第三章 循环系统疾病第 节.ppt
内科疾病防治,第三章 循环系统疾病,第一节 概论,严正梅 云南省文山州卫生学校,1.熟悉 循环系统解剖和生理、心血管病的诊断和防治2.了解 各种病因的心血管病在我国的流行情况、心血管病研究进展,学习目标,循环系统解剖和生理各种病因的心血管病在我国的流行情况心血管病的诊断心血管病的防治心血管病研究进展,主要内容,心脏,循环系统解剖和生理,心脏的位置,心位于胸腔内，膈肌的上方，二肺之间，约三分之二在正中线左侧,循环系统解剖和生理,心脏的结构,四个空腔：左心房 右心房 左心室 右心室两个间隔：房间隔 室间隔四个瓣膜：二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣 肺动脉瓣3层壁：心外膜、肌层、心内膜心包腔：心包脏层与壁层间,心脏的结构,心脏传导系统,是具有自动节律性兴奋功能的特殊心肌纤维，其中窦房结的自律性最高，频率60100次/分，是心的正常起搏点,心脏传导系统,心脏的血液供应,冠状动脉是供应心脏本身血液的血管，分为左、右冠状动脉,心脏的血液供应,动 脉,静 脉,输送血液到组织器官,阻力血管,汇集毛细血管血液,容量血管,物质交换的场所,功能血管,毛细血管,血 管,血液循环,肺循环体循环,血液循环,2,一,各种病因的心血管病在我国的流行情况,据我国上海两个综合性大医院住院患者资料的分析，20世纪90年代心血管病占内科住院患者比例为24.24%，常见病种依次为冠心病、心律失常、风心病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、慢性肺心病和心包炎常见的心血管病在我国人群中的患病情况：风心病患病率随年代而减低；冠心病和高血压患病率均随年代而增高；肺心病的患病率也在增加,诊断心血管病应根据病史、临床症状和体征、实验室检查和器械检查等资料作出综合分析,心血管病的诊断,体 征,症 状,实验室和器械检查,发绀、呼吸困难、胸痛、心悸、水肿、上腹胀痛、恶心呕吐等,端坐呼吸、两颧紫红、心尖搏动异常水肿、肺部啰音、心脏杂音、心包摩擦音、肝颈静脉回流征等,血肌钙蛋白、心肌酶、动脉血压心电图、MRI、X线、血管造影、超声心动图、CT、MRA等,心血管病的诊断,消除病因综合干预各种危险因素药物治疗介入治疗外科手术,心血管病的防治,心血管病分子和细胞生物学研究 心血管病治疗观念改变、新药研究生物物理学和生物化学发展 新的诊断手段介入性疗法 广泛应用于治疗埋藏式自动起搏复律除颤器、多部位心脏起搏 预防猝死基因治疗 新途径，可能使心血管疾病的治疗产生重大变革,心血管病研究进展,第二节 心力衰竭,严正梅 云南省文山州卫生学校,1.掌握 急、慢性心力衰竭的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预防2.熟悉 急、慢性心力衰竭的病因、发病机制、实验室和其他检查,学习目标,概述病因发病机制临床表现,主要内容,实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,主要内容,心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，同时伴有肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留类型左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭急性和慢性心力衰竭收缩性和舒张性心力衰竭,概 述,心力衰竭的NYHA心功能分级,级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重,2,慢性心力衰竭,病因基本病因1.心脏负荷过重心室的容量负荷（前负荷）过重心室的压力负荷（后负荷）过重2.心肌病变缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病3.心室充盈量不足,病因诱因1.感染以呼吸道感染最常见2.劳累如劳动、运动、情绪激动、分娩等3.心律失常 心房颤动是常见的诱因4.血容量增加输入液体过多、过快，摄入钠盐过多等5.治疗不当应用对心脏有抑制作用的药物如奎尼丁等6.其他如电解质紊乱、风湿活动等,慢性心力衰竭,代偿机制,心脏扩张心肌肥厚神经体液的代偿机制 交感兴奋增强 其他体液因子 RAAS激活,心功能失代偿,肥大的心肌细胞需氧量增加，冠脉供血量不足,心肌缺血,心率过快,心室充盈不足,体液因子参与,增加心脏负荷,心排出量减少、静脉淤血、动脉供血不足,慢性心力衰竭发病机制,左心衰竭以肺淤血及心排血量降低为主要表现1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量：疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害,慢性心力衰竭临床表现,左心衰竭以肺淤血及心排血量降低为主要表现2.体征原心脏病体征HR、奔马律、P2两肺底湿啰音、哮鸣音,慢性心力衰竭临床表现,右心衰竭,协助主编,右心衰竭以体静脉淤血为主要表现1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多,慢性心力衰竭临床表现,颈静脉充盈,水 肿,右心衰竭,协助主编,右心衰竭以体静脉淤血为主要表现2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性,慢性心力衰竭临床表现,颈静脉充盈,水 肿,全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血症状往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征,慢性心力衰竭临床表现,实验室和其他检查,实验室检查1.利钠肽是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标2.肌钙蛋白明确是否存在急性冠状动脉综合征，肌钙蛋白及利钠肽同时升高，则远期预后不良3.常规检查血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质等,影像学检查1.X线检查心影大小及形态为心脏病的病因诊断提供了重要的参考资料2.超声心动图检查它能够准确地提供心脏各腔室大小变化、心脏瓣膜结构等改变情况，并且能反映心室收缩与舒张的功能3.