吸入疗法的临床应用.ppt

吸入疗法的临床应用,汕头大学医学院第一附属医院呼吸内科郑小河,2023/8/10,科室201501142015011420150114,2,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2023/8/10,科室201501142015011420150114,3,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2023/8/10,科室201501142015011420150114,4,疾病的治疗方法的分类,中医中药，少数民族、民间技艺中药、草药方剂的内服、外敷，推拿按摩，针灸，熏法，等等西医外科/手术治疗手术切除、修补、改良，人工假体置换器官移植内科化学治疗：化学药物口服/内服或外用、肌肉注射、静脉输液物理治疗，包括核医学、微波、射频消融、电休克，等等精神心理治疗，通过语言沟通、开导、暗示等交叉学科：人工有创介入，化学、物理方法，近20年发展迅速机械通气、人工肾/血液透析、导管下血管、气道、消化道支架，等腔镜，经腔镜施行治疗，微波、射频、热治疗，光动力学疗法，等,全身治疗局部治疗吸入疗法(给药途径的变化)又，有望通过吸入给药以达到全身治疗的目的，不能绝然区别开来,2023/8/10,科室201501142015011420150114,5,吸入疗法,通过特殊装置将药物和溶剂驱散成雾粒或微粒(气溶胶)让病人吸入，使药物沉降在鼻咽喉、各级支气管及肺泡内，从而达到局部或全身治疗作用当今世界治疗哮喘、慢阻肺的主要方式,2023/8/10,科室201501142015011420150114,6,气溶胶的概念,气溶胶：微小的液体或固体微粒悬浮于空气中，大小0.01100m（10100000nm）(10-10万nm)吸入疗法的气溶胶粒子大小约在0.110m(1001万nm)雾：液体微粒气溶胶尘或烟：固体微粒气溶胶非均相分散：气溶胶内的大量雾滴或微粒的大小是不规则的，只是微粒的物理直径、形态和运动有一个范围微粒的物理特性对气溶胶吸入后在气道不同部位的沉降有决定性影响，尤其是微粒的直径药物颗粒大小是决定吸入疗法的药物到达靶器官量多少的重要因素,2023/8/10,科室201501142015011420150114,7,解剖学、生理学基础,解剖学特点十分有利于药物的吸收，同时又可迅速遍及全身开放性呼吸系统是与外界密切相通的系统，可以借助于吸气动作吸入药物吸收性肺具有表面积大，有巨大的交换吸收潜力肺泡与其周围毛细血管床相距最近循环血量大，应答性呼吸道粘膜含各类感受器、药物受体及巨噬细胞等，他们可以对吸入性的药物及体内外的刺激迅速做出反应，不断调节气道的口径、阻力及分泌等净化性呼吸系统具有复杂而巨大的清除异物、净化气道的能力呼吸管道的弯曲与各级分支，可使吸入微粒中较大者因惯性嵌顿而沉降吸入气流在大气道为涡流，在小气道为层流，均利于吸入微粒的重力沉积粘膜纤毛毯有巨大捕获微粒的能力，并可将其通过纤毛的定向摆动，移至咽喉部排出或咽下,2023/8/10,科室201501142015011420150114,8,药理学基础,吸入疗法应用的气溶胶是以人工方法将固体或液体分割成微粒，并混悬于大气中组成的分散体系由粒径小、质量轻、表面积大的离子组成1ml液体可被切割成20亿个直径1m的微粒其表面积将由6cm2激增至6.3万2微粒具有相对稳定性和惯性，并有巨大自由能形成气溶胶的人工方法有借氟里昂等抛射剂的热能转换 或超声波的电能-声能转换（已少用）及高速气流（压缩空气电能转换或氧气）等将液体或固体切割成微粒并分散到大气中而成,2023/8/10,科室201501142015011420150114,9,吸入治疗中药物的流转途径,2023/8/10,科室201501142015011420150114,10,微粒在肺内沉降的三种形式,嵌入:惯性冲撞，与微粒重量和速度有关，主要是大颗粒(10m)，因为活动力差而沉着沉降：主要是中等大小的颗粒(2m)，因为重力作用而沉着弥散：主要是细小颗粒(1m)，因为“布朗运动”而沉着,CONFIDENTIAL,10,药物颗粒大小是决定吸入疗法的药物到达靶器官量多少的一个重要因素,嵌入,沉积,弥散,2023/8/10,科室201501142015011420150114,11,气溶胶微粒在气道的沉降情况,2023/8/10,科室201501142015011420150114,12,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2023/8/10,科室201501142015011420150114,13,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2023/8/10,科室201501142015011420150114,14,应用范围,解除平滑肌痉挛 