老年高血压治疗进展5月.ppt

老年高血压诊断与治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科 郭冀珍,（一）老年高血压的临床特点,单纯收缩期高血压患病率高和脉压大易发体位性血压改变，多清晨高血压，血压波动大3.常见血压昼夜节律异常4.白大衣高血压增多5.假性高血压增多,中国高血压防治指南,特点1.单纯收缩期高血压患病率高和脉压大年龄与高血压亚型的分布,45岁 很少ISH，但IDH多见；一项346 IDH随访32年，未见CV死亡率，但混合性的高血压（SBP/DBP）CV死亡率2.7倍。J Hypertens.2002;20：399-404,单纯收缩期高血压患病率高和脉压大的危险,60岁，SBP 160mmHg,DBP95mmHgSBP与总死亡率呈显著正相关（P=0.0001)DBP与总死亡率呈负相关（P=0.05）脉压增加是动脉硬化和老年人心血管并发症的重要危险指标：比，更相关，心脏研究：事件 脉压，事件,Staessen等荟萃分析8项临床试验（n=15693）,（随着年令增长血压与冠心病的关系）预防老年ISH从中青年舒张压升高做起,CV死亡率1,CV死亡率2.7,特点1：单纯收缩期高血压(ISH)多见岁高血压发病率约 岁高血压中,阿尔马尔单纯舒张期高血压的疗效（年）（n=122）,周次 SBP（mmHg）DBP（mmHg）（次/分）0w 130.27.4 95.85.3 83.710.7 1w 128.410.4 88.67.5 75.58.2 2w 126.39.4 83.17.8 71.569.5 3w 124.19.9 80.48.3 69.57.6 4w 123.712.4 78.57.8 67.87.4,阿尔马尔用于：单纯收缩期高血压（年）(n=108),周次SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/分）0w158.216.179.35.683.6121w145.31577.36.674.39.72w142.414.576.36.772.793w138.913.175.86.871.58.24w136.912.4 756.570.97.9,老年与中年高血压对 受体阻滞剂的不同降压反应,1 阿尔马尔减慢心率的作用较 柳胺苄心定，卡维地洛明显，较好的降工作时高血 压，降舒张压的作用。2 老年纯收缩期高血压不会舒张压过低 刘国仗等 高血压杂志2005-13,老年高血压的目标血压,老年高血压治疗目标血压与年轻人相同。凡 140/90mmHg 应开始治疗。老年人得益更大。一项196例老年ISH随访12年，CV事件治疗组：38.3；不正规治疗组：67.6，ISH一定要长期有效降压治疗。中国老年学杂志2001（）一般老年高血压人群：“SHEP”研究：DBP:60-70mmHg“syst-Eur”研究：DBP:55mmHg 目标血压：*老年最佳目标血压:收缩压65 70mmHg*有冠心病时：美国一项研究:对有冠心病人 DBP 70-80mmHg CV 高3.4倍 SBP 110mmHg vs 130-140mmHg CV*有糖尿病者 130/80mmHg*有肾衰或心衰者130/80mm*一般中风者140/90m*单侧颈动脉狭窄70%SBP 130-150mmHg;*双侧颈动脉狭窄 70%SBP 150-170mmHg,特点.易发体位性血压改变，多清晨高血压，血压波动大,体位性低血压：由卧位立位分钟内发生率：1124,伴低灌注症状。注意 降压药物引起体位性低血压如：、受体阻滞剂、神经节 阻断剂 呱乙啶（复方罗布麻）等体位性高血压：由卧位立位分钟内发生率：8.711 临床特征 体位性心动过速 不能耐受利尿剂老年人餐后由于胃肠道血流量增加，心血管调节功能不好，引起血压突降。,中华老年心脑血管病杂志2008(10);9（）：,老老年高血压（994例）PARTAGE研究体位性低血压与降压药,发生率18%；受体阻断剂OH;ARB；硝酸酯OH,J Hypertens2012,30:53-60,体位性低血压与降压药物治疗疗效服降压药血压140，140 mmHg体位性低血压明显,13%,23%,个,不,不用药组,用药组,J Hypertens2012,30:53-60,另一项研究(168例)63.110岁 测卧立位(10分)BP.55(32.7%)有体位性低血压:持续性(3分内发生持续5分钟)占38.2%短暂性(5分内SBP回升10mmHg)占43.6%延迟性(3分后才20/10mmHg)占18.2%中国动脉硬化杂志2010(11卷）,J Hypertens2012,30:53-60,老年卧位高血压、体位性低血压(SZ-OH)征候群,*机理：可能与颈A窦及主A弓压力感受器退行性变，窦内压力 敏感N元退化，传入冲动压力感受器释放NE。