冠状动脉造影明确冠心病诊断4.放射性核素检查放射性核素心血池显影，有助于判断心室腔大小和心脏舒张功能,实验室和其他检查,有创性血流动力学检查对急性重症心力衰竭患者必要时采用漂浮导管在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PcwP），直接反映左心功能心-肺运动实验在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。仅适用于慢性稳定性心衰患者,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,诊断心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及辅助检查而做出的典型的心力衰竭，诊断并不困难。原有明确的器质性心脏病的患者，如出现肺循环淤血症状和体征，即可诊断为左心衰竭；如出现体循环淤血的症状和体征，则可诊断为右心衰竭X线和B超检查，亦可为诊断提供依据,鉴别诊断 1.支气管哮喘主要与左心衰竭引起的心源性哮喘相鉴别。据病史、自动缓解、心脏体征等2.肾性水肿主要与右心功能不全导致的水肿相鉴别。常见于肾炎，水肿起始于眼睑部、尿液检查有明显变化,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 3.肝脏肿大 右心功能不全的肝大尚需与血吸虫病、肝炎或其他疾病引起的肝大相鉴别，一般均有原发疾病的临床特征4.其他尚需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水相鉴别,诊断与鉴别诊断,治 疗,一般治疗1.休息与活动急性期或病情不稳定者应限制体力活动，避免精神刺激。鼓励病情稳定的心衰患者主动运动，根据病情轻重不同，从床边小坐开始逐步增加有氧运动2.饮食管理控制钠盐摄入，注意在应用强效排钠利尿剂时，过分严格限盐可导致低钠血症,病因及诱因治疗1.基本病因的治疗早期积极有效治疗高血压、冠心病、糖尿病、严重贫血、代谢综合征、原发性扩张型心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、心包疾病等2.消除诱因常见的诱因为感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗。尽快控制心律失常，如有可能应及时复律。潜在的甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意检查并予以纠正,治 疗,药物治疗包括利尿剂、ACEI、受体拮抗剂、正性肌力药及扩血管药物等的应用1.利尿剂 最常用的药物，临床常用制剂 袢利尿剂：强效，如呋塞米，可致低血钾 噻嗪类利尿剂：中效，如氢氯噻嗪，可致低血钾、高尿酸、干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测保钾利尿剂：弱效，如螺内酯，可致高血钾。与上述两类利尿剂联合应用，可维持血钾平衡,治 疗,药物治疗2.RAAS抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、贝那普利、培哚普利等，小量开始逐渐加量，长期维持终生用药。副作用主要有高血钾、干咳等。注意禁忌证醛固酮受体拮抗剂：如依普利酮，可显著降低轻度心衰患者心血管事件的发生风险，尤适于老龄、糖尿病和肾功能不全患者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等，因ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB,治 疗,药物治疗3.受体拮抗剂 主要目的并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达到延缓病变进展，减少复发和降低死亡率的目的 如美托洛尔、比索洛尔等，首先从小量开始、逐渐增加剂量，适量长期维持。临床疗效常在用药后23个月才出现。禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞,治 疗,药物治疗4.正性肌力药 洋地黄类药物机制正性肌力作用，是治疗心力衰竭的主要机制；迷走神经兴奋作用；抑制心脏传导系统,治 疗,药物治疗4.正性肌力药 洋地黄类药物适应证和禁忌证伴有快速心房颤动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最好指征肺源性心脏病导致右心衰，洋地黄效果不好且易中毒，应慎用,治 疗,药物治疗4.正性肌力药 洋地黄类药物适应证和禁忌证肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，禁用洋地黄,治 疗,药物治疗常用洋地黄制剂地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等（1）地高辛：口服片剂，适用于中度心力衰竭维持治疗（2）毛花苷丙：为静脉注射用制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者（3）毒毛花苷K：亦为快速作用类，用于急性心力衰竭时,治 疗,药物治疗洋地黄中毒及其处理（1）影响洋地黄中毒的因素：洋地黄安全窗很小，患者存在心肌缺血、缺氧、低血钾等更易中毒（2）洋地黄中毒表现：心脏毒性反应，常表现为心律失常，室性期前收缩最常见；胃肠道反应，如恶心、厌食；神经系统症状，如视力模糊、黄视绿视等,治 疗,药物治疗洋地黄中毒及其处理（3）洋地黄中毒的处理：立即停药。对快速性心律失常者如血钾浓度低则补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品,治 疗,非洋地黄类正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺可增强心肌收缩力，扩张血管，改善心衰的血流动力学异常，但均只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用磷酸二酯酶抑制剂米力农、氨力农仅限于心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭、终末期心力衰竭的患者短期应用,治 疗,药物治疗5.扩血管药物 不能耐受ACEI的患者可用硝酸异山梨酯和肼苯达嗪等。