的评价方法。,脑卒中-康复护理,12,康复评定,2、Brunnstrom6阶段评价法阶段 特点 上肢 手 下肢 无随意运动 无任何运动 无任何运动 无任何运动 引出联合反应、仅出现协同运动 仅有极细微的屈曲 仅有极少的随意运动 协同运动 模式 随意出现的协同 可随意发起协同 可有勾状抓握，但不 在坐和站立位上，有 运动 运动 能伸指 髋、膝、踝的协同性 屈曲 协同运动模式打破，出现脱离协同运动 能侧捏及松开拇指，在坐位上，可屈 开始出现分离运动 的活动：肩0，肘 手指有半随意的小范 膝90以上，足可向 屈、90的条件下，围的伸展 后滑动。在足跟不离 前臂旋前、旋后；肘 地的情况下踝能背屈 伸直的情况下，肩可 前屈90；手臂可 触及腰骶部,脑卒中-康复护理,13,康复评定,阶段 特点 上肢 手 下肢 肌张力逐渐恢复，出现相对独立于协同 可作球状和园柱状 健腿站，病腿可先屈 有分离精细运动 运动的活动：肘伸直 抓握，手指同时伸 膝，后伸髋；伸直膝 时肩可外展90；肘 展，但不能单独伸 的情况下，踝可背屈 伸直，肩前屈 展 30 90 时，前臂 可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可 上举过头 运动接近正常水 运动协调近于正常，手 所有抓握均能完成，在站立位可使髋外展 平 指指鼻无明显辨距不良，但速度和准确性健 到抬起该侧骨盆所能 但速度比健侧慢 侧差 达到的范围；坐位下（5秒）伸直膝可内外旋下 肢，合并足内外翻,脑卒中-康复护理,14,康复评定,3、肌张力的评定 肌张力（muscle tone）是指肌肉静息状态下的紧 张度。触摸肌肉的硬度及伸屈肢体时的阻力来判断。增高 痉挛，见于锥体束损害 肌张力 强直，见于锥体外损害 降低：肌肉松软，ROM范围扩大，驰缓性 麻痹，周围神经病变、小脑病变,脑卒中-康复护理,15,康复评定,3.1痉挛的评定痉挛是由于上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性升高所致，结果导致骨骼肌张力升高，其特点是肌张力随牵张速度的增加而升高。是中枢神经系统疾病或受损后的常见并发症。常见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化和侧索硬化症中。手法检查时一般由检查者给患者进行有关关节的被动关节活动范围（PROM）检查，根据检查的感觉来做出判断。最好从被检查者肌肉处于最短的位置开始，且速度要快。,脑卒中-康复护理,16,3.1.1手法快速PROM评定法轻度 在肌肉最短的位置上开始做PROM活动，在ROM的后1/4，即肌肉位置接近最长 时，才出现 抵抗和阻力 中度 同上，但在ROM的中1/2处即出现抵抗和阻力重度 同上，但在ROM的开始的1/4处已出现明显的阻力 说明：此方法简单、实用、易行，但评定级别较粗略3.1.2修订Ashworth痉挛评定 0级 无肌张力的增加级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住，然后 释放或出现最小的阻力+级 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM 后50%范围内突然出现卡住，当继 续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力 级 肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍 能较容易地移动级 肌张力严重增高，进行PROM检查有困难级 僵直，受累部分不能屈伸 说明：此方法原理与手法快速PROM评定法类同，但分级较细,脑卒中-康复护理,17,康复评定,3.2弛缓性麻痹程度的评定3.2.1轻度 肌张力降低；肌力下降；把肢体放在可以下垂的位置并释放时，肢体只能短暂地抗重力，然后立即落下；仍有一些功能活动3.2.2中到重度 肌张力显著降低或消失；肌力零级或级（徒手肌力检查）；把肢体放在可以下垂的位置上并释放时，立即落下；不能进行任何有功能的活动。