支气管哮喘、细支气管炎等 万托林、博利康尼、爱全乐等气雾剂或雾化液 治疗气道慢性变应性炎症 哮喘、慢阻肺、鼻炎、咽喉炎 必可酮、普米克、辅舒酮、舒利迭等吸入 稀释痰液 如痰液粘稠，可用沐舒坦、a-糜蛋白酶、溴已新等 诱导痰,2023/8/10,科室201501142015011420150114,15,抗呼吸道感染 庆大霉素、卡那霉素等控制细菌性感染 病毒唑、干扰素等治疗病毒性呼吸道感染扎那米韦（zanamivir）选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂，干粉吸入 两性霉素B（amphotceicin B）雾化吸入5mg-10mg/次，2-4次/d，对防治肺真菌感染有良好疗效等，还有酮康唑等 卡氏肺囊虫肺炎雾化吸入戊烷脒600mg/次，与静脉滴注同时治疗，可提高其疗效 表面活性剂 棕榈酰磷脂酰胆碱溶液雾化吸入，治疗急性呼吸窘迫综合征，可降低肺表面张力，改善换气功能所致的缺氧,应用范围,2023/8/10,科室201501142015011420150114,16,克矽平 聚-2-乙烯吡啶氧化合物，为高分子化合物，它具有保护吞噬细胞功能，并可和矽形成氢键而吸附，使矽尘致纤维化作用降低 以4%克矽平水溶液8ml（320mg）雾化吸入。具有延缓和稳定矽肺病变的作用 胰岛素吸入，治疗糖尿病其他，支气管镜术前准备，等,应用范围,2023/8/10,科室201501142015011420150114,17,吸入疗法普及现状,现代吸入疗法应该从超声雾化器的应用开始因呼吸道具有开放性等得天独厚的优势，可被用于呼吸系疾病的防治自20世纪70年代吸入皮质激素问世以来，吸入疗法在全球逐渐普及尤其在欧美等发达国家成为防治哮喘病等呼吸道疾病的最佳给药途径此法近年发展较快，已有手控式、都保式及碟式等形式的气雾剂但仍有很多国人不习惯使用，或吸药技术掌握不好，尤其是儿童，致使影响治疗效果，国外资料显示，约50%70%的病人同步吸药技术掌握不好国内则更高因此，在患者初次就诊时，除根据不同年龄选择不同剂型药物及吸入方法外，还应耐心指导教会病人如何使用，并在以后复诊时注意及时纠正错误的使用方法。,2023/8/10,科室201501142015011420150114,18,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2023/8/10,科室201501142015011420150114,19,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2023/8/10,科室201501142015011420150114,20,吸入疗法的优点,见效快药物以微粒状直接进入靶组织，小剂量药物可以直接送达靶器官（气道）与其他给药途径相比可获得相同或是更好的疗效既可直接作用于气道表面的药物受体或感受器而发挥疗效又可被表面积大、转运距离近、血运丰富的肺组织迅速吸收操作简单，应用方便，无痛苦，但手控式（压力）定量吸入器PMDI较难正确使用安全性高、疗效好：药物直接到靶器官，并保持较高浓度，避免了肝脏对药物的“首过效应”，故较小剂量可发挥较大疗效，副作用及毒性最小,2023/8/10,科室201501142015011420150114,21,吸入疗法的优点,药物直达靶器官,2004年美国胸科协会、欧洲呼吸协会的COPD诊治指南均强调吸入给药是优先选择的治疗方式,2023/8/10,科室201501142015011420150114,22,吸入疗法的局限性,病人的配合问题病人难以同步气道的病理状态病情严重度,2023/8/10,科室201501142015011420150114,23,吸入疗法的影响因素,2023/8/10,科室201501142015011420150114,24,影响气溶胶微粒在气道沉降的因素,微粒大小10m微粒几乎100%沉降于口咽部5-10m微粒大部分沉降于大气道1-5m微粒