第十四章 讲循证护理.ppt

循证护理,新医大护理学院 吕琴,请 思 考,术前只能采用剃毛的方式备皮吗?保留导尿管更换的时间是2周吗?采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?压疮患者的疮面能否用鹅颈灯烘烤?对长期卧床患者骶尾部皮肤是否要定期进行按摩?是否应该对ICU躁动的患者进行约束?ICU患者的眼睛护理有何要求?,哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的,即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据,无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起,医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗死后各类室性心律失常的首选药。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的,某些疗法虽有充分证据证明有效却长期未被采用,心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效却在80年代才被广泛应用,美国前总统科学顾问：二十世纪医学最大的发现就是发现了人类多么无知。,这些研究的重要启示,实践经验和理论推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。,证据是“可获得的事实”，证据也可以是一种信念、议题，或对某件事情是否真实有效的判断。,批评性的评价一篇论文,每年有200多万篇医学论文发表在22000多种生物医学杂志上;全球护理期刊的数量已经发展到五百余种。,结果是否有据可循？,临床人员很难迅速地从中提取有效、有用的信息。,1992年英国成立Cochrane中心1993年成立世界Cochrane中心协作网，正式提出循证实践,循证实践(Evidence-Based Practice,EBP),即卫生保健人员应审慎地、明确地、明智地将所能获得的最佳科学证据与其临床知识和经验结合，并参照患者的意见，在某一特定的领域作出符合患者需求的临床变革。,循证实践的核心思想,以客观的科学研究结果为决策依据。将研究结果汇总、分析和系统评价。推广有效的科学手段。,重新思考,术前只能采用剃毛的方式备皮吗?保留导尿管更换的时间是2周吗?采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?压疮患者的疮面能否用鹅颈灯烘烤?对长期卧床患者骶尾部皮肤是否要定期进行按摩?是否应该对ICU躁动的患者进行约束?ICU患者的眼睛护理有何要求?,1996年，全球第一个循证护理中心 英国York大学护理学院成立1998年，“Evidence-Based Nursing”期刊 与McMaster大学共同创办 1996年，Joanna Briggs“循证护理中心”澳大利亚，三十多个分中心,循证护理的概念和基本要素,概念 循证护理(Evidence-Based Nursing，EBN)可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。,基本要素 最佳证据 护理人员丰富的临床经验和实践技能 患者的需求和偏好 应用证据的情景特点,最佳证据,检索查询得到的护理研究结果，需应用临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学及有关质量评价的标准去筛选。最新、最真实可靠且有重要临床应用价值证据具有多元性，缺乏证据时，专家意见和达成共识的观点也可代表现有的证据。,护理人员丰富的临床经验和实践技能,丰富的临床经验敏感的发现问题的能力敏锐的思维能力熟练的实践技能,是察觉临床问题、将文献中的证据与临床实际问题结合在一起解决临床问题的的前提。,患者的需求和偏好,证据能否应用在患者身上解决患者的问题，取决于是否考虑患者本身的需求和偏好。护理人员、医生、患者之间平等友好的合作关系是成功实施循证护理的重要条件。,应用证据的情景特点,证据的应用必须强调情景性，包括该情景的资源分布情况、患者的经济承受能力、文化信仰等。除了要考虑拟采纳的证据的科学性和有效性外，同时还应考虑其可行性、适宜性和是否具有临床意义。,循证护理模式,证据生成 证据综合 证据传播 证据应用,证据的生成,该阶段认为研究结论、专家经验、公认的论断都是产生证据的合理方式。,不绝对,对研究结论、论断、专家经验，应进行可行性、适宜性、临床意义以及有效性的评价，即FAME评价。,可行性(Feasibility)适宜性(Appropriateness)临床意义(Meaningfulness)有效性(Effectiveness),可行性：指临床活动或干预是否在物理上、文化上、经济上具有实践性，是否在一定的情景中行得通。适宜性：指某项干预或活动与其所处的情景相适合、相匹配的程度。临床意义：指某项干预或活动被患者以积极的态度接受的程度，临床意义与患者的个人经历、态度、价值观、思想、信念、个人诠释相关。有效性：指某项干预活动达到期望的临床效果和健康结局的程度。,证据的综合,证据的综合(Evidence Synthesis)，即就某一特定主题对来自研究的证据或/和其他来源的观点和意见进行评价和分析，以帮助进行卫生保健决策。证据综合的核心步骤是就某一特定专题对所有可得到的文献进行系统评价。,证据的综合,在该模式中证据的综合包括三个部分 相关理论阐述 证据综合的方法 对证据进行系统评价,证据的传播,证据的传播(Evidence Transfer)指将证据通过期刊杂志、电子媒介、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生保健系统中。