,脑卒中-康复护理,18,脑卒中的功能障碍评定,脑卒中后常有的功能障碍：偏瘫，两侧瘫，言语障碍，认知功能障碍与情感障碍等，应选用国际通用量表进行评定。脑卒中后的障碍有三个层次，即残损（impairement）,有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。残疾（disability），有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残障（handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。三者关系：残疾 残损 残障残损处理得好可不发展为残疾或残障,脑卒中-康复护理,19,脑卒中.残损水平评定,意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表与Hachinski量表评定肌力评定：Lovett六级肌力评定法肌张力评定：Ashworth或修订量表评定运动功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表，运动评估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表,脑卒中-康复护理,20,脑卒中残疾水平评定,通过对基础性ADL（BADL）来评定（进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）来评定，信度、效度好。工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。独立功能评定表（FIM，1984）包括了运动和认知两方面的内容，可敏感地度量出病人的残疾状态。FIM与BI比较，二者高度相关，较BI更为确切，多了认知功能测定。,脑卒中-康复护理,21,脑卒中残障水平评定,评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障量表，即格拉斯哥结局评分表，原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表（RS）为评定独立生活水平之用，甚为著名。修订后命名为牛津残障量表(OHS)。生活质量评定也是残障层次中的重要内容，有Frenchay活动指数(FAI)，专为脑卒中病人设计的生活质量评定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的随访研究。另一类由病人自己判断回答，评定生活质量问卷。由于残障病人文化背景、经历、社会环境各异，残障评定很难有一个统一标准，故残障评定不应作为卒中结局。,脑卒中-康复护理,22,脑卒中的结局评定,BI与FIM量表常用。BI分95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。BI60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复后，每周约可增加BI分78分。,脑卒中-康复护理,23,脑卒中的结局评定,Wade等用回归分析预测脑卒中发病6个月后BI公式为：6个月后BI=151-4.3*UI-5.9*AM-2.8*SB-20*H-0.5*年龄公式中5个变数高度与BI相关。变数评分如下，代入公式即可。UI（尿失禁）：1.不失禁；2.稍微失禁；3.常失禁AM（臂活动）：1.无缺失；2.稍缺失，有一些功能；3.一些活动，但无功能；4.无活动SB（坐位平衡）：1.正常；2.轻度异常；3.严重异常H（偏盲）：1.正常；2.视觉失注意（疏忽neglect)；3.偏盲年龄照数代入。上述4个变数愈大，缺失则愈严重。上述5个变数的相关系数为0.62。