在下气道和肺内有较多沉降1-3m微粒有最理想的细支气管和肺泡内沉降1m微粒吸入肺后悬浮于空气中，以弥散方式沉降，但沉降量不多，大部分随呼气流又被呼出呼吸方式潮气量、呼吸频率、吸气流速、吸气后屏气时间解剖因素气道口径、疾病气溶胶发生装置,2023/8/10,科室201501142015011420150114,25,物理学因素,气溶胶颗粒的直径、形态、密度、异向传播、吸湿效应、温度和运动速度等与其在气道不同部位的沉降有关尤其是微粒的直径，是影响沉积和分布的主要因素气溶胶微粒在气道的沉积有5种力学机制惯性冲撞重力沉降弥散沉积阻截静电凝结惯性冲撞、重力沉降和弥散沉积是微粒在各级支气管沉降的主要形式,2023/8/10,科室201501142015011420150114,26,雾粒直径与沉积部位的关系,若微粒在气道中存留的时间长则重力沉降的机会多。故要求MDI吸入后屏气几秒钟微粒的形态和密度对沉降也有影响，形态不规则的非球形微粒。比球形微粒容易沉降于上气道。微粒的密度增加，沉降量也随之增多,2023/8/10,科室201501142015011420150114,27,呼吸因素,潮气量、吸入流速、吸气压、吸气初肺容量、吸气后屏气时间、呼吸频率、经口或鼻呼吸、湿度等都与气溶胶颗粒在气道沉降有关 增大潮气量,减慢吸气流速,即保持深而慢的呼吸,有利于气溶胶微粒在下气道和肺泡的沉降 吸气后屏气也可增加微粒的沉降，呼吸频率增快则微粒沉降率降低。因此，训练患者呼吸方式，在应用定量吸入器时尤显重要 通气频率高、吸气流速快，可增加惯性撞击的机会，导致在咽部和大气道的沉降增多,注意：并非越用力越快速地吸就越好,2023/8/10,科室201501142015011420150114,28,病理、解剖因素,气道炎症、黏膜充血、水肿和管腔狭窄均增加惯性冲撞和重力沉积的机会，可使微粒的沉降率增加 当气道内存在分泌物时，可形成气液界面，增加与微粒的接触机会，大量微粒在分泌物表面沉降此外，当局部气道阻塞变形时，也会增加此处气溶胶微粒的沉降,2023/8/10,科室201501142015011420150114,29,吸入药物的药代动力学因素,药物化学结构、特性的影响脂溶性药物能溶于生物膜类脂质中，较易吸收，且与其脂/水分配系数相关联水溶性药物是通过生物膜的膜孔来吸收，其吸收率与分子大小呈负相关，小分子药物吸收率高，大分子药物难以吸收吸入药物的目的不同而有别局部目的如果气溶胶吸入的目的是药物在肺内局部发生治疗作用，则选用那些吸入气道内局部生物活性高的，而吸收至全身却很快灭活的药物（某些皮质激素制剂/表面激素）全身目的如果药物仅仅是经过气道吸收而在全身其他部位发挥作用，则选用呼吸道粘膜吸收较好，局部代谢率低的药物,2023/8/10,科室201501142015011420150114,30,吸入装置的构造因素,液体 电动压力气泵、氧气 超声雾化器 定量气雾剂 干粉吸入,2023/8/10,科室201501142015011420150114,31,病人因素,认知能力、智商病情轻重认识、依从性,2023/8/10,科室201501142015011420150114,32,医务人员因素,患者教育讲明必要性与利弊吸入剂量与口服药片、注射剂剂量大小关系微克、毫克、克，上千倍之别医生本身是否已认识到吸入与非吸入的差别、自身是否已掌握吸入的要领及技巧,2023/8/10,科室201501142015011420150114,33,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2023/8/10,科室201501142015011420150114,34,内容,吸入疗法的定义、相关概念、理论吸入疗法的临床应用范围吸入疗法的优缺点及影响疗效的因素临床常见吸入装置/药物的特点、分类,2023/8/10,科室201501142015011420150114,35,2023/8/10,科室201501142015011420150114,36,“理想”吸入器应该具备哪些特征？