合理使用磺脲类降糖药物.ppt
合理使用磺脲类药物,2005IDF 和2006ADA/EASD指南关于磺脲类药物的推荐,糖尿病危险因素的全面控制,危险因素 控制目标HbA1c 1.0 mmol/l(39 mg/dl),2005IDF,口服降糖药-标准保健,OA4加用格列酮类：二甲双胍或 磺脲类药物基础上加用，或在二甲双胍联合磺脲类药物的基础上加用(格列酮类在心衰及可能发生明显水肿禁忌)OA5加用葡萄糖苷酶抑制剂 有助进一步降糖OA6逐步增加药物剂量及联合其它口服药，直到血糖达到控制目标,当饮食运动等方式干预失败,OA1,HbA1c 6.5%,正常体重的2型糖尿病患者,肥胖的2型糖尿病患者无肾功能损伤,有肾损害eGFR60ml/min/1.73m2或二甲双胍不能耐受时,仍控制不佳HbA1c 6.5%,首先开始二甲双胍治疗递增剂量 需要时加磺脲,加用磺脲类药物治疗,开始磺脲类药物及/或二甲双胍治疗,一天一次磺脲类药物以改善依从性或采用格列奈类以适应生活方式的灵活性,OA3,OA2,开始或调整OAD时每2-6月监测反应,IDF 2005,ADA/EASD：2型糖尿病的治疗,ADA Goals for Glycemic Control in Type 2 Diabetes,ADA：2型糖尿病血糖控制的目标,磺脲类降糖药的临床特性,UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.,UKPDS 35 平均HbA1c每降低1%的收益,不同干预措施和HbA1c下降幅度 磺脲类药物仍是降糖能力最强的口服药物,磺脲类药物降糖作用的特点,空腹血糖越高，降糖幅度越大,在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性,格列吡嗪控释片在药理剂量时，每日口服一次维持24小时较低的血药浓度，由于它们刺激胰岛素分泌还与进餐有关，因而可获得较普通剂型相似或更稳定的血糖控制，低血糖事件发生也少,葡萄糖依赖作用磺脲药物对胰岛细胞的刺激效应 在一定程度上还受血糖浓度的影响,格列吡嗪具备开发控释制剂特点,格列吡嗪具有一定治疗血药浓度范围500-1000ng/ml最佳浓度范围：50-300ng/ml格列吡嗪促泌作用形式为“按需分泌”，即有高血糖信号时，增加胰岛素释放，无高血糖信号时并不过度增加血清胰岛素水平。尚具有胰外作用抑制肝糖产生增加胰岛素敏感性,缓释及控释制剂释药量时间曲线理论图,释药量（Log）(为半对数),时间,控释,缓释,控释制剂为0级释放（等量释放）缓释制剂为1级释放（等比释放）,全天胰岛素分泌水平接近生理节律,瑞易宁剂量 20 mg qd,Ref:Data on file,Pfizer Inc,New York,NY;N=20 male patients with type 2 diabetes.,格列吡嗪水平,格列吡嗪,胰岛素,瑞易宁显著降低HbA1c,治疗前后HbA1c比较,HbA1c治疗前后差值的比较（治疗前治疗后）,*p0.001,*p0.001,*p0.05,宁光、许曼音、陈家伦等 中华内分泌代谢杂志1998,14(3):193-195,瑞易宁可显著降低空腹血糖,*:P0.05 与安慰剂比较,*,空腹血糖(mmol/L),Ref:J Clin Endocrine Metab,November 2003,88(11):5248-54,瑞易宁有效降低餐后血糖(AUC5h),*,*,*,+,+,*,*,*,*,*,*,+,+,*:P0.05 compared to placebo+:P0.05 compared to nateglinide,Ref:J Clin Endocrine Metab,November 2003,88(11):5248-54,（格列吡嗪、格列齐特以及非磺脲类促分泌剂可以改善负荷后早相胰岛素分泌）,第一时相（早相）胰岛素分泌与刺激后的血糖水平之间存在很强的负相关关系,几乎所有的IGT和糖尿病患者的第一相（早相）胰岛素分泌均消失,磺脲类药物与早时相胰岛素分泌,Lawrence S.Cozma et al Comparison