,脑卒中-康复护理,24,脑卒中的康复原则,一、康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时，只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。高血压、实质性脑出血一般宜在10-14天后进行。二、康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再功能。要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。三、除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。,脑卒中-康复护理,25,脑卒中的康复原则,四、脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。同时进行全面的监护与治疗。五、在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”的训练，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。,脑卒中-康复护理,26,脑卒中的康复原则,六、要严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑。它们会严重地影响康复进行和功效。七、约40%脑卒中病人可有复发，对此应加强相应预防措施。八、业已证实一些药物，如苯丙胺，嗅隐亭分别对肢体运动和言语功能的恢复以及巴氯氛对抑制痉挛状态有效，可选择应用。可乐定，哌唑嗪，苯妥英钠，安定，氟哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响，故应少用或不用。,脑卒中-康复护理,27,脑卒中的康复处理,一、创造康复处理的条件脑卒中后及早的、正确的处理，可以避免废用综合症和误用综合症的发生，并且能并发症和并发症降低到最低限度，可使患者的神经功能缺损得到最程度的恢复。一）、控制好并发症禁止康复性活动的心脏问题的主要指征：、出现新的心肺症状；、心率较基线减少超过20%；、心率较基线增加超过50%；、收缩压220mmHg；、收缩压下降30mmHg 或90mmHg；、舒张压110mmHg。,脑卒中-康复护理,28,脑卒中的康复处理,二）、处理好并发症脑卒中后，约有60%94%的患者会出现一些系统性并发症。常见的有：1、吸入性肺炎 40%2、泌尿系感染 40%3、抑郁症 30%4、疼痛 30%5、跌倒 25%6、营养不良 16%7、中毒或代谢性脑病 10%8、DVT 6%9、癫痫发作 4%10、压疮 3%,脑卒中-康复护理,29,脑卒中的康复处理,偏瘫是脑卒中患者最常见和最重要的功能障碍。偏瘫是指同侧上下肢体的瘫痪，系一侧锥体束损害所致，并常伴有锥体外系的损害。病损部位：大脑皮层、皮层下白质、内囊（大脑）和脑干（中脑、桥脑和延髓）。是脑卒中最常见的瘫痪方式，是典型的上运动神经元损伤。二、偏瘫异常运动模式分析 上运动神经元损伤时，脊髓反射弧（即下运动神经元为中心）是完整的，但由于来自上运动神经元调控作用的丧失或破坏，致使在运动恢复时导致运动和姿势反射机制的紊乱，种系发生上较为原始的异常模式得以释放：过渡的联合反应和共同运动取代了正常的随意运动和交互神经支配；为数不多的静态的、固定的异常姿势取代了正常的,脑卒中-康复护理,30,脑卒中的康复处理,体位反射、平衡反应和其他保护性反应的协调活动；抗重力肌的痉挛取代了正常的肌肉姿势张力。如不注意这些异常的运动模式，对抗重力肌进行训练：如训练患侧上肢的屈曲拉力、手的握力、下肢的卧位直腿抬高、直立后蹲起、让人架着用力“行走”等，就会以强化错误的运动模式 典型的偏瘫步态：患肩压低，上肢屈肌共同运动模式呈跨篮子状；患髋抬高，下肢伸肌共同运动模式呈画圈状跛行动，则形成了“误用综合征”。关键是在理论上要深入的理解偏瘫的异常运动模式，就能做到正确的进行康复性训练。