第二十五章 抗高血压药物 ppt课件.ppt

复 习,A 呋塞米 B 甘露醇 C 氢氯噻嗪D 布美他尼 E 乙酰唑胺,1.青光眼局部用2.高钙血症用3.糖尿病并高血压不宜选用4.脑水肿者伴心衰宜选用5.肾性尿崩症用6.严重肺水肿者伴听力减退用,抗 高 血 压 药(Antihypertensive drugs),第二十五章,又称降压药,掌握：一线抗高血压药物熟悉：抗高血压药物分类了解：其他抗高血压药物,本 章 要 求,1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次会议报告：理想血压：120/80mmHg 正常血压：130/85mmHg 正常高限：130139/8589mmHg 高血压：140/90mmHg(18.7/12.0kPa),高血压：1级：收缩压140-159mmHg 或舒张压90-99mmHg 2级：收缩压160-179mmHg 或舒张压100-109mmHg 3级：收缩压180mmHg 或舒张压110mmHg,高血压,原发:90%,继发:10%肾A狭窄、肾实 质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠,直接并发症,脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病,病例：患者，男，58岁，工程师，高血压病史8年，近一年经常出现活动后心悸、气短，今日加重查体：BP：160/110mmHg HR：102次/分 心脏扩大，肝肿大，下肢浮肿诊断：高血压、慢性充血性心力衰竭治疗：？,形成动脉血压的基本因素：,心输出量,心功能回心血量血容量,外周血管阻力,血压的调节,1.神经调节：交感神经系统,2.体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,水钠潴留,血管扩张药,钙拮抗药,-R阻断药,氯沙坦,交感神经抑制药,减轻靶器官损伤的药物,第一节 抗高血压药物,降低血压 降压药,分类：,一.利尿药 氢氯噻嗪二.钙拮抗药(CCB)硝苯地平三.抑制RAS药物,ACEI 卡托普利AT1拮抗药 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林,四.交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 2.神经节阻断药 美加明 3.NA能神经末梢阻滞药 利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔、受体阻断药 拉贝洛尔,五.血管扩张药 1.直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠 2.钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔 3.其他扩血管药 酮色林,一、利尿药,第二节 常用抗高血压药物,噻嗪类,排钠 Na+Na+-Ca2+Ca2+血管平滑肌舒张,2.长期应用:,1.早期：排钠利尿 减少血容量,降压机制,剂量应尽量小 25mg 24W达效 限制钠盐摄入,2.和用联合治疗各期高血压,3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全-高效利尿药,【临床应用】,降压作用温和、持久 降低并发症和死亡率,1.单用轻度高血压首选药,1.电解质紊乱 K+Na+Mg2+Cl-2.血糖 糖尿病患者禁用 3.血脂 尿酸 注意：合并留K+利尿药或ACEI,【不良反应】,吲哒帕胺(indapamide),非噻嗪类吲哚衍生物强效、长效降压药肾损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积无血脂增高,不良反应少,二、钙拮抗药,BP,机制：,（-)心脏,（-)血管,应用：轻.中.重度高血压均有效 伴心绞痛.冠心病.外周血管痉挛性疾病.肾病.糖尿病.高脂血症.哮喘及恶性高血压,分类：,按化学结构分为：二氢吡啶类：硝苯地平 血管 苯烷胺类：维拉帕米 地尔硫卓类：地尔硫卓,血管心脏,长效类，起效平缓 t1/2长反射性作用小防止和逆转心血管重构效佳；,尼群地平(nitrendipine):中效,拉西地平(lacidipine)：长效,氨氯地平(amlodipine)长效,注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降 引起心肌缺血，增加猝死率,硝苯地平(nifedipine)：短效,优点：作用温和，同时降低收缩压、舒张压 降压时不减少肾血流量肾病 不引起脂质和糖代谢异常 糖尿病高脂血症 长期服用无耐受性,缺点：1.反射性交感活性增强，心率加快，肾素活性增加，尤其短效制剂；2.非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞,三、受体阻断药,降压机制：（-）心脏1-心率心力 输出量（-）肾脏1-肾素分泌 RAS（-）中枢受体-外周交感张力（-）交感突触前膜2受体-正反馈-NE分泌,PG合成,分类：非选择性受体阻断药:普萘洛尔 选择性1受体阻断药：吲哚洛尔、R阻断药：拉贝洛尔,适用于：各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较差不良反应：心动过缓 影响生活质量 停药综合症禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛,各种程度原发性高血压 单用或合用 伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛,普萘洛尔(propranolol),缺点:血脂,非选择性阻断1 2受体,注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐 增量300mg/d 逐渐减量,选择性1受体阻断药:对血管、支气管影响较小 吲哚洛尔：有ISA,血脂影响小 阿替洛尔:无ISA,作用时间长,拉贝洛尔(labetalol),、R阻断药,适用于:各种程度高血压及高血压急症，对血 脂影响小，老年高血压患者使用安全,大量:直立性低血压 少数:疲乏.