of the Effects of Three Insulinotropic Drugs on Plasma Insulin Levels After a Standard Meal，Diabetes Care 25:1271-1276,2002,2型糖尿病和非糖尿病平均血糖水平,格列吡嗪改善餐后血糖作用与瑞格列奈相当,Lawrence S.Cozma et al Comparison of the Effects of Three Insulinotropic Drugs on Plasma Insulin Levels After a Standard Meal，Diabetes Care 25:1271-1276,2002,2型糖尿病和非糖尿病平均胰岛素水平,格列吡嗪改善胰岛素早时相的分泌与瑞格列奈相当,Lawrence S.Cozma et al Comparison of the Effects of Three Insulinotropic Drugs on Plasma Insulin Levels After a Standard Meal，Diabetes Care 25:1271-1276,2002,瑞格列奈与格列本脲相比 P 0.05(),P 0.01(*).格列吡嗪与格列本脲相比P 0.05(),P 0.01().,格列吡嗪改善胰岛素早时相的作用与瑞格列奈相当,对继发失效问题的不同观点,根据UKPDS,不论用任何药物（磺脲类，双胍类或外源性胰岛素）治疗，细胞功能的下降均相似。继发失效时撤走磺脲类血糖水平立即上升。(Horm Metab Res,1996,28:440-444.Metabolism,2003,52:239-245.Diabetes Care,2002,25:330-336.),磺脲类并不加速细胞功能衰竭,Ref:UKPDS Group(UKPDS 16).Diabetes.1995;44:1249-1258.,饮食,磺脲类,二甲双胍,或胰岛素控制血糖,*与二甲双胍治疗和饮食治疗相比，具有统计学意义(P.001).,UKPDS 49中达到HbA1c 7%的超重患者百分比,Turner RC et al.JAMA.1999;281:2005-2012.,UKPDS=英国糖尿病前瞻性研究,1,慢性高血糖（葡萄糖毒性）：最重要因素，可逆性，可误为细胞衰竭或继发失效,影响T2DM病情波动的因素,饮食总量及组成的变化（高热量、高脂肪）,体力活动强度的变化（体力活动）,急、慢性应激状态,神经刺激、组织创伤、感染（隐匿病灶）等,药物：加重高血糖：糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上腺素阻滞剂、苯妥因钠、利福平,提高磺脲类药物降糖疗效,注意饮食、运动情况，适时联合用药！,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用 效果因素,与磺脲类联合用药的原则,胰岛素促泌剂（磺脲、格列奈类）,格列酮类,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,胰岛素,五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用,与磺脲类联合用药,磺脲类加双胍：最常用，可使HbA1c再下降1.5%，现已有复方。磺脲类加格列酮类：可使HbA1c再下降1-1.4%，注意：体重增加磺脲类格列酮双胍三联法：较易达标磺脲类糖苷酶抑制剂；对老年便秘者可能有益磺脲类胰岛素：睡前一次NPH或一天一次甘精胰岛素，注意：体重问题磺脲类双胍胰岛素注意：低血糖磺脲类格列酮胰岛素：注意：心功能与体重,可使空腹及餐后血糖、HbA1c皆显著下降 对脂代谢可起有益的作用 体重的增加较单用SU明显减少 血浆胰岛素水平较低 对并发症的发生率及病死率尚有待进一步研究（UGDP及UKPDS的结果仍应关注）,联合用药方法：磺脲双胍评价最常用、最经济的方法,二甲双胍+瑞易宁单独及联合治疗:,Cefalu W et al;Diabetes