,脑卒中-康复护理,31,脑卒中的康复处理,三、偏瘫恢复的过程 大多学者认为脑卒中的最佳恢复时是3个月以内，在最初几周内恢复最快。6个月内运动功能进一步恢复的可能减小，而语言、认知、家务及工作技能在2年内还有进一步恢复可能。约有5%的患者会有持续性恢复。可用Brunnstrom6个阶段来描述，功能恢复可停留在任何阶段。1、上肢功能的恢复 95%患者恢复到平台期610周2、下肢功能的恢复 95%患者恢复到平台期411周3、ADL的恢复过程 95%患者恢复到平台期11.2周,脑卒中-康复护理,32,脑卒中的康复流程,卧床期（急性期，早期）：体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。离床期：坐位运动、平衡运动，起坐训练，言语训练，认知功能训练，ADL训练，开始作业疗法（OT）训练。步行期：步行训练（平行杠内，跨步与二点步行与拐杖步行训练等）；上下阶梯，跨栏等实际步行训练以至最后的独立步行训练。言语、认知，ADL与OT继续训练。,脑卒中-康复护理,33,脑卒中的康复治疗,目标：防治并发症，减少后遗症，恢复或重建功能，发挥残余功能，调整心理状态，学习使用辅助器具，指导家庭生活，争取生活自理，提高生活质量，争取早日回归社会。机制：1、脑组织和血管病变的恢复过程，如侧支循环的建立，病灶周围水肿的消退，血肿的吸收，血管的再沟通等；2、CNS的可塑性：CNS受损后，通过残留部分的功能重组以适当保持原有的功能。,脑卒中-康复护理,34,脑卒中的康复治疗,原则：1、抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；2、加强软弱肌肉的力量训练，包括患侧的恢复和健侧的代偿。,脑卒中-康复护理,35,脑卒中的康复治疗,偏瘫各期的康复治疗一、急性期（软瘫期）病情稳定后12周，相当于Brunnstrom 治疗目的是：早期开始康复活动是预防废用；从床上被动运动尽快过渡到主动运动；预防可能的并发症和并发症；为主动训练创造条件；开始床上的生活自理活动。具体的内容是：1、正确的体位摆放；2、被动的ROM训练；3、利用联合反应、共同运动等早期诱发肢体的主动运动，并叠加多种感觉刺激和反馈；,脑卒中-康复护理,36,脑卒中的康复治疗,4、级坐位平衡训练；5、开始床上的主动活动训练（如双桥、夹腿、摆髋、翻身、起坐等）；6、开始初始的床上自理活动。二、恢复早期（痉挛期）病后2周至23个月，相当于Brunnstrom 期，此期表现有瘫痪侧肌张力开始增高、出现痉挛直至痉挛大部分消退，主动性运动开始恢复，因联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意、协调地进行，更完成不了精细、快速的运动。选择性的分离的随意运动需要较长时间的训练才能逐步形成。,脑卒中-康复护理,37,脑卒中的康复治疗,此期主要治疗的目的是：降低肌张力以缓解痉挛，打破共同运动的运动模式。即用各种技术降低痉挛，进行分离运动训练，使运动模式趋于正常。需注意的是：肌力和速度训练不宜进行，过多的用力会使痉挛加重，使分离运动更加困难。此期训练的主要内容是：1、级坐位平衡训练，应用反射抑制肢位（抗痉挛体位）降低痉挛；2、患腿持重训练；3、坐、站转换训练及床、椅转移训练；4、踝背屈，屈膝运动训练；,脑卒中-康复护理,38,脑卒中的康复治疗,5、对躯干肌和臀肌恢复比较差的患者，附加跪位和爬行位的训练；6、级站立平衡训练；7、膝稳定性训练；8、步行训练；9、上下台阶训练；10、支、装具的应用和辅助步行器的应用训练；11、上肢抗重力肌拮抗肌群的运动训练，提高上肢的控制能力；12、作业治疗以提高ADL的水平，结合其他方法全面康复。,脑卒中-康复护理,39,脑卒中的康复治疗,三、恢复中、后期（相对恢复期）在痉挛基本控制后,相当于Brunnstrom级后，分离运动逐步形成，偏瘫肢体的部分功能已开始恢复，不能完成比较精细的、协调的随意运动，主在不能完成比较快速的运动，肌力仍较弱。