咳嗽病因诊断与思考(上海,).ppt

,慢性咳嗽诊断和治疗中的思考,广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈荣昌,1977年 发表了有关咳嗽的详细综述（Arch Intern Med 1977;137:1186-91）引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平,咳嗽诊治研究的大事记,1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST 1998;114,Supplement:133S-181S）参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚,加拿大,英国,美国,2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44),2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST 2006;129,Supplement:1S-292S）指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义新术语：以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特发性咳嗽,咳嗽的分类和病因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,慢性咳嗽的流行病学,发生率,来自16个国家的36个中心参与的分析研究显示，慢性咳嗽的中位发生率夜间咳嗽31.2%、无痰咳嗽10.2%、痰咳10.2%,C.Janson,et al.Eur Respir J 2001;18:647654,慢性咳嗽的流行病学,夜间咳嗽的地域性分布a：欧洲；b：美国；c：澳大利亚：35%：30%35%：30%,C.Janson,et al.Eur Respir J 2001;18:647654,患者比例（）,图1 美国1998年门诊就医症状分布,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,咳嗽患者就医的第一症状,Anita LS,et al.Adwance Data,2000,27:317,咳嗽是常见的就诊症状,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038美国估计每年有2千4百万人次就诊,慢性咳嗽：呼吸科门诊常见的原因,2001年3月2002年4月510 例门诊患者（钟南山院士门诊）106 例慢性咳嗽(20.8%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003,2023/8/9,11,广州呼研所2006,慢性咳嗽诊治现状调查,病因复杂误诊误治率高,咳嗽病因多样性：解剖学基础,咳嗽：临床上常见的问题,病因多样性（复杂的神经通路）症状的非特异性常规的临床检查：通常无法明确病因需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,咳嗽是机体健康的“双刃剑”,咳嗽,清除呼吸道大量吸入物清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液清除大量异物,影响工作、休息心理负担导致病情恶化引发并发症,Mc Cool F.D.Chest,2006,129:48S-53S.,对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽，应该给予合适的镇咳治疗,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折,2/99,18,广州呼研所调研数据,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,2/99,20,咳嗽的分类和原因-急性咳嗽,最常见的病因普通感冒,其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘,2/99,21,咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽,最常见原因:感冒后咳嗽（又称呼吸道感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等慢性咳嗽的基础上急性发作,2/99,22,慢性咳嗽,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）,2/99,23,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查,明确诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,支纤镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程图,常规诊疗措施,2/99,24,有危及生命的表现,询问病史体格检查相关检查,支气管扩张,无危及生命的表现,肺炎哮喘或COPD的严重急性发作 肺动脉栓塞心功能衰竭其他严重的疾病,急性咳嗽,相应的评估与治疗,参照第9部分,参照第14部分,环境/职业因素,慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,感染,参照第11和12部分,参照第8部分,原有的基础疾病的急性发作,上呼吸道感染,下呼吸道感染,哮喘,UACS,参照第7部分,COPD,参照第11和12部分,2/99,25,亚急性咳嗽,感染后,询问病史体格检查,非感染后,肺炎和其他严重疾病,原有疾病复发或加重,同慢性咳嗽处理,百日咳,支气管炎,UACS,哮喘,GERD,支气管炎,NAEB,AECB,第9节,第10节,第13节,第12节,第11,12节,第16节,病情评估/治疗,第7节,亚急性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,2/99,26,辅助检查和治疗,提示一种咳嗽病因,询问病史体格检查X线胸片,吸烟服用ACEI,戒烟停药,上气道咳嗽综合征（UACS）经验治疗哮喘 相关辅助检查（肺功能，支气管舒张试验可逆性，支气管激发试验）或经验治疗非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）相关辅助检查（痰嗜酸粒细胞检测）或经验治疗胃食管反流病（GERD）经验治疗（初始治疗见下图）,慢性咳嗽,首选治疗效果不佳,无效,首选治疗效果不佳,见下页,慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,2/99,27,选择性检查24h食管pH值监测内窥镜或透视吞咽评价食道钡餐鼻窦影像学检查HRCT支气管镜超声心动图环境评价考虑其他少见病因（参见第26节）,常规关注事项针对每一项诊断选择最佳的治疗检查依从性 