,通过周密的规划，明确目标人群(例如临床人员、管理者、政策制定者、消费者等)，设计专门的途径，精心组织证据和信息传播的内容、形式以及传播方式，将证据和信息传递给对方，使之应用于决策过程中。,证据应用,证据应用(Evidence Utilization)主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。,证据应用,该环节的核心内容包括:通过系统/组织变革引入证据;改变系统中实践活动的方式;评价应用证据对卫生保健系统、护理过程、护理效果的作用。,循证护理的意义,循证护理可帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进学科发展,剃毛备皮是目前我国绝大多数外科术前备皮所习惯采用的方式目前文献报道术前备皮的方式有剃毛、剪毛、脱毛、局部皮肤清洁,考察报道各种方式的文献科学性和严谨性如何?采用各种方式的适应证如何?对术后发生伤口感染的影响如何?成本和效益之比如何?所在病房的条件适合于采用哪种方式?患者是否接受这种方式?,实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间,对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象。美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。,以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。,随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH 6.8）和非堵塞类（pH6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。,因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。,实例2：压疮病人的循证护理,研究方法:对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施卧于铺有薄海棉垫的硬板床上,保持床单平整、清洁、干燥、无渣屑,两便后及时擦净,每天1次床上擦浴,浴后扑上爽身粉,每天2次按摩受压部位,每2 h翻身1次，营养支持纠正负氮平衡。试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。,循证问题：是否常规对受压位进行定时按摩?应采取什么卧位?多长时间翻身一次?选择哪种压力装置以减轻压力?针对老年患者,需要机械通气时,应该采取预防措施中的哪一项,还是需要哪几项联合？,循证支持 吴群等发现,急性压疮的发生与AIS-S评分(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关;Tman提出与侧卧位相比,将患者侧倾30,并用枕头支撑的这种体位,使患者避开了自身骨骼突起部位,较好地分散了压力,因此减低了压疮性溃疡的风险,一般每2h翻1次,平卧位时抬高床头不应超过30;体温每升高1，代谢的氧需要量增加10%,持续压力引起组织缺血时,温度升高将增加褥疮的易发性;而国外护理不主张对受压部位进行按摩。,文献分析与评价:按照特定病种的特定方法收集所有质量可靠的RCT(随机对照试验)后所作的SR(系统评价)的措施在本病区是否可行?对病人的利弊?病人及家属是否接受?病人因疾病能否按时变动体位等。,循证观察：制定护理方案:将所获得的理论证据与临床护理经验和知识、病人的需求相结合,制定出适合病人个体需要的完整护理方案,根据系统文献回顾和实证查寻,推荐的护理方法是:在临床护理过程中，根据病人的病情危重程度对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析;注意改善全身营养状况,合理补充营养成分;皮肤压红禁按摩,应避免继续受压;脑出血病人应卧床休息,23 h轻轻翻身左或右斜30,注意保持躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水平体位,以避免剪切力及摩擦力;严格卧床病人抬高床头不超过30,臀部放置水垫，可每隔12 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀时更换水垫,并用吹风机吹23min,或根据病人经济承受能力使用充气式气垫床等。,评价指标:主要包括压疮发生率、患者或家属互动合作率、患者或家属满意度等。统计方法:将资料输入计算机进行整理,采用2检验及t检验。实施护理计划,评价证据,将确认后的护理计划实施到卧床病人的压疮预防中,严密监测护理效果。试验组49例卧床病人,均无压疮发生。,循证应用 通过对压疮预防的循证护理,实证转化为临床资料,将其运用到护理操作程序中,作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈,改进方法,形成动态循环。,实例3：循证护理在机械通气患者吸痰中的应用,一、临 床 资 料,临床研究的资料为ICU48名机械通气的患者，按年龄、机械通气的时间、诊断、机械通气前肺部状况等情况列表如下：,年龄分组,10,7,8,23,机械通气时间,诊断,3,15,5,4,1,3,8,9,急性呼吸窘迫综合征,慢性阻塞性肺疾病,肺部状况,气管插管,气管切开,呼吸机与病人连接方式,三、方法和步骤,循证问题,循证支持,循证观察,循证应用,1.应用循证护理进行吸痰护理的必要性,正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通气有重要作用。,常规吸痰法较陈旧，一些情况不适于临床护理的发展。,不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。