治疗目的：进一步产生精细、协调、快速的随意运动，肌力训练和纠正步态姿势；提高步行速度、进行各种灵活性及技巧性的训练、提高耐力和肌力的训练。此期训练的主要内容：1、在继续纠正步态的基础上，使身体的运动功能进一步接近正常；,脑卒中-康复护理,40,脑卒中的康复治疗,2、更高水平的平衡功能训练；3、行走和阶梯训练；4、上肢功能训练；5、提高ADL，达到生活自理。此期需说明的是：治疗处理不当会使痉挛期的一部分问题保留或加重，如膝过伸、踝背屈不充分、关节僵硬不灵活、足内翻（遗留踮步、画圈样偏瘫步态的成分），还可能伴行走时患侧上肢屈肌共同运动（上肢呈跨篮状），尤以上肢恢复差。坐位训练上肢需抗重，坐位屈髋加强上肢屈肌痉挛，使运动更加困难，可采用水中运动或上肢悬吊来抗重。,脑卒中-康复护理,41,脑卒中的康复治疗,四、偏瘫后遗症期的康复 主要是针对“废用综合征”和“误用综合症”，以及认知和言语障碍的康复。五、治疗中的体位处理和转移训练、姿势：仰卧位、患侧卧位、健侧卧位。注意：保护肩髋关节，防止上肢屈肌痉挛。、床上训练：伸肘训练、双上肢上举、患上肢上举、桥式运动（分单桥和双桥）为坐和站打基础。翻身、起坐、挤压肩关节、牵伸躯干肌、伸展手指训练、肘关节旋前旋后、骨盆带摆动、分夹腿运动、仰卧位屈膝运动、仰卧位床边屈膝、俯卧位屈膝、起立床训练。、坐位训练：坐位平衡训练、站坐训练、坐位下的上肢,脑卒中-康复护理,42,脑卒中的康复治疗,训练、站立训练：、步行和实用步行训练：手杖和扶持下的步行、上下楼梯训练、平衡和共济训练：平衡板训练六、并发症的处理：,脑卒中-康复护理,43,脑卒中的康复治疗,运动功能康复：ICVD月70-80%病人有某种程度运动功能障碍。6个月后52%病人未见明显残损。大多数病人可按照典型的运动形式恢复。运动康复方法：Knott和Voss法：创建了本体神经肌肉促通技术，主要是对肢体和躯干应用螺旋状和对角线型活动，加大阻力以取得疗效，并使肌肉力量增强。Bobath疗法：利用人类正常运动发育的主要阶段顺序来帮助病人恢复运动功能。关键是促动运动活动，并对痉挛或共同运动进行抑制。,脑卒中-康复护理,44,脑卒中的康复治疗,Brunnstrom法：措施在于鼓励协同性运动活动。与Bobath法的不同的是将协同性活动视为进一步恢复的中间阶段。Carr和shepherd运动再学习法：强调运动活动实践与特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活动是被劝阻的，活动应是一种特殊性作业（task-specific）强迫使用瘫痪肢体法：减重步行器的治疗法：,脑卒中-康复护理,45,脑卒中的康复治疗,运动再学习方案：1、上肢功能2、口面部功能3、从仰卧到床边坐起4、坐位平衡5、站起与坐下6、站立平衡7、步行,脑卒中-康复护理,46,脑卒中的康复治疗,对上述运动功能康复法的代偿性技术应用能降低卒中病人的致残率。哪一种方法最为有效，没有充分证据。一般，运动再训练进程应重于功能活动，只要病情稳定即可早期开始运动性活动。功能性电刺激与生物反馈治疗也可取得疗效。由于看法不同，尚未列入常规康复疗法中。应用运动疗法的同时最好能配合增进运动功能的药物治疗，如苯丙胺等。,脑卒中-康复护理,47,脑卒中的康复治疗,助具：拐杖：单一型，两点、三点和四点杖。高度应达直立臂伸直腕横纹水平。步行助具。踝-足矫形器（AFO）：有保护、纠正、帮助、替代多种功能作用。可阻抗一些活动为其缺点。可替代足背屈力弱，改善脚趾在行走摆动期的障碍；纠正过度的跖屈张力，使脚趾、脚跟正常着地和纠 正踝内翻；站立时膝易前倾，增加AFO跖屈量，其角度为5-8度，使膝较早伸展防止前倾；如膝呈过伸，可增加AFO背屈度，虽然要较大的股四头肌力，但能减少膝过伸。轮椅的选用：暂时或永久不能行走的病人用。,脑卒中-康复护理,48,脑卒中的康复治疗,失语症的康复：卒中时失语症在我国约为22-32%。应从理解、复述、命名、读、写方面予以评定，进行分类定位。