万汶在容量治疗.ppt
万汶/贺斯在容量治疗中的应用,容量效力 生命保障,容量治疗的重要性,对于循环的治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用,容量概述,绝对容量不足术前或术中出血引起的容量缺失相对容量不足术前禁食水引起的容量缺失麻醉或肌松药物引起的容量缺失,手术患者低血容量危害严重,低血容量,微循环容量不足,细胞功能损伤,对细胞的供氧不足,临床使用的液体分类,万汶/贺斯用于绝对容量不足的治疗,血液及输血,输血的历史与现状 输血并发症与危害 血液成分与成分输血,1667年 首次尝试用哺乳动物的血给人输血法国医生丹尼斯(Denis)为一名因长期发热而昏睡的男性输入了羊血，病人身体有所恢复，获得了异体输血的一定成功,1824年，布伦道先后给8位在分娩时大出血的产妇输入人血，其中有5人救治成功，首次推出了具有临床意义的人类同种输血，成为第一位人类同种输血的成功者,Blundell 1824开创人血直接输血,Dtterberg 1908交叉配血试验,Hustin 1914间接输血,40年代-今天成分输血,输血的历史,乙肝病毒(HBV)感染人数达1.1亿，占总人口的9%90%的丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10-20%目前全球艾滋病感染人数已经达到4600万人,中国感染人数已接近100万 用血量惊人！年用血量达800吨，其中外科用血占600吨，临床不必要的输血占50%，造成血源不足，而且引起疾病的传播北京、上海等地的血荒,国内输血现状,输血存在的两大问题,血源性传染病和输血反应血源不足与滥用,输血不良反应,输血后肝炎(PTH),AIDS,巨细胞病毒CMV,梅毒,疟疾,传染疾病,循环过载,大量输入库血副反应（酸中毒、凝血障碍等）,其他,血液成分,红细胞,粒细胞,淋巴细胞,单核细胞,白细胞,血小板,白蛋白,电解质,凝血及抗凝因子,免疫成分,营养物质,代谢产物,血浆,血液,输血的效应与相应的成分,纠正血容量的丢失提高红细胞携氧能力补充凝血因子提高机体的免疫力改善低蛋白血症补充血小板,血浆/胶体,凝血因子,免疫球蛋白,白蛋白,红细胞,血小板,将血液中的各种有形成分(各种细胞成分)或无形成分(血浆、凝血因子)分离出来，分别制成高纯度和高浓度的成分制品，根据患者具体病情，选择性输给病人某些成分。,成分输血,疗效加强,减少输血并发症,一血多用，节约用血,成分输血的方法,纠正血容量的丢失补充凝血因子粒细胞减少红细胞（Hb）减少提高机体的免疫力改善低蛋白血症血小板减少,胶体,FFP、凝血因子制品,免疫球蛋白,白蛋白,浓缩粒细胞,浓缩红细胞,浓缩血小板,人体对容量指标的耐受限度,失血比例失血量(5L)适用的制剂血容量0%0ml 晶体、胶体红细胞压积20%1000ml 浓缩红细胞总血清蛋白50%2500ml 5%白蛋白溶液 凝血因子90%4500ml 新鲜全血、FFP血小板145%7500ml 浓缩血小板,血制品,低血容量治疗的目的,第一目标：循环容量的维持第二目标：保持血的氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定*97年美国麻醉年会(ASA)推荐,晶体液与胶体液,晶体液晶体液指溶液溶质颗粒直径小于1nm（纳米）胶体液胶体液指溶液的溶质颗粒直径介于1100nm（纳米）,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液,人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,晶体液不是容量补充的佳选,为了达到正常的血容量，需要输注4-5倍晶体降低血浆胶体渗透压输注的晶体会有75-80%迅速转移到血管外，进入组织间隙。,仅仅表现为血流动力学稳定不能改善DO2/VO2微循环灌注不良,组织水肿肺外水增加,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996,正常组织,乳酸林格溶液组,晶体液导致组织水肿,组织水肿,选择胶体液的合理性,主要保留在血管腔内有效提高胶体渗透压，持久地扩充血容量输注量少，容量超负荷的风险大大降低体、微循环血流动力快速重建，组织氧合状态更佳,血液制品不可单纯用于扩充血容量,多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品,扩容效果不理想全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善 并不理想(Ahnefeld 1965)全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注。,并发危险：病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制,氧输送能力与红细胞压积的关系,输血的现代观点,最好不输血尽量少输血输自体血输血要成份输血,卫生部输血指南（2000年）,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血,标准Berne容量治疗计划,出血量治疗方案0-1000ml万汶6%(按失血量给予等量)1000-5000ml浓缩红细胞：万汶6%1：15000ml浓缩红细胞：FFP 1：1Ref:Vogt N,et al:Comparison of human albumin 5%and 6%HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery.Anasth.Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156,新鲜冻干血浆（FFP）,Berne容量治疗计划,失血第一个1000ml,HES1000ML,失血第二个1000ml,HES500ML,RBC500ML,失血第三个1000ml,HES500ML,RBC500ML,失血第四个1000ml,HES333ML,RBC333ML,FFP333ML,5000ml,1000ml,HES,RBC,FFP,袋装红细胞,新鲜冻干血浆,羟乙基淀粉,万汶治疗绝对容量不足的首选,扩容效果保持理想的扩容特性有效改善心输出量，提高氧供有效改善微循环对凝血功能影响小无免疫抑制和病原体传染副作用过敏反应发生率地低大剂量使用至50 ml/kg/d全球唯一可用于婴幼儿的人工胶体,问 题,万汶/贺斯用于相对容量不足的治疗,手术本身麻醉引起的液体分布改变（椎管麻醉）手术创伤应激引起的相对血容量不足（脏器保护）围术期正常代谢引起的容量不足术前禁食禁水创伤性疾病的体液再分布,引发相对容量不足的原因,麻醉概述,麻醉方式,全身麻醉,局部麻醉,全静脉,静吸复合,吸入麻醉,腰 麻,连硬外,局 麻,麻醉引起的低血容量,麻醉后低血容量是常见的临床问题可以发生在全身麻醉和椎管内麻醉，尤其以后者发生的概率高、程度比较严重低血压发生的原因麻醉前脱水-术前液体损失量全身麻醉药物的作用椎管内麻醉后神经阻滞作用,麻醉药物对血流动力学的影响,局麻药物：神经阻滞作用（钠、钾膜通道阻滞）降低自主节律、延长心肌不应期抗胆碱能作用交感神经阻滞 动脉和静脉血管扩张体循环阻力静脉回流心排血量低血压,血压,神经阻滞作用对循环系统的影响,低平面椎管内麻醉 血管扩张至外周阻力降低-血压下降高平面椎管内麻醉 对心肌有抑制作用-心率减慢-血压下降,麻醉对容量的影响机理,麻醉药物和麻麻醉药物醉方法都会引起,血管床的扩张,带来相对血容量的不足,引起血流动力学的波动，血压下降,容量不足的生理表现,宏观血压脉搏心输出量微观毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移毛细血管通透性增加；氧供降低，细胞代谢水平随之降低,正常微循环,容量不足的微循环状况,容量不足的生理表现,临床误区大循环稳定，不等于微循环没有容量缺失,容量治疗的目标,容量治疗的目标是：尽快恢复并维持正常血容量,改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭,依赖升压药物的缺陷,重要脏器组织灌注不能得到改善掩盖有效循环血容量不足的实际情况反复应用，使组织对血管活性药物反应变差,晶体液不能起到有效扩容作用,5%的葡萄糖(已然不能称之为晶体了)1000毫升输入一小时后，血管内剩余83毫升乳酸林格氏液1000毫升输入一小时后，血管内剩余250毫升5%的高张盐水（5%Nacl液体）1000毫升输入一小时后，血管内剩余636毫升。但是，此时，细胞外液是2500毫升。,北京天坛医院 王保国教授,胶体液是有效的扩容选择,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧转运量 增加营养性血流量有效改善微循环，减少组织水肿,胶体对微循环的扩容作用,胶体扩容的效果,胶体液扩容效果取决于各胶体产生的血管扩容时间主要由胶体物质从循环中的丢失速度和代谢速率决定丢失速度和代谢速率主要由分子量和代谢速度决定,Grocott MPW,et al.Anesth Analg 2005;100;1093-1106,临床认为理想胶体液的标准,快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管内停留时间；改善氧供和器官功能；过敏反应低,万汶扩容效力快速平稳，迅速稳定循环,万汶,明胶,6%万汶的初始容量效力100%,维持4-6小时 明胶的初始容量效力70%，仅维持1-2小时,明胶扩容效力弱，不能有效改善和优化循环功能和氧输送的指标并防止脏器功能衰竭，很难达到容量治疗的目标,Kohler,Anaesthesist,31:61(1982),万汶可以改善微循环、优化组织氧合(Lang et al,Anesth Analg 2001;93:4059),万汶可以更好地改善组织氧合pti O2,微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻,N=42;volumes titrated by CVP,3000ml,12000ml,中分子羟乙基淀粉过敏反应最低,1991-1992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,269例,万汶：过敏样反应，症状轻微，仅为皮疹搔痒等其它胶体过敏反应发生率是万汶的10-6倍之多,要点回顾,容量不足如果不及时加以治疗会导致严重的后果首先补足术中失血引起的容量不足血压、心率正常不并代表没有容量不足，更应关注微循环的容量不足晶体用于补充不显性液体缺失，胶体用于治疗容量不足万汶是治疗容量不足的最好的胶体,问 题,