眩晕.上腹不适,四.肾素血管紧张素系统抑制药,ACEI 卡托普利AT1阻断药(ARB)氯沙坦肾素抑制药 雷米克林,肝细胞,血管紧张素原,Ang,Ang,ACE,糜酶旁路,缓激肽,失活肽,Ang,肾素,肾小球旁器颗粒细胞,氨基转肽酶,AT1,AT2,收缩血管+醛固酮促细胞增殖,释放NO对抗AT1,ACEI降压机制：1.循环血液和组织部位AngII生成2.缓激肽降解3.减弱Ang对交感突触前膜AT1受体作用，NA4.防止血管平滑肌增生和血管重构5.肾脏Ang 醛固酮,ACEI常用药物,分类-SH：卡托普利（开博通）-COO：依那普利(悦宁定)POO-：福辛普利活性药与前药,ACEI特点：,1.肾血流量增加肾病2.增敏胰岛素，脂质代谢无明显影响 糖尿病3.不产生耐受性、停药不反跳4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构左室肥厚,左心障碍、心梗,临床应用:各型高血压,伴糖尿病及胰岛素抵抗,左室肥厚,左心功能障碍、急性心梗高血压者首选,注意：轻度血钾 血管神经性水肿少见而严重 顽固性咳嗽停药原因,卡托普利（captopril,巯甲丙脯酸）,1.-SH对ACE直接抑制作用、自由基清 除作用2.起效快，口服易受食物影响3.青霉胺样反应,依那普利(enalaapril),1.前药，作用出现缓慢2.作用比卡托普利强，维持时间长3.口服不受食物影响4.不良反应较少,AT1受体阻断药,氯沙坦(losartan),缬沙坦(valsartan),厄贝沙坦(irbesartan),坎替沙坦(candesartan)强大 持久,替米沙坦(telmisaryan),与ACEI相比的优点 1.选择性强，不影响缓激肽系统 2.对Ang拮抗更完全，3.反馈性引起AngII生成 4.不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿,氯沙坦（losartan),1.对AT1受体选择性阻断作用2.不增加对胰岛素的敏感性3.增加肾血流量，促进尿酸排泄4.逆转左室肥厚和血管增厚5.,第三节 其他经典抗高血压药物,（一）中枢性抗高血压药,可乐定,甲基多巴,莫索尼定,2受体,唾液腺,篮斑核,NTS,I1-咪唑啉受体,RVLM,可乐定,甲基多巴胍法新胍那苄,莫索尼定利美尼定,口干,嗜睡,降血压,血管收缩,交感N活性,NA释放,作用特点：降压中等偏强抑制胃肠分泌和运动C.CNS：嗜睡、幻觉D.不影响肾血量和小球滤过E.常用药物无效时选用,可乐定,可乐定(clonifine),中度高血压（尤其伴溃疡者），可 用于长期治疗 合用利尿药协同戒毒治疗，可消除戒断症状开角型青光眼,临床应用,可乐定,莫索尼定(moxonidine)选择性(+)1咪唑啉受体,降压弱无停药反跳现象不良反应少：无镇静、无便秘,二.血管平滑肌扩张药,扩张小A:肼屈嗪 扩张小A、小V:硝普钠,缺点：1.激活交感神经 心率加快 诱发心绞痛 2.肾素和醛固酮分泌水钠潴留 3.久用易产生耐受性+利尿药、受体阻断药,硝普钠(sodium nitroprusside),特点：降压迅速、强大、短暂,机制：+血管内皮c释放NO(+)GCcGMP-舒张平滑肌,高血压危象（首选）、急性心衰、急性心梗、麻醉时控制血压,注意 1.恶心、呕吐、精神不安 2.久用氰化物或硫氰化物 硫代硫酸钠防治 3.现用现配,避光!监测血压，控制滴速,硝普钠(sodium nitroprusside),三.神经节阻断药,竞争N1受体 降压 过强 过快副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留用于高血压危象、主A夹层动脉瘤、手术中控制血压,樟磺咪芬 六甲溴铵 美卡拉明,优点 1.不引起反射性心率 2.降低血脂 TC TG LDL HDL 用于轻中度高血压,四、1受体阻断药哌唑嗪(prazosin),不良反应,首剂现象,防:首剂减半用0.5mg 卧位或睡前,五.NE神经末梢阻滞药,利血平胍乙啶,六.钾通道开放药,米诺地尔(minoxidil)长压定吡那地尔(pinacidil)尼可地尔(nicorandil),缺点：反射性引起交感活性增加，水钠潴留 利尿药、R阻断药 多毛症,前列环素合成促进药,沙克太宁(cicletanine,西氯他宁),5-HT受体阻断药,内皮素(ET)受体阻断,第四节 高血压药物治疗的新概念,5.联合用药,1.有效治疗与终生治疗,2.保护靶器官,3.平稳降压,4.个体化治疗,降压治疗方案:,1级高血压 无并发症或合并症 单用一线药物2级高血压 两种或以上联合 三种联合必须有利尿药良好依从性 36个月达到血压控制目标值,，,根据并发症选药,合并严重CHF 心室扩大,宜用氢氯噻嗪、ACEI-R(-),合并窦性心动过速，年龄50岁,宜用-R(-)扩血管药,合并肾功能不良,宜用ACEI、甲基多巴,宜用ACEI 噻嗪类,合并消化性溃疡,宜用可乐定 利血平,合并支气管哮喘,宜用钙拮抗药-R(-),合并糖尿病,高血压危象及脑病时药物的选用,ivgtt 硝普钠、呋噻米等,iv 二氮嗪、粉防已碱、拉贝洛尔,避免重要器官灌流不足,合并精神抑郁,利血平 甲基多巴,合并痛风,噻嗪类尿药 氯沙坦,合并高血脂症,哌唑嗪-R(-)钙拮抗药,小 结,思考题,一线抗血压药物有哪些？,