它与特殊的脑解剖有一致性，但可有例外。言语恢复具有一定特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关。例如运动性失语，疗效最好。感觉性失语疗效最差，但完全性失语也可有恢复，特别是在言语的接受能力上，随着时间的转移多会有进步。可选用Schuell刺激疗法或旋韵音律法治疗。同时服用苯丙胺或嗅隐亭有助于恢复。,脑卒中-康复护理,49,脑卒中的康复治疗,构音障碍的康复当卒中广泛病变或两侧性病变时出现。常与失语症，失用症并存。理解能力存在，可用代偿性技术，提示病人说话要慢，并辅以呼吸支持疗法常可获效。交流板沟通治疗：为严重病人而设计。电子交流盘治疗：通过计算机作用，有数字化语言或在键上印就生活上常用的需求语，只要按键即可有言语，表达需求。卒中时软腭麻痹而出现鼻音言语，可通过软腭修复术等手术治疗。,脑卒中-康复护理,50,脑卒中的康复治疗,认知障碍康复：卒中后注意、记忆障碍，重者痴呆，非优势半球的视觉-空间功能异常和疏忽症均是。应进行功能缺失的定量判定。痴呆 在国外，患病率在60岁时为10%，80岁时为25%。在我国北方似以血管性痴呆多。在卒中前即可有。卒中后认知功能均受到进一步损伤。由于痴呆时注意力下降，学习新事物困难，难以参加完整的康复进程。轻痴呆病人可通过训练，使多记录或运用视觉提醒物来代偿丧失的记忆。对严重痴呆者，情绪淡漠，缺乏自知能，康复更为困难。,脑卒中-康复护理,51,脑卒中的康复治疗,注意障碍康复 注意缺失将阻碍新事物编码而成为不能学习的原因。有各种注意障碍，康复时应在控制环境下进行，即在一个分离，单独屋中进行，才能获得迅速进展。视疏忽症（视觉知觉障碍，neglect）非优势半球或丘脑右侧卒中损伤时见之。20-31%卒中病人有之。表现为进食、阅读时对病变对侧失去注意。穿衣困难，不易认识周围环境，当驾驶或驱动轮椅时常用病侧手指抓握轮椅辐条或冲向周围危险物，危及安全。有时还伴有自知能障碍。,脑卒中-康复护理,52,脑卒中的康复治疗,注意障碍康复康复法 视觉、言辞上使疏忽侧受到注意；视觉扫描和躯体感觉意识到的训练。电视反馈、计算机扫描与注意训练等。在个别方法获及一些疗效。眼罩与嗅隐亭疗法也在使用中。视疏忽症常与偏盲同时存在，一般在3个月内消失。,脑卒中-康复护理,53,脑卒中的康复治疗,ADL康复 为康复的重要内容。与回归家庭间存在重要相关关系。ADLs自立是卒中后生活质量全面美满的标志，能增加病人自信与自立感。康复：可将ADLs的内容每一项巧妙地分解成若干组成成分。当每一成分准备好后，再进行整合和实践。如穿衣、脱裤。如整个自立不可能，可鼓励病人在别人帮助下尽量发挥其剩余活动能力。可选用一些ADLs助具，进食特殊器皿，衣着钩，一只手刷，长拔鞋助具。,脑卒中-康复护理,54,脑卒中并发症康复,下肢深静脉血栓形成（DVT）DVT多见于瘫痪侧下肢的卧床病人，常可导致肺栓塞骤死。后者发病率为1-3%。肺栓塞症状不典型，可有脸色改变，胸或背疼痛，在体位改变时加重。对卒中病人应注意检查。预防和康复：膝部抬高，穿弹力袜增进偏瘫侧掴窝部和大腿的血流。小腿空气加压可试用。低剂量肝素注射或低分子肝素皮下注射应用，已证实有预防作用。早期开展被动活动也是需要的。,脑卒中-康复护理,55,脑卒中并发症康复,吞咽与营养大多数急性卒中住院病人营养状况欠佳，国外转至康复单位病人约16%有营养低下。这与年龄和内科并发症有关。卒中病人常有吞咽障碍和误吸。在偏瘫神清病人，以10ml水吞咽试验中30%病人有吞咽障碍。床旁电视吞咽障碍检查确定42-80%病人有误吸现象。约1/3的卒中病人可发生吸入性肺炎，且为吸入性致因的主因。临床上“无（silent）误吸”症状的脑干或两侧半球卒中病人具有更高的误吸。对意识不清或临床上有明显误吸可能病人，应严禁经口进食。,脑卒中-康复护理,56,脑卒中并发症康复,吞咽障碍康复卒中病人吞咽障碍常恢复得很快。对轻-中度吞咽障碍可用输液、营养物质或暂时性胃造瘘或鼻饲作为过度。