,循证问题,确定的循证问题为：“机械通气患者如何有效吸痰”。主要是循证吸痰间隔的时间、吸痰前是否气道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何种方法供氧。,循证问题,2、根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。,循证支持,通过检索查询数据库（医学索引在线、中国循证医学中心数据等、万方数据库、重症医学网），查阅了89篇期刊文献，并检索了相关杂志、会议记录、参考文献等，寻找到与吸痰相关的117篇文献。,有关文献资料,循证支持,随机的对照实验,循证支持,循证支持,国内外各大医院的吸痰常规,循证支持,麻州医学院附院,人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气,人工呼吸囊吸痰前进行纯氧,吸痰后增加呼吸机氧浓度,对上述科研实证的有效性、实用性进行审慎评审，将获得的实证和临床专业知识、患者的需求及ICU设施相结合，制定护理计划。,循证支持,3、系统评价实证,推荐出吸痰的方法为：,定时翻身排背体疗按需吸痰 使用一次性吸痰管吸痰前常规气道灌洗推荐吸痰深度气管切开病人1215cm,气管插管病人2535cm吸痰前后供氧 应用人工呼吸囊高度氧合+过渡通气通过听诊呼吸音和监测SatO2(血氧饱和度)检验吸痰效果,循证支持,将新的吸痰方法应用于48名患者护理中，发现患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。通过观察，认为上述吸痰方法能有效清除气道分泌物，保证机械通气效果，有利于病人早日脱离呼吸机，满足各种病人的要求，增加了工作的科学性，减少工作的盲从。,循证观察,4、应用于临床，动态监测实施效果,新的吸痰方法已全部用于ICU临床护理，通过效果评价和反馈改进该方法。,循证应用,循证护理的意义,循证护理顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势,循证护理的意义,循证护理可促进临床护理实践的科学性和有效性 循证护理有利于科学有效的临床护理决策,应用循证护理过程中的误区,将循证护理等同于开展原始研究 循证护理的关键是系统全面的搜寻外来证据，进行质量评价、筛选、汇总、总结。,简单地将循证护理等同于将文献综述的结果应用于临床实践 文献质量评价的标准 文献质量评价的过程 文献质量筛选的结果,将文献综述和系统评价混淆 一般的文献综述有以下局限性:其选题往往是近年来有较大进展的专题，或存在较多争议，需要整理归纳的专题。其检索方法变异性较大，没有统一的规范，也没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行审慎评审的要求。往往对要阐明的观点带有一定的倾向性，收集资料时常常会选择与自己观点一致的文献。只对研究结果作定性总结，很少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论，对可能存在的偏倚没有进行纠正。,循证护理要求对文献进行系统评价，该过程不同于一般的文献综述，表现在以下方面:系统综述有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果(Meta分析)、结果的解析、系统综述的修正与更新等步骤，因其系统、全面、深入，并包含对文献的系统查询、严格评价、统计分析，故称为系统综述。系统综述要求在批判、评价的基础上全面收集资料，避免一般综述收集文献上存在的倾向性。,系统综述要求根据一定的标准对研究结论进行审慎评审，所得到的科研结论才可以称为证据。对文献的审慎评审一般由两名研究人员对同一篇文章进行独立评阅，如有不相符，再进行讨论解决。系统综述还要求对RCT研究进行定量综合，因此可避免一般综述的偏倚。,将证据等同于随机对照试验(RCT)结果。RCT因其设计严谨，结果的可信度高，被称为最佳证据，但循证护理所遵循的证据并不仅仅局限于RCT。,非随机对照研究前瞻性的队列研究回顾性的病例对照研究 有对照组的非连续性时间序列研究历史对照的比较性研究无对照的非连续性时间序列研究大样本的调研,将循证护理等同于系统评价或Meta分析 Meta分析是系统综述的一个环节，它对多个目的相同、具有同质性的研究结果进行统计学综合，以提供量化结果来回答研究问题。系统评价只是循证护理的环节之一，并不是完整意义上的循证护理，除了通过系统评价寻找并确定证据外，完整的循证护理还应包括根据证据指导临床实践的证据传播、引入、应用、评价过程。,如何确定需要循证的问题,需要循证的问题应具有临床价值，并有可能通过循证得到回答。循证的问题应该包括定义研究对象、干预组的干预措施、对照组的护理措施、结局指标四个要素。,PICOP为特定的人群(population)，I为干预或暴露(intervention/exposure)C为对照组或另一种可用于比较的干预措施(control/comparator)，O为结果因素(outcome)。,如何寻找证据,系统评价临床实践指南原始研究论文 经过严格的质量评价,如何查找经过循证后形成的证据,循证实践资源数据库 Cochrane图书馆(Cochrane Li brary)循证医学系统评价数据库(Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR)临床证据(Clinical Evidence，CE)JBI循证实践中心数据库,临床实践指南 美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)英国指南库(Guidelines)加拿大指南库(CMA Infobase)循证实践资源相关期刊 循证医学杂志(Evidence Based Medicine)循证护理杂志(Evidence Based Nursing,