,1999年，Ganderton等描述了“理想”吸入器的标准,Ganderton D.J Aerosol Med,1999,12 Suppl 1:S3-8.,2023/8/10,科室201501142015011420150114,37,改进后的吸入器在临床广泛应用,新一代吸入器,吸入器,Soft MistTM吸入器,定量吸入器(pMDI),干粉吸入器(DPI),雾化器,Respimat,CFC-pMDIs,HFA-pMDIs,呼吸触动的pMDIs,超声,气流喷射器,单剂量-HandiHaler(BI)-SpinHaler(RPR et al)-Aerolizer(Novartis),预定计量的-Diskus(GSK)-Diskhaler/Rotahaler(GSK),多剂量存储罐的-Turbuhaler(AZ)-Easyhaler(Orion)-MAGhaler(Mundi),2023/8/10,科室201501142015011420150114,38,目前上市的的吸入器,pMDIs,DPIs,Soft Mist Inhaler,定量吸入器 pMDI=pressurized metered-dose inhaler;干粉吸入器 DPI=dry-powder inhaler.,2023/8/10,科室201501142015011420150114,39,现代压力定量吸入器（pMDI）,气雾喷出的速度极快，致使喷雾与吸气的协调性差是使用中的最大问题Giradu等对4000例哮喘患者的研究有71%的患者的pMDI使用技巧错误其中47%错在喷雾与吸气的协调性差对于呼吸困难或是手（指）关节炎的患者来讲，使喷雾与吸气协调是个挑战儿童和老年患者的协调性可能会特别困难病情急性发作时的呼吸困难症状会导致患者焦虑而使得协调性更加困难,2023/8/10,科室201501142015011420150114,40,现代干粉吸入装置（DPI）,DPI依靠患者的吸入气流（他们的吸气）产生气雾Inhalator吸入器所需的的最小吸气流速是20L/min26Turbuhaler吸入器需要的的最小吸气流速是55-60K/minRotahaler吸入器的吸气流速则需达到180L/min左右,某些DPI，尤其是在患者没有足够大的吸气力度的时候，会产生大量的口咽部药物沉着这种吸入器喷出的药物进入肺部的量因患者的吸气力度不同而有较大差别,2023/8/10,科室201501142015011420150114,41,现代雾化器,雾化器的工作原理是从药物溶液中产生气雾。将大量液体转换为小飞沫的过程称为雾化多数雾化器不易携带，仅供家庭或医院使用，这可能会造成依从性问题和资源浪费,雾化器喷出的气雾肺内沉着率低且有较大变化由于呼出和沉着在雾化器管道内较多药物，用药剂量要大,2023/8/10,科室201501142015011420150114,42,吸入装置及药物,定量吸入器MDI定量气雾剂+储雾罐干粉吸入器 都保 准纳器雾化器（雾化溶液吸入器）小剂量雾化器（small volume nebulizer,SVN）又称喷射雾化器，压力驱动 超声雾化器 新改进的装置？,2023/8/10,科室201501142015011420150114,43,定量吸入器(Metered dose inhalers,MDI),2023/8/10,科室201501142015011420150114,44,2023/8/10,科室201501142015011420150114,45,2023/8/10,科室201501142015011420150114,46,定量气雾剂的使用方法,2023/8/10,科室201501142015011420150114,47,手揿式定量气雾剂,沙丁胺醇 100-200g必要时每4-6小时一次 特布他林 250-500g必要时每4-6小时一次 异丙肾上腺素气雾剂，等，已淘汰。,2023/8/10,科室201501142015011420150114,48,定量吸入器,在过去30年里，MDI已普遍应用，成为最受欢迎的吸入器，常用的有沙丁胺醇(万托林)、二丙酸倍氯米松(必可酮)、丙酸氟替卡松(辅舒酮)等，它便于携带，操作简单，随时可用，不必定期消毒，没有继发感染问题，经济实用手控式（压力）定量吸入器(pMDI),2023/8/10,科室201501142015011420150114,49,MDI的工作原理,密封的贮药罐内盛有药物和助推剂（以前常用氟利昂），药物溶解或悬浮于液态的助推剂内，药液通过一个定量阀门可与定量室相通再经喷管喷出。助推剂在遇到大气压后因突然蒸发而迅速喷射，卷带出药液并雾化成气溶胶微粒。MDIs所产生的气溶胶微粒直径约为3um-6um。每次手压驱动，计量活瓣供应25100l溶液由于其初始速度快，上气道惯性沉积多，而沉积在下呼吸道仅10左右,2023/8/10,科室201501142015011420150114,50,MDI的主要缺点,患者不能正确和协调地完成吸气和喷药的动作，尤其是在老年人与儿童更易发生。