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丙泊酚输注综合征 Current Opinion Anaesthesiology 2006,19:404-410 Lippincott Williams&Wilkins,读书汇报,发现,1992年，Parke和Stevens首先描述了5例ICU使用丙泊酚镇静的小儿死于代谢性酸中毒和心力衰竭1998年，Bray 总结18例小儿死于心动过缓、心跳停搏、代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏肿大和横纹肌溶解基础上提出了丙泊酚输注综合征,Parke TJ,Stevens JE,Rice AS,Greenaway CL,Bray RJ,Smith PJ,et al.Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children:five case reports.BMJ 1992;305:613-6.,Bray RJ.Propofol infusion syndrome in children.Paediatr Anaesth 1998;8:491-9.,1992年至2004年间，有26篇文献先后描述14例成人和24例小儿患者出现丙泊酚输注综合征(Propofol Infusion Syndrome,PRIS)，并研究了相关病理生理,1.Hanna JP,Ramundo ML(1998).Neurology 50:3013032.Marinella MA(1996).Chest 38.3.Stelow EB,Johari VP.Clin Chem 46:577584.Kelly DF(2001).Neurosurg 95:9259265.Friedman JA,Manno E.J Neurosurg 96:116111626.Perrier ND,Baerga-Varela Y.Crit Care Med 28:307130747.Cremer OL,Moons KGM,Bouman.Lancet 357:117118,死亡率：82%,成 人,何谓丙泊酚输注综合征？,定义,丙泊酚持续输注引起的难治性的窦性心动过缓甚至心跳停搏称为丙泊酚输注综合征PRIS是一种少见但非常致命的综合征,病理生理,骨骼肌和心肌的细胞溶解Stelow EB,Johari VP,Smith SA,et al.Clin Chem 2000;46:577-581,病理生理,呼吸链,脂肪代谢,能量供应,触发因素,病理生理,副作用,呼吸链(respiratory chain),由一系列的递氢体和递电子体按一定的顺序排列所组成的连续反应体系，它将代谢物脱下的成对氢原子传递给氧生成水，同时生成ATP呼吸链的作用代表着线粒体最基本的功能,呼吸链的组成,丙泊酚,脂肪代谢,脂肪负荷可导致血浆游离脂肪酸升高：4 mg/kg/h 丙泊酚产生2-3 g/kg/d 脂肪1游离脂肪酸是心律失常的高危因素2,3高脂血症阻止丙泊酚扩散到作用位点4,1.Wolf AR,Potter F.Paediatr Anaesth 2004;14:435-4382.Jouven X,Charles MA,Desons M.Circulation 2001;104:756-7613.Gray SH,Robinson BH.Crit Care Med 1998;26:2087-20924.Murray M.Anesthesiology 2001;95:A378,脂肪代谢,丙泊酚抑制脂酰肉碱脂酰转移酶（CPT-I）、脂酰辅酶A的碳和呼吸链的结合-氧化受抑制，能量供应减少能量供应减少导致心肌和周围肌肉坏死,丙泊酚介导的脂肪酸代谢,丙泊酚,丙二酸单酰辅酶A,触发因素,儿茶酚胺类：增加丙泊酚血浆清除率，引起镇静深度不够，从而增加丙泊酚输注量1糖皮质激素：引起严重肌病和多发神经病，加重PRIS 2,1.Motsh J,Roggenbach J.Anaesthesist 2004;53:1009-10222.Vasile B,Rasulo F,Candiani A.Intens Care Med 2003;29:1417-1425,副作用,低血压窦性心动过缓负性变力作用心跳停搏,机理：丙泊酚抑制心脏受体和钙通道1抑制交感神经和压力传感器2-可导致心衰,1.Zhou W,Fontenot HJ,Liu S.Anesthesiol 1997;86:670-6752.Motsh J,Roggenbach J.Anaesthesist 2004;53:1009-1022,低碳水化合物供应,低碳水化合物供应导致机体通过脂肪代谢以满足能量需求小儿更易发生PRIS：低糖原存储和脂肪代谢的高度依赖碳水化合物摄取：6-8 mg/kg/min可抑制脂肪代谢,1.Wolf A,Weir P.Lancet 2001:357:606-6072.Short TG,Young Y.Anaesthesiol 2003;17-89,原发疾病：必需,炎症与抗炎细胞因子以及分解和合成代谢持续的不平衡,触发因素,PRIS,蛋白质水解,能量需求增加游离脂肪酸增加,肝肿大循环衰竭高钾血症高脂血症肝酶升高乳酸血症,胸前导联V1、V2导联ST段压低与丙泊酚输注速度相关性被确定 Vemooy K,Delhass T,et al.Heat Rhythm 2006;3:131-137,典型的临床表现,心律失常低血压心衰少尿肾衰酮尿肉眼血尿,诊断标准,窦性心动过缓伴（以下一种或一种以上）高脂血症严重脂肪肝代谢性酸中毒（BE10 mmol/L）横纹肌溶解肌红蛋白尿,治疗,立即停止输注丙泊酚维持血流动力学稳定碳水化合物：6-8 mg/kg/min体外膜肺氧合（extracorporeal menbrane oxygenation，ECMO）肾脏替代疗法,高危因素,气道感染严重头部创伤高剂量长时间镇静低碳水化合物供应血浆儿茶酚胺、糖皮质激素浓度升高,48h；5mg/kg/h,如何预防？,使用丙泊酚作为镇静药物,避免用于监护室儿童（16岁）镇静成人：0.3-4 mg/kg/h且48h监测血液pH、血浆乳酸、肌酐联合用药以减少剂量,Drug safety21 03/05/2006 12:08 Page 1,替代丙泊酚,儿童：右旋美托咪啶 Tobias JD.Pediatr Ann 2005;34:636-645吸入麻醉药 Meiser A,Laubenthal H.Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:523-538,小结,小结,PRIS是一种少见但致命的综合征安全使用：避免用于监护室儿童（16岁）镇静成人：0.3-4 mg/kg/h且48h联合用药和替代药物监测：血液pH值、血浆乳酸、肌酐治疗碳水化合物：6-8 mg/kg/min体外膜肺氧合（extracorporeal menbrane oxygenation，ECMO）肾脏替代疗法,谢 谢,