*诊断标准：SBP20/DBP10mmHg由卧位到立位13分钟，最大可达 40mmHg*老年痴呆者发生率高达39-52%常合并糖尿病。*治疗用药：可乐定.mgBid 硝酸酯类有一定疗效.管通(Madodrine)甲氧胺福林 用于中重度OH患者，治疗立位时低血压，但正常血压者 会造成约8%血压，对有卧位性高血压治疗更困难。,P0.01,凌晨血压增高组的年龄明显高于非凌晨血压增高组（P0.01）凌晨血压增高组中老年患者的MBPS值明显高于中青年患者（P0.05）凌晨血压增高与年龄因素明显相关。晨峰高血压计算方法各异，常用计算方法为06：0010：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55mmHg，即为异常升高，有的患者可达7080mmHg。,多清晨高血压，“晨峰”凌晨血压增高患者的年龄特点（n=83）,凌晨血压增高组（共83例）,中华老年心脑血管病杂志2008(10);9,非杓型697例,P0.01,杓型491例,老年高血压特点：常见血压昼夜节律异常非勺型曲线多，尤其SBP波动大，呈主要危险。,中青年 399 52%,老年 126 29.7%,中青年365 48%,老年 298 70.3%,初诊原发性高血压患者1188例昼夜节律特点,老年高血压特点：白大衣高血压多,白大衣高血压占高血压人群10-20%,超重;高脂血症;有不良的生活方式常见,明显多于正常血压和持续性高血压(p0.05),但中风发病率与正常血压相近,而持续高血压高3.5倍 老年医学保健2004(1)老年中更多见约42%(24hABPM 正常)儿童；老年及轻度高血压多见,老年高血压特点：假性高血压多,袖带法测压高于动脉内直接测压高 毫米汞柱或高 毫米汞柱机理：老年动脉硬化僵度；血压调节中枢功能老年人尤其老年高血压病人更多见,2010年高血压防治指南,（二）老年高血压降压治疗策略,1.做好血压测量了解血压波动状况（1）提倡自测血压：注意测量卧立位血压及时发现 体位性低血压及体位性高血压，清晨高血压，排除白大衣高血压和白大衣效应（2）24小时动态血压监测是全面了解血压的“金标准”2分析危险因素3老年高血压的降压药物治疗,1.做好血压测量了解血压波动状况,（1）提倡自测血压：注意测量卧立位血压发现体位性低血压及体位性高血压，清晨高血压，排除白大衣高血压和白大衣效应及时自测血压发现血压突然升高立即自救,Redn et al.Blood Press Monit 2002;7:111116.Kario et al.Circulation 2003;108:72e73.,一项西班牙动态血压和另一项清晨高血压研究：共1000多高血压病人,把诊所血压100%已控制的 病人再做24小时动态血压和清晨自测血压发现两种方法相像,都有60%清晨高血压(SBP/DBP135/85)与诊所测压结果不符.,清晨高血压已控制,清晨高血压未控制,清晨高血压未控制,清晨高血压已控制,*提倡自测血压了解清晨高血压！,（2）24小时动态血压监测是了解入睡时血压的金标准,一项50例年龄80岁的老年高血压病人研究，用24小时动态血压监测平 均日间血压和诊所血压比较，发现两种测压结果差别：*诊所测压1749.4/916.9mmHg*动态血压，日间动态血压13414.9/7710.5mmHg 平均诊所测压比动态血压高41/17mmHg，因此:诊所测压显著比动态血压高*能客观记录1.夜间血压，昼夜节律，发现晨峰现象，2.全面较准确地测定全天活动状态 血压，调整用药时间及剂量控制高血压 3.排除老年人更易有白大衣效应排 除假性顽固性高血压（仅为真性顽固）是了解入睡时血压的金标准,1.男性55岁，女性65岁2 吸烟3.总胆固醇5.0 mmol/L HDL-C，LDL-C,TG1.7mmol/L 腹型肥胖（男90cm,女85cm,BMI28Kg/m2)糖耐量异常,空腹血糖:5.6-6.9mmol/L,合并糖尿病6.早发心血管病家族史，发病年龄 男55岁，女65岁 危险因素越多越难达标心血管病主要危险越大！,CHD,CHD,心衰,不良生活方式是心血管病危险主因!,2分析危险因素，危险分层评估常见的心血管病主要危险因素：,CVD RR,CVD相对危险,收缩压(mmHg),胆固醇(Mmol/L),高血压和高血脂 同存时心血管危险性更大,两种危险因素同存CV危险性更大,亚临床及临床靶器官损害及并存临床疾病多老年高血压病人由于危险因素多，继发性因素多如:进行性肾功能不足(CKD)容量过度，交感激活；肾动脉斑块引起狭窄交感激活，激活；等多见，同时,老年原发性高血压由于多见低肾素型,盐敏感性,味觉嗜盐,长期高钠饮食容量过度;有的老人,不能合理地服用利尿降压药,更造成高血压难控制.