另在肺活量严重减少的患者吸入到下呼吸道药量大为减少，影响疗效解决方法研制生产不同类型的储雾器成为吸气嘴的延伸，使用时先将药物喷入储雾器内，随后患者吸入储雾器内的空气和药物这就有助于气雾在肺内沉积，以降低咽部药物的沉降，减少声音嘶哑、口咽部霉菌感染等副作用,2023/8/10,科室201501142015011420150114,51,储雾器（spacer）,2023/8/10,科室201501142015011420150114,52,定量气雾剂储雾罐,2023/8/10,科室201501142015011420150114,53,2023/8/10,科室201501142015011420150114,54,储雾器（spacer）,借助贮雾器可提高气溶胶雾化吸人疗效，这是因为应用贮雾器可降低自MDIs喷射的气溶胶初速度，增加MDIs喷口与口腔之间的距离，减少气溶胶微粒在口腔中的沉降；MDIs与贮雾器连接的最大的优点是患者在喷药和吸气的协调动作不作要求。它可使用于对掌握MDIs常规使用方法有困难的患者或不能配合的儿童患者。但体积大，携带不方便,2023/8/10,科室201501142015011420150114,55,pMDI的正确吸入方法,移开喷口的盖，拿着气雾剂，并用力摇匀轻轻地呼气直到不再有空气从肺内呼出，然后立即将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释放，并继续深吸气屏息10s，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需多吸一剂，应等待1min再重做第二、三、四步骤。然后，将盖套回喷口上,2023/8/10,科室201501142015011420150114,56,2023/8/10,科室201501142015011420150114,57,吸入支气管舒张剂最有效的第一线的缓解症状的治疗,2023/8/10,科室201501142015011420150114,58,吸入(0.2mg)与口服舒喘宁(8mg)对SO2诱发气道痉挛的保护作用,FEV1的下降率（）,SO2,舒喘宁SO2,（罗志扬、钟南山等）,2023/8/10,科室201501142015011420150114,59,口服支气管舒张剂的不良反应,病例数（总例数29例）,郑劲平、陈荣昌、钟南山等,2023/8/10,科室201501142015011420150114,60,II、干粉吸入器(Dry Power Inhalers,DPI),2023/8/10,科室201501142015011420150114,61,干粉吸入器(Dry power inhalers,DPI),患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，故不需要像使用MDI时吸气和揿喷药动作的协调，但需要较高的吸气流量，病情严重或儿童因最大吸气压力低，影响吸入效果 干粉吸入器不需要助推剂，克服了氟里昂效应和环境问题 目前，市场上有单剂量和多剂量两种干粉吸入器,2023/8/10,科室201501142015011420150114,62,干粉吸入装置的种类,单剂量Spinhaler；Rotahaler多剂量碟式吸入器(Diskhaler)准纳器(Accuhaler；Diskus)储存剂量型都保(Easyhaler),2023/8/10,科室201501142015011420150114,63,单剂量吸入器,2023/8/10,科室201501142015011420150114,64,单剂量吸入器,如旋转式或转动式吸入器使用时，将内盛干粉的胶囊装进吸入器，旋转吸入器，用其针刺破胶囊后，患者作深吸气带动吸入器的螺旋桨叶片搅拌干粉，药粉微粒随之被吸入，约5%药物吸入肺内单剂量干粉吸入器应用较少，国内现有丙酸倍氯米松(贝可乐)、沙丁胺醇(沙普尔)等剂型主要用于儿童过敏性哮喘的预防因为每次只给单剂量，可避免儿童滥用和浪费药物目前，单剂量吸入器仍有很小的市场,2023/8/10,科室201501142015011420150114,65,思力华（噻托溴铵）,2023/8/10,科室201501142015011420150114,66,多剂量吸入器,准纳器 都保软雾吸入器,2023/8/10,科室201501142015011420150114,67,准纳器(Diskus/Accuhaler),目前国内有丙酸氟替卡松和沙美特罗的复合制剂舒利迭(Seretide)，两药合一使用方便，提高了病人的用药依从性有多个剂型供选择50/100、50/250、50/500,2023/8/10,科室201501142015011420150114,68,准纳器 使用简单、方便,1,打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全 打开。