周围血管疾病诊疗新进展及超声特点.ppt

周围血管疾病诊疗新进展及超声特点,株洲市人民医院内一科,周围血管疾病分类,动脉疾病,闭塞性疾病：1.动脉硬化闭塞症2.血栓闭塞性脉管炎3.动脉栓塞4.多发性大动脉炎5.雷诺综合征,扩张性疾病：1.动脉瘤(真性、假性、夹层),动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans,ASO）,定义：动脉壁内膜硬化增厚导致动脉管腔狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病，多发生在大、中动脉。病理：动脉内膜粥样斑块形成中膜变性或钙化继发血栓管腔狭窄闭塞,临床表现及分期,ABI0.4,ABI 0.40.7,ABI 0.70.9,辅助检查,节段性血压测量2.踝/肱指数(ABI)及 脉搏波传导速度（PWV）测定3.活动平板负荷试验4.多普勒超声检查5.MRA/CTA6.血管造影,节段性血压测量,血管造影,辅助检查,无创动脉功能检测的方法主要有三种：脉搏波传导速度（PWV）脉搏波波形分析，计算反射波增强指数（AI）超声检测特定动脉的管壁 的可扩张性和顺应性 无创动脉结构检测的方法主要有两种：使用超声成像、CT、MRI等影像学手段，检测 动脉的管壁内中膜厚度（IMT）和粥样斑块形 成情况 测量踝肱指数（ABI），评估下肢动脉血管的 开放情况,踝肱指数(ABI),定义：胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值。是诊断下肢动脉疾病的简便、可靠的无创性技术，ABI 的阳性预测率为 90%，阴性预测率为 99%，总的准确率为 98%。,踝肱指数(ABI),ABI正常范围：0.91.3 0.40.9 轻中度狭窄 1.3 可能下肢动脉僵硬 度明显增加对于健康年轻人，其ABI可0.9。ABI高值还需排除主动脉瓣关闭不全！,临床表现与ABI,ABI0.4,ABI 0.40.7,ABI 0.70.9,活动平板负荷试验,条件：斜度12%，速度2.43.2 km/h，步行5min。运动后立即行动脉硬化检测，测ABI及ABI恢复时间。诊断：1.ABI与运动前相比下降20%2.恢复到之前数值需3分钟以上高度怀疑下肢血管有狭窄或者阻塞。,简化运动负荷试验,仰卧姿势，每分钟60次足部关节运动。运动 2分钟后立即测量ABI。诊断：1.ABI16mmHg高度怀疑下肢血管狭窄/阻塞。,脉搏波传导速度（PWV）,从心脏射血的冲击波沿动脉壁向末梢传出，这种波动叫脉搏波。脉搏波在动脉壁的传导速度即为 PWV。临床经常测定的有两个：肱-踝动脉（baPWV）brachical-ankle artery PWV 颈动脉-股动脉（cfPWV）catroid-femoral artery PWV,脉搏波传导速度（PWV）,PWV 是反映动脉僵硬度的早期敏感指标。baPWV 反映大动脉和中动脉系统的弹性状态，此值增大提示大动脉和外周动脉的硬度增加。许多研究显示，PWV 是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素，与患者整体心血管危险性密切相关。cfPWV 增大提示主动脉硬度增高。,动脉硬化检测结果解读,动脉硬化检测结果解读,动脉硬化检测结果解读,动脉硬化检测结果解读,动脉硬化检测结果解读,一、ABI可信度的确认：1.左右血压差超过20mmHg，血压较低的一侧有可能发生动脉硬化。健康人踝收缩压比上臂高约10%。,动脉硬化检测结果解读,2.脉搏大小和血压值的确认 确认搏动变化图所示的脉搏大小以及血压高低是否倾向同一趋势。