对重度吞咽障碍可用胃造瘘（暂时或永久性）或鼻饲，以保证病人营养。病人进食时要坐起，食物要软，冻状或糊状，做成“中药丸”大小置舌根部吞入。声门上(supraglottic)吞咽或Mendelsohn操作吞咽。可以冰冻无刺激咽鄂弓部，促使吞咽恢复，一日数次。,脑卒中-康复护理,57,脑卒中并发症康复,泌尿功能障碍康复常见的为尿失禁38-60%，与卒中大小，神经系统功能缺失程度、失语或痴呆，低BI有关，但似与卒中部位无关。尿失禁与逼尿肌高反射有关。卒中后膀胱功能不同，病人均应测残余尿量。卒中早期病人36-53%残余尿量增加。残余尿50ml，正常或逼尿肌高反射，定时小便程序，监测残余尿量；残余尿50ml，逼尿肌低反射性，间歇性导尿；残余尿50ml，尿出口阻塞，泌尿科处理。如无尿出口阻塞可行保守治疗。除非例外一般不用留置尿管或药物处理。可用间歇导尿。,脑卒中-康复护理,58,脑卒中后疼痛综合征,丘脑性疼痛梗死或出血涉及丘脑后外侧部时有之。特点为感觉减退或过敏伴有触痛，细微刺激引起激烈疼痛的过敏感觉。顶叶深部病可引起同样综合征，丘脑皮质失连接结果。可试用卡马西平，Gabapentine治疗，有时不能收效。,脑卒中-康复护理,59,脑卒中后疼痛综合征,肩痛 70-80%偏瘫侧有可能与肩关节半脱位有关，肩关节稳定有赖于肩旋转韧带固定，肌肉瘫痪或无力易使肩关节半脱位；有些有粘连性囊炎证据；少数EMG示臂丛或肩胛上神经受到损伤；痉挛状态可能亦为原因之一；肩手综合征（反射性交感性营养不良症）卒中后1-3月发生。指、肩关节活动疼痛，手部水肿，温度异常。一般呈自限性且轻。严重例可有手小肌肉萎缩或挛缩等。恢复很困难。治疗：短程皮质激素类固醇治疗；向心性加压缠扎法；冰冻（含冰2/3，水1/3）疗法或颈上神经节封闭。,脑卒中-康复护理,60,脑卒中后抑郁症,卒中后约25-70%病人可出现抑郁症表现，严重影响康复进程。在意外发生后，心理反应历经休克期、否认期、抑郁期、对抗期和承受期。故认为抑郁是一种正常反应。主半球前部包括额叶的外侧主要部分或左侧基底节病损可发生抑郁，认为与脑干蓝斑等处向左额叶和左丘脑投射NE和5-HT纤维受到损伤有关。治疗：心理治疗与5-HT再摄取抑制剂如氟西汀(fluoxetine)等服用。,脑卒中-康复护理,61,脑卒中的康复护理,CVA康复成功与否不仅取决于各种康复治疗，同时也取决于治疗以外康复护理和各种康复治疗能否得到继续和巩固。一、康复护理目标：1、提供良好的康复护理环境和心理护理。2、预防并发症、继发性残疾、废用综合征和误用 综合征。3、配合各种康复治疗（如PT、OT、ST等），督促病人练习，并引导其贯彻到日常生活活动中去。尽量恢复患侧的功能，保存健侧的功能。4、变“替代护理”为“自我护理”，训练病人及其家属的自我护理技术和能力，尽量让病人能生活自理。5、实施自我健康管理的指导和宣教，特别是防止脑卒中的复发和继续维持功能训练的教育。,脑卒中-康复护理,62,脑卒中的康复护理,康复护理内容和方法1、良好的康复环境A、营造良好的心理环境和积极训练氛围。B、病房的要求C、病床的要求D、房间布置的要求2、急性的护理A、保持呼吸道通畅。B、定时变换体位。,脑卒中-康复护理,63,脑卒中的康复护理,C、保持良肢位和维持关节活动范围。D、便秘的处理。E、保障营养和水会供给。3、恢复期的护理4、自立生活指导A、提高ADL和各项动作的协调水平。B、健康教育。C、可建立外宿制度。,脑卒中-康复护理,64,脑卒中康复功效,纵然卒中可有40%的自愈率，但康复功效也是肯定的。第一年末ADL自理者高达60%；在复杂活动中需要帮助者仅占20%，需要较多帮助者占15%，完全依赖者只占5%。工作年龄病人第一年末30%可以回归工作。卒中应该在卒中单元（包括医院、康复中心等）早期进行正规康复。如病人情况许可，可进行加强疗法。康复时间一般为30-45天。宜在社区随诊，卒中一般在3-6个月中有较好恢复，以后恢复是不可能的。要防止复发，防止抑郁症。,脑卒中-康复护理,65,Thank you very much!,