,2,推开握住准纳器使得吸嘴对 着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表 明准纳器已做好吸药的 准备,3,吸入将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约10秒钟，关闭准纳器,2023/8/10,科室201501142015011420150114,69,准纳器内部结构剖面图,2023/8/10,科室201501142015011420150114,70,准纳器(Diskus/Accuhaler),是一种新型多剂量型DPI,含有60或28个剂量，药物置于盘状输送带的囊泡内，通过转盘输送,口器上有一个保护性的外部封盖，当操作杆滑回后，撕开一个囊泡，同时，口器打开 此前药物与周围环境一直隔离，因此密封性能较好，药物不易受潮使用时装置的位置并不影响药物的吸入吸入时的吸气流速为30L/min，适用年龄范围广，可用于4岁以上儿童由于吸气阻力低，绝大多数的药物在吸气初即被吸出增加吸气流速并不能增加肺部药量使用准纳器时肺部药物沉积量可达12%17%,2023/8/10,科室201501142015011420150114,71,如何使用准纳器,打开：用一手握住准纳器外壳，另一手的拇指放在手柄上，向右面推动直至完全打开推开：向外推动滑杆发出“咔嗒”声，一个标准剂量的药物已经准备好以供吸入，注意不要随意拨动滑杆以免造成药物的浪费吸入：尽量呼气，注意不要把气呼入准纳器内。将吸嘴放入口中，从准纳器深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，屏气10s或以上关闭,2023/8/10,科室201501142015011420150114,72,2023/8/10,科室201501142015011420150114,73,都保（Turbuhaler）,都保：适用于5岁以上儿童，不含氟里昂但需要4060Lmin的气流才能吸入药粉目前上市的有普米克、奥克斯和信必可都保,2023/8/10,科室201501142015011420150114,74,都保的内部结构,吸气通道,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂,2023/8/10,科室201501142015011420150114,75,如何使用都保,2023/8/10,科室201501142015011420150114,76,2023/8/10,科室201501142015011420150114,77,How to use Turbuhaler,1.Unscrew and lift off the cover.,2.Hold the inhaler upright and turn the grip as far as it will go in both directions,3.Exhale,but not through the mouthpiece.Then inhale through the mouthpiece forcefully and deeply,4.Remove the inhaler from your mouth,before breathing out.Replace cover,2023/8/10,科室201501142015011420150114,78,新一代吸入器：能倍乐(Respimat),能倍乐(Respimat)Soft Mist 吸入器引进了全新的吸入疗法，解决了现行使用的吸入器的缺陷能倍乐(Respimat)作为新一代无推进剂多剂量吸入器，专为慢阻肺维持治疗而打造，开启吸入疗法新篇章每喷剂量为2.5 g 噻托溴铵推荐每日两吸,CONFIDENTIAL,78,2023/8/10,科室201501142015011420150114,79,79,79,Respimat的构成,帽（A）,咬嘴（B）,气孔（C）,剂量释放按钮（D）,安全抓手（E）,清空底座（G）,穿刺单位（I）,药物匣（H）,剂量提示器（F）,2023/8/10,科室201501142015011420150114,80,80,使用思力华/Respimat 吸入器(I),1)保持装置朝上位置，是浅蓝帽(A)处于闭合状态以免剂量误喷。