Care 2002;25:2123-2128,单独用药,联合用药,平均 HbA1c(%),HbA1c 下降 2.5,10.11.32,7.6 1.28,Cefalu W et al;Diabetes Care 2002;25:2123-2128,二甲双胍+瑞易宁:联合治疗,NEFA(mEq/L),瑞易宁,二甲双胍,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,*,*,*,*,0.71,0.48,0.39,0.29,0.50,0.60,0.0,150,200,250,*,*,*,单独治疗,联合治疗,基线,*,202.1,165.8,152.1,162.7,173.7,200.7,PAI-1(ng/ml),PAI-1,NEFAs,瑞易宁和二甲双胍联合治疗,基线,单独治疗,联合治疗,PAI-1:*P0.05,*P0.005,and*p0.001,NEFA:*p0.005,and*p0.001,全部与基线相比;数据以均数标准差来表示,（游离脂肪酸）,（纤溶酶原激活物抑制剂）,Cefalu W et al;Diabetes Care 2002;25:2123-2128,91例年龄在35-70岁 单一药物6周治疗（格列吡嗪GITS 5mg/d-q.i.d.或二甲双胍 850 mg/d-t.i.d.）单药控制不理想的给予联合治疗12周,p0.0001,p0.0001,净变化,-84,-32,(n=46),(n=44),(n=35),-34,p0.005,单独治疗,联合治疗,葡萄糖(mg/dl),阿卡波糖+瑞易宁单独和联用:空腹血糖,Kourudes I,rt al.Diabetes 2003.52(Suppl 1):A450,(%),净变化,-1.5,p0.0001,所有患者接受联合治疗,(n=33),(n=33),HbA1c,阿卡波糖+瑞易宁单独和联用:HbA1c,Kourudes I,rt al.Diabetes 2003.52(Suppl 1):A450,体重增加,恶心，呕吐，肝功能异常，白细胞减少，贫血，血小板减少，皮疹等,-最常见,格列吡嗪控释片和格列美脲增加体重作用不明显 或较其它第二代磺脲类药物低,其它少见的不良反应,低血糖反应,磺脲类药物安全性,UKPDS 低血糖事件发生率,低 血 糖 反 应,诱因：高龄，饮酒，肝/肾疾病，多种药物相互作用,564例患者平均治疗时间 22.7月（从9天至39个月）主要因为瑞易宁对胰岛刺激小Data on file,Pfizer Inc.New York NY.,平均体重(lb),基值(n=564),终点(n=564),p=NS,191.9 34.7,191.4 35.0,长期扩展研究进一步证实：瑞易宁不增加体重,其他不良反应与禁忌,妊娠时通常不用，但据报道用后并无损害。(N Engl J Med 2000;343:1134-1138)(J Perinatol 2002;22:403-406),瑞易宁用法推荐,新诊断2型糖尿病患者#,瑞易宁5mg Qd+原剂量二甲双胍或阿卡波糖,二甲双胍或阿卡波糖,促泌剂+二甲双胍或阿卡波糖,促泌剂 使用者,瑞易宁 5mg Qd,瑞易宁 10mg Qd,瑞易宁 15mg Qd,瑞易宁10mg Qd+二甲双胍或阿卡波糖,瑞易宁 5mg Qd,瑞易宁5mg Qd+原剂量二甲双胍或阿卡波糖,瑞易宁10mg Qd+原剂量二甲双胍或阿卡波糖,瑞易宁15mg Qd+原剂量二甲双胍或阿卡波糖,瑞易宁剂量调整方案,停用其他促泌剂*,停用其他促泌剂*,治疗2周后血糖控制不理想,治疗2周后血糖控制不理想,血糖控制不理想,血糖控制仍不理想,血糖控制仍不理想,#非肥胖2型糖尿病患者*因其他促泌剂疗效,安全性或其他方面原因停用,瑞易宁的包装规格,5mg X 14片/盒绝大多数病人每日需1-2片，就可达到满意血糖控制,瑞易宁：总结,一天一次，全程控制全面降低餐后血糖，空腹血糖和糖化血红蛋白；有效促进餐后胰岛素按需分泌，减少肝糖产生，有效提高胰岛素敏感性更好的安全性表现低血糖发生率低不增加体重 安全的保障来自于保持较低的空腹胰岛素水平.,