伴随动脉血管狭窄而产生的血压低下，脉搏数也随之降低。动脉硬化在进展过程中血管壁弹性下降，脉搏波信号难以传播到袖带，导致脉搏数降低。袖带捆绑较松，或直接捆绑在较厚的衣服上（比如上臂），脉搏数也会降低。,ASO患者搏动变化图,动脉硬化检测结果解读,3.ABI 和脉搏波形的相关性 伴随着 ABI 数值低下，确认波形是否变得平缓。计算 ABI 数值时，取上臂收缩压中的左右较高值。透析治疗患者、或行动静脉分流的患者、或由于其他原因导致一侧手臂血压无法测定的情况，可无条件地以能实现检测的一侧血压为基准。,动脉硬化检测结果解读,动脉硬化检测结果解读,二、PWV 的合理性确认1.心电图的确认 确认心电图中是否出现心律不齐。心房纤维性颤动会导致脉搏出现显著紊乱，PWV 会出现无法测定或即使可以测定，其可信度下降的情况。其他多发性心律不齐的情况也会导致上述情况的发生。,动脉硬化检测结果解读,2.左右两侧 ABI 数值和 baPWV 的比较 髂动脉和股动脉出现显著狭窄时，baPWV 数值出现假性偏低。ABI 数值不超过 0.9 时，baPWV 不能作为评价动脉硬化的指标（当受测者是年轻人时，无此限制）。在易导致下肢动脉血管壁硬化的病症中，ABI 数值即使在 0.9 以上，也有可能存在闭塞性动脉硬化症，baPWV 在临床使用中需要注意。,动脉硬化检测结果解读,3.脉搏波形的确认 若存在动脉硬化，波形变得尖锐，baPWV 数值很高。若存在动脉狭窄，波形则变得迟缓，随着狭窄程度的进展，baPWV 数值也变得低下。狭窄的波形振幅变低。,下肢ASO baPWV R 875，L 671（cm/s）,左锁骨下动脉闭塞症,血透治疗患者ABI异常增高，波形变得尖锐。,多普勒超声检查,血流方向与彩色类别 朝向探头正向血流红色 背离探头负向血流蓝色 血流速度与彩色辉度 流速越快红蓝色彩越鲜亮 流速越慢红蓝色彩越暗淡,正常动脉图像,管壁平整，比同水平静脉壁厚 壁三层结构：内膜、中层、外膜 管壁随心搏而搏动 CDFI示彩色随心搏明暗交替 PW示收缩期波峰比ECG R波延迟,双峰型曲线 一般可在颈部、腹部、盆腔的内脏动脉分支出现，第一峰出现在收缩期，由于左室收缩压力迫使血液在动脉内流动所致，第二峰出现在舒张期，由于大动脉扩张后的弹性恢复所致。三相型曲线 第一峰向上，生理意义同双峰型曲线；继以负相峰，仅出现在收缩后期及舒张早期，是由于周围小动脉的反应性收缩及远端阻力明显增加而使血管内血流折返；继而出现第二峰，生理意义同双峰曲线中的第二峰，负向峰相当于颈部动脉第一和第二峰之间的低速区。,动脉PW波形特点,单峰型曲线 仅在收缩期出现一个高大圆形的峰值，以后一直在零基线以上。舒张期少量血流或较高流速的平滑曲线，为一种类型的单峰型曲线，多由重度动脉硬化所致。另一种类型为低小三角形收缩峰，于舒张期维持较多血流，曲线与零基线始终存在较大距离，流速曲线上包络线全程锯齿状，多于重度狭窄段或阻塞段远端测得。,动脉PW波形特点,正常静脉图像,壁薄无层次 管腔大小随呼吸变化 近段静脉频谱波动很大 末梢静脉频谱几乎无波动 加压被压扁 Valsalva 试验管腔增宽 站立位挤压远段肢体放松后无反向血流,自发性血流信号：是指在没有作挤压试验或其他附加试验时静脉内出现的频谱多普勒血流信号。平坦型：波型比较平直,无切迹,不随呼吸和心搏的影响,多见于肢体远端静脉。正弦波形：即波形随呼吸呈周期性变化（期相性）。三相波：靠近心脏的静脉中可以出现，第一个较大的负向波S对应于右心室的收缩；对应于右心室的舒张，出现一个较小的负向波D；随后的小正向波A对应于右房收缩导致的静脉内反流。