按照标签所示的红色箭头方向旋转清空底座(G)，直至发出咔嚓声(半周),2)完全开启浅蓝帽(A)。缓慢完全地吐气，之后闭合双唇于咬嘴末端，不要封闭通气孔(C)；使吸入器水平朝向喉部,科室201501142015011420150114,20年磨一剑：能倍乐吸入装置,1992,1991,1994,2001,future,科室201501142015011420150114,82,新一代吸入器：能倍乐(Respimat),能倍乐(Respimat)Soft Mist 吸入器引进了全新的吸入疗法，解决了现行使用的吸入器的缺陷能倍乐(Respimat)作为新一代无推进剂多剂量吸入器，专为慢阻肺维持治疗而打造，开启吸入疗法新篇章每喷剂量为2.5 g 噻托溴铵推荐每日 2 吸,科室201501142015011420150114,83,与其他吸入器相比，能倍乐(Respimat)优点显著,气雾运行缓慢，持续时间长，提高患者同步的协调性细小颗粒比例高依靠机械运动，无需推进剂肺部药物沉着高而口咽部药物沉着少提高药物传递，减少药物总量终生药物传递剂量均衡不变内装有剂量指示标，和锁定装置辅料引起的支气管收缩矛盾运动发生率极低,科室201501142015011420150114,84,能倍乐 吸入装置 1 滴液体的神奇之旅,每掀定容量:15 l,科室201501142015011420150114,单向阀(Uniblock)喷嘴系统:来自航天科技和消防技术的结晶,设计原型,最终定性为（C）型喷头,科室201501142015011420150114,86,能倍乐雾化演示液体雾化的传奇转变,科室201501142015011420150114,理想颗粒来自纳米级的微滤装置,能倍乐 micro-filter能倍乐微滤装置Integrated into uniblock一体化设计Produced by microlithography光蚀刻生产High robustness and cleanliness高强度和高洁净度No foreign materials德国原研材质,87,喷嘴,微滤装置,硅晶片,玻璃,科室201501142015011420150114,88,0,5,10,15,20,25,30,0-0,4,0,4-0,7,0,7-1,1,1,1-2,1,2,1-3,3,3,3-4,7,4,7-5,8,5,8-9,0,9,0-10,0,Norm Mass Fraction%,有效粒径(5.8 m):70%,Particle size m m,Ziegler J,Wachtel H.Drug delivery to the Lungs XII(2001);5457,Impactor,RH 90%,88,能倍乐有效颗粒含量高达 70%,科室201501142015011420150114,89,能倍乐(Respimat)可以使患者获得最理想大小颗粒的气雾,药物颗粒大小是确证药物能够达到肺部的重要因素吸入治疗最有效的药物颗粒大小在26m之间能倍乐(Respimat)产生的细小颗粒比例高，可减少药物的口咽部沉着，从而增加传递至肺部靶器官的药物,颗粒大小区间(m),每剂量所占比例（%）,累积量（占总气雾量的百分比）,90,70%,6%,能倍乐 软雾吸入装置理想颗粒含量高达70%，提高肺部沉积率,理想颗粒所占比例（%）,药物颗粒大小是确证药物能够达到肺部的重要因素吸入治疗最有效的药物颗粒大小在26m之间能倍乐产生的细小颗粒比例高，可减少药物的口咽部沉着，从而增加传递至肺部靶器官的药物,7.Dalby RN et al.Med Devices(Auckl).2011;4:145-558.Hill LS,et al.Respir Med.1998 Jan;92(1):105-10.,21%,18%,准纳器，都保的吸气流速为60L/min,91,能倍乐(Respimat)产生的气雾持续时间长,持续时间长而运行速度较慢的气雾可以给患者提供较长时间来吸入，而且同步性的协调需求不高,91,Hochrainer