但肼苯达嗪很快出现耐药性难以发挥疗效。值得注意的是，对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂,治 疗,非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）增加心排血量，可改善心衰症状，提高生活质量，减少住院率并明显降低死亡率2.左室辅助装置（LVAD）适用于严重心脏事件后或准备行心脏移植术患者的短期过渡治疗和急性心衰的辅助治疗,治 疗,非药物治疗3.心脏移植 是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。但因供体来源及排异反应而难以广泛开展,治 疗,舒张性心力衰竭的治疗1.积极寻找并治疗基础病因2.降低肺静脉压3.受体拮抗剂4.钙通道阻滞剂5.ACEI/ARB6.尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导7.在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物,治 疗,预 防,对所有有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、严重贫血，代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预，延缓疾病进展,预 防,可经手术改善或纠正的疾病，如先天性心脏病房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、风湿性心脏瓣膜病、心包疾病等，应及时手术纠正，保证心脏的收缩和舒张功能以及血流动力学正常防止各种诱因的发生也是预防心力衰竭的重要环节,急性心力衰竭,是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关，是本节主要讨论内容,急性心力衰竭病因,急性心肌损害：如急性广泛前壁心肌梗死急性容量负荷过重：如输液、输血过多过快、瓣膜性急性反流心脏压力负荷过重或急性机械性阻塞：如高血压心脏病血压急剧升高、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病左室流出道梗阻等,急性心力衰竭病因,严重心律失常：原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常等急性心室舒张受限：如急性心包积液或积血,急性心力衰竭发病机制,心脏收缩力,左室瓣膜急性反流,心排血量,左室舒张末压,肺静脉压,肺毛细血管压,血管内液体渗入到肺间质和肺泡内,急性肺水肿,急性心力衰竭临床表现,症状突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟3040次；强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁；频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰；极重者可因脑缺氧而致神志模糊；发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克,急性心力衰竭临床表现,体征听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音；心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进,急性心肌梗死时心衰严重程度常用Killip分级级：无心力衰竭的临床症状和体征级：有心力衰竭的临床症状和体征。肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血级：严重心力衰竭的临床症状和体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音级：心源性休克,急性心力衰竭临床表现,实验室和其他检查,胸部X线片：早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影漂浮导管血流动力学监测：肺毛细血管楔压随病情加重而增高，心脏指数则相反,根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别前已述及，与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别。疑似患者可行利钠肽检测，阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断,诊断与鉴别诊断,急性心力衰竭治疗,体位吸氧镇静 快速利尿血管扩张剂 正性肌力药,急性心力衰竭治疗,氨茶碱 机械辅助治疗对诱因及基本病因进行治疗,急性心力衰竭的预防,预防急性心力衰竭应注意做好患者的生活方式管理，注意规律进食、不宜过饱。注意休息，避免过度劳累及情绪激动。规范服药、不随意增减剂量。有冠心病、高血压、风心病、心肌病等疾病患者更应注意积极治疗，改善冠脉供血、平稳控制血压、纠正血流动力学异常等,男，69岁。高血压病史25年，劳累后心悸、气急、胸痛半年，加重1周25年前发现高血压，平时服用“倍他乐克、尼群地平片”，血压时高时低，近半年来每于行走较快或上楼时感心悸、气急、胸痛，休息10分钟左右可缓解，休息时无呼吸困难、心悸、胸痛等症，生活能自理。近1周因受凉感冒后上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气急，且夜间常憋醒，坐起可缓解。伴咳嗽、咳白色黏液状泡沫痰,病例分析,体检：T36.5，P70次/分，R22次/分，Bp150/70mmHg，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外1cm，心率70次/分，律齐，两肺底可闻及湿性啰音，无颈静脉怒张，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿,病例分析,请问1.该患者应该做哪些辅助检查？最可能的诊断是什么？有什么依据？2.该如何治疗？并说明用药注意事项3.若该患者突然出现极度呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，该如何处理？,病例分析,