,静脉PW波形特点,股静脉,门静脉,动脉硬化闭塞症,病理：动脉内膜或中层发生退行性变和增厚，使动脉失去弹性，变硬，管腔狭窄，导致肢体供血不足。,二维超声表现 动脉内膜面粗糙，回声增强，内、中膜局 限性增厚 粥样硬化斑块形成 软斑 形态不规则，弱回声，二维不清 硬斑 钙化团状增强，后方伴声影 斑块内出血，斑块内不规则低回声区 溃疡形成，斑块表面“火山口”样,动脉硬化闭塞症,彩色多普勒表现 彩色血流充盈缺损，血流束变细，色彩明亮 局限性狭窄严重五彩镶嵌，伴窄后涡流旋流 动脉完全栓塞时血流突然中断 慢性闭塞伴有侧枝循环建立 狭窄近端增宽明亮的高速血流,动脉硬化闭塞症,脉冲多普勒表现 局限性狭窄区及侧枝循环处Vmax加快，舒张期反向血流消失，频带增宽 狭窄与狭窄不甚处快慢交替频谱，频谱 上升速度缓慢，频带增宽，频窗减小，单向血流频谱 病变远端峰值速度、平均速度减慢，低 幅、连续性、单向，舒张期反向消失,动脉硬化闭塞症,直径减少 Vmax增加 频谱形态 0 19%30%正常三相波 频带不宽 20 49%30100%频带增宽频窗消失 反向血流仍存在，但减小 呈三相或二相波 50 99%100%频带增宽明显 反向血流消失 呈单相波 100%管腔内无血流信号 近端显示阻力增大 远端为低速单相波形,周围动脉狭窄程度诊断标准,股动脉硬化斑块形成,股动脉软斑,足背动脉,股动脉完全栓塞,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,病理：动静脉管壁全层的节段性、非化脓性炎症以及腔内血栓形成，管腔阻塞，引起肢体缺血。,血栓闭塞性脉管炎,灰阶：动脉内膜呈弥漫性不均匀性增厚，多呈节段性改变，即正常部分与病变部分界限分明。CDFI：彩色血流变细，粗细不等，节段性明暗变化，侧支循环建立。PW：反向血流消失,流速减慢,频带增宽,空窗消失。,血栓闭塞性脉管炎,ASO与TAO的鉴别,动脉瘤分类及病因,分 类 病 因 真性动脉瘤 动脉硬化 炎性疾病 先天性动脉壁薄弱 假性动脉瘤 外伤 真性动脉瘤破裂 夹层动脉瘤 高血压 动脉硬化 先天疾病,左上：正常动脉 右上：真性动脉瘤左下：假性动脉瘤 右下：夹层动脉瘤,动脉瘤示意图,真性动脉瘤：灰阶：动脉呈梭形或囊性扩张，内壁回声增强，不光滑或毛糙，瘤体较大时可见附壁血栓。CDFI：瘤体部出现红蓝各半的涡流或旋流。PW：可取到双向涡流信号，瘤体近心端通道内出现高速低阻信号，远端流速减慢。,二维图特征,管壁 瘤体 瘤内真性动脉瘤 完整 有 无回声区 局部膨出 周边血栓假性动脉瘤 有破口 有 无回声区 周边血栓 夹层动脉瘤 内膜撕裂 无 内膜摆动,Doppler特征,真性动脉瘤 湍流 假性动脉瘤 瘤内湍流 破口来去血流 夹层动脉瘤 真假两腔 真腔血流正常 假腔湍流,股动脉假性动脉瘤,腹主动脉真性动脉瘤,腹主动脉夹层,股动脉夹层,1.静脉狭窄或阻塞2.静脉瓣膜功能不全3.动静脉瘘4.血管畸形,静脉疾病,二维超声表现 管腔内实性回声部分或全部占据管腔 急性期管腔明显增宽，血栓低回声 慢性期血管变细，管壁增厚，血栓较强回声 加压试验（+），静脉管腔不能压瘪 Valsalva试验后静脉管腔变化不明显 静脉搏动消失，缺乏正常静脉瓣运动,深部静脉血栓形成,彩色多普勒表现 完全栓塞 病变段及近远端无彩色信号 远心端静脉血流向浅静脉 部分栓塞 血栓边缘或中间点条状血流 明显变细，粗细红蓝不一 部分挤压远侧肢体方见血流,深部静脉血栓形成,急性血栓,急性血栓轨道征,患侧,健侧,脉冲多普勒表现 完全栓塞 病变段及近远端无频谱信号 部分栓塞 在非栓塞部分取样，频谱不 随呼吸运动变化，呈连续性 栓塞范围局限 高速连续性充填频谱 栓塞范围广泛 低速连续性充填频谱,深部静脉血栓形成,谢谢,