D,et al.J Aerosol Med.2001;14:386(Abstract P1-5).,HFA-MDI=氢氟烷烃压力定量吸入器,92,能倍乐(Respimat)可以产生运行缓慢的气雾,92,Hochrainer D,et al.J Aerosol Med.2001;14:386(Abstract P1-5).,运行速度太快的颗粒更加不容易穿过口咽部和器官之间的陡峭曲折通路，增加药物在口咽部的沉着,93,93,与CFC-pMDI吸入器相比，能倍乐(Respimat)可以增加肺内沉着,Newman SP,et al.Chest 1998;113;957-963.,CFC-pMDI=chlorofluorocarbon-pressurized metered-dose inhaler.,94,94,Pitcairn G,et al.J Aerosol Med.2005;18:264-272.,与DPI吸入器相比，能倍乐(Respimat)可以增加肺内沉着,Q=flow.,科室201501142015011420150114,95,能倍乐(Respimat)是新型的“理想”吸入器,b仅指呼吸触发的pMDI；c：患者需要记住很多步骤，虽然看起来操作简单，但很多患者仍不会正确使用pMDI；d：因DPI的类型而不同，即，其内阻力和推荐的吸气流速；e：多剂量储存器的DPI有剂量指示表；f：仅指呼吸触发的雾化器（对持续输出的雾化器来讲是缺点）；g：与pMDI（无隔离器）相比,持续时间长,易于生产制造,给药剂量均衡,剂量指示标,无环境污染,大剂量,与pMDI大小类似,简单易学,气雾产生于吸气力度无关,“理想”大小颗粒（FPF比例高）,易于患者同步性协调,口咽部沉着少,肺内沉着高,气雾运行速度慢,特性,*,能倍乐吸入器 是否能够全面满足患者需求？,易于操作、携带,保证药物高效沉积,实现轻松吸入,Video 机制篇点击观看视频,*,思力华能倍乐 显著改善肺功能&呼吸困难,P0.0001,P0.0001,Bateman E,et al.Int J COPD 2010;5:1-12.,*,思力华能倍乐 显著改善生活质量,*P0.0001,SQRQ总分（单位）,周数,*,*,-2.9,-2.2,-5,-4,-3,-2,-1,0,24,48,噻托溴铵组,对照组,Bateman E,et al.Respir Med 2010,*,思力华能倍乐 显著降低急性加重风险达31%,0,10,20,30,40,50,噻托溴铵,对照组,药物使用时间(天),危险比=0.69(95%CI,0.63,0.77)P0.0001(log-rank test),COPD急性加重发生概率(%),风险人数:,31%,Bateman E,et al.Respir Med 2010,(in press),100,*,思力华能倍乐 显著降低急性加重住院风险达27%,0,10,20,30,40,50,噻托溴铵,对照组,使用时间(天),危险比=0.73(95%CI,0.59,0.90)P=0.019(log-rank test),风险人数:,COPD急性加重概率(%),27%,Bateman E,et al.Respir Med 2010,(in press),*,思力华能倍乐 安全性良好,Bateman E,et al.Respir Med 2010,*,TIOSPIR迄今为止慢阻肺领域最大规模的随机双盲研究（A级证据）,TIOSPIR研究平均经过2.3年的随访，涉及50个国家和1200个研究点，纳入17,000多例患者,Wise RA,et al.Respir Res.2013;14:40.Wise RA,et al.ERS 2013.NCT01126437;,103,*,思力华能倍乐 与思力华吸乐 预防急性加重相似,能倍乐,吸乐,756 天n=5,705,719 天n=5,687,距首次急性加重时间,P=0.42,Wise RA,et al.Respir Res.2013;14:40.Wise RA,et al.ERS 2013.NCT01126437;,*,TIOSPIR 继UPLIFT 后再次证实思力华安全性良好,16%与对照组相比，降低死亡风险,长达4年研究,治疗期分析,有无心率不齐患者的死亡风险均得到确认,全因死亡率,所有患者,0.96(0.84,1.09),无心率不齐史,有心率不齐史,0.99(0.8