老年高血压即使血压轻度升高多高危，极高危状态 中华老年心脑血管杂志，（）,老年CV事件发生率高,老年病人并发症和合并症多伴发危险因素多“老年人血压一点不要紧”是误区！,血管,100万高血压病人长期随访证明:老年高血压心脑血管事件发生率高,中风死亡率,冠心病死亡率,年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁,年龄：80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁,收缩压,舒张压,61项研究分析了100万先前无血管疾病的高血压病人,长期随访共12万死亡。血压水平与中风,冠心病死亡呈连续正相关(最佳值为115/75mmHg),正常血 压范围适当降低血压仍有益(SBP/DBP差20/10mmHg,心脑血管危险性翻一翻),1.同样,血压水平越老死亡率越高2.即使正常血 压,适当降低仍有益(SBP降低2mmHg,中风10%,冠心病7%)。,3老年高血压的降压药物治疗,2007 ESH/ESC,利尿剂,钙离子拮抗剂,受体阻滞剂,ARB,老年高血压常用的降压药组合,利尿剂,CCB,老年高血压降压药物治疗注意点,1.精确了解自己的血压：自己监测;卧立位血压；清晨及下午点血压；或服药后小时血压；或24小时动态血压监测，了解夜间入睡后血压；排除白大衣效应，假性高血压，防止过度降压（目标：14015090 毫米汞柱）新发者宜小剂量开始，可首选单一用药逐步降压；但大多数要多药联合才能达标，达标率低；老年高血压病程长者多伴有多种危险因素、靶器官（心、脑、肾、血管）损害或临床疾患（中风，心衰，肾衰，糖尿病等）的人群，初始治疗常需要用2种降压药联合用药。当单一用药未达标时，单药加倍剂量:BP5-6mmHg,冠心病事件29%中风40%,两药联合:BP5-9mmHg，冠心病事件40%中风54%,三药联合:BP11mmHg，冠心病事件46%中风63%,提倡用半剂量2-3种药联合。A J Med 2009;122(3):290-300.老年高血压顽固性多见，必须找出原因，如：肾动脉狭窄，肾衰，肥胖，OSA，高盐饮食 或肾上腺所致继发性（“原醛”）高龄老年高血压要治疗（HYVET研究）；,80岁高龄老人强化降压不仅降低CV发病，也降低死亡率3845，平均83.5岁，平均1.8年随访目标血压15080,中风致死性中风心衰全因死亡改善认知功能，痴呆发生 研究,老年病人达标率低，注意提高达标率！一项研究：年随访 中年人组（n=61355平均51.8 岁）老年人组（n=47796平均73岁）无并发症达标率 58.3 50.3（0.001）有并发症 56.9 51.9（0.001）级高血压 需药合用 36.84:47.11（0.001）老年组服药种类多但达标率低J Clinic Hypertens 2010;12(12):935-942,病程长的老年高血压伴肥胖 CKD OSA DM CV危险明显升高，常呈顽固性高血压。并注意继发性高血压,Hypertension 2008;51,老年病人,原发性高血压中难治性高血压的一个主要因素：肥胖的老人难治性原发性高血压的重要两大因素：肥胖、老年,我的血压怎么总降不下来!?,我也是!?,两个胖子降压谁更难？,肾衰“透析时高血压”血压波动大,SBP为主,昼夜节律消失，CV事件高发,透析病人有80%有高血压,在须透析难治性高血压中40-50%高血压是依赖于血容量,经缩容高血压易控制,甚正至常。尤其DM透析高血压大多容量依赖性,注意低血压反应(比非DM高20%),部分透析后发生“透析时高血压”:血压反较前升高,可能与RAS有关。一项研究(n=44）24hABPM发现:透析时高血压多为血压波动大,SBP为主,昼夜节律消失,MBP与LVMI正相关,易发生CV事件。,肥胖、夜间打呼噜的老年人要及时查24小时动态血压,了解是否有不正常的夜间高血压,及时治疗。,“孤立性夜间高血压”是更为隐蔽的高血压。分析发现，年龄较大和饮酒量大与夜间高血压最相关。大量饮酒，每周超过600克者比每周50200克少量饮酒者，中风危险性升高1倍多。与肥胖者易有“夜间呼吸睡眠暂停综合征”有关，尤其在饮酒后入睡，更会加重呼吸道堵塞症状，造成夜间缺氧后交感神经兴奋性更高，心跳加快，血压升高诱发中风（脑出血,脑梗死）,死亡风险很大。防止夜间高血压“暗中伤人”！,鉴别诊断：老年高血压肥胖胰岛素抵抗病人 也应警惕“原醛”（肾上腺腺瘤或增生）下列情况应做起床活动2小时ARR(Aldo/PRA):（1）顽固性高血压（2）服用一般剂量利尿剂发生低血钾（3）在非老年时已发生心脑血管事件及靶器官 明显受损（4）有代谢综合征者具有上述情况均应测血浆 肾素活性及醛固酮计算APR筛选原醛,ISH是老年高血压治疗中的难点防治老年高血压要从青年抓起，从生活方式做起！谢谢!,