部分有效的治疗需要维持（可能是多种病因导致咳嗽）,初始治疗的选择UACS：抗组胺药物/减充血剂哮喘：ICS,支气管舒张剂,白三烯调节剂NAEB：ICSGERD：PPI,饮食/生活方式具体治疗方法参见相关章节推荐内容,慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,慢性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴随症状吸烟或环境污染急慢性（支）气管炎支扩肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）,无明确病因和伴随症状上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）咳嗽变异型哮喘 胃食管反流嗜酸细胞性支气管炎（EB/NAEB）变应性咳嗽（Atopic Cough)感冒后咳嗽(cough post influenza)或称气道感染后刺激综合征药物性咳嗽,不明原因的慢性咳嗽：少见病因,气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等）肺癌 肺结核特殊感染,职业相关的咳嗽 支气管扩张心力衰竭 间质性肺疾病其他（特发性、癔症等),ACCP循证医学指南：慢性咳嗽的主要病因,不同的研究方法和病例来源之间存在一定的差异UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚至90%以上,Pratter MR.Chest 2006;129:59S62S,慢性咳嗽病因分布(1)Irwins R,et al.Am Rev Respir Dis.1990,85%,干咳的主要症状持续 3 周病史、体检、胸片、肺功能未见异常。常见病因：哮喘（23/61）慢支炎（15/61）急性支炎（9/61）慢咽炎（11/61）声带息肉（1/61）原因不明（2/61）食道反流（10%？）药物性咳嗽（？）,成人慢性持续性干咳：早期的研究,慢性咳嗽病因诊断,广州呼研所2004,咳嗽的复合病因,广州呼研所2004,慢性咳嗽：多种病因同时存在,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,病史与症状特点：特异性4080体检：症状与体征不一致异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关,慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难,临床处理的策略,全部病因筛查与分步检查（根据临床特征，有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因）结果的判断（结合临床分析检查结果）病因治疗对照治疗,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,ACCP循证医学指南：慢性咳嗽的主要病因,对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因：UACS（上气道咳嗽综合征）哮喘NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）GERD（胃食管返流病）其他外界刺激引起的慢性咳嗽：吸烟服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,Pratter MR.Chest 2006;129:59S62S,与气道炎症相关,一、咳嗽变异型哮喘,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高临床表现形式：1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,咳嗽变异型哮喘的诊断,1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,CVA与典型哮喘的比较,Christopher E,et al.Chest 2006;129;116-121,哮喘患者的慢性咳嗽,Wei WL,et al.Chinese Medical Journal 2004;117(11):1726-8.,39,61,有慢性咳嗽症状,没有慢性咳嗽症状,第一次喘息发作前,在随后的哮喘恶化期间,26,58,16,偶尔有咳嗽症状,A H Morice,et al.Thorax,2003;58:901907,调查显示哮喘平均约引起24.8%的慢性咳嗽,哮喘患者的慢性咳嗽,哮喘在慢性咳嗽发病中所占的比例,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,社区调查中哮喘的症状分布,(广东青少年患病率为1.96%),哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感,咳嗽变异型哮喘：治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。,2/99,50,美国胸科学会咳嗽诊治指南中对CVA治疗的建议,1、CVA的首选初始治疗应该联用吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(ICS）。2、如果上述治疗效果不理想，应该评估气道炎症的情况。如果诱导痰嗜酸细胞持续增高，应该加强抗炎治疗。3、对于采用ICS和支气管舒张剂治疗无效的难治性CVA咳嗽，排除依从性差和其它病因后，可加用白三烯受体拮抗剂。4、对于明确是哮喘引起的严重和/或难治性咳嗽，可以短期（12周）使用全身糖皮质激素治疗。,2006GINA的哮喘5级治疗,2/99,52,白三烯在哮喘治疗中的地位,运动诱发哮喘阿司匹林敏感哮喘鼻炎合并哮喘月经性哮喘,Monocytes,Eosinophils,2/99,53,CVA治疗中需要注意的问题,1、发作的诱发因素：部分CVA的发作有明确的诱发因素，应该通过细致的病史询问和检查进行寻找。有效控制诱发因素有利于控制症状。2、伴发病的存在：部分CVA患者同时合并有鼻后滴流综合症、胃食道反流等咳嗽的原因,应该同时给予治疗。3、仔细分析咳嗽是否由于CVA引起还是诱发因素或伴发病所致。,二、上气道咳嗽综合征（UACS）（鼻后滴漏综合征),鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素,鼻炎在慢性咳嗽发病中所占的比例,鼻炎在慢性咳嗽病因中比例很高，统计结果最高达58%,A H Morice,et al.Thorax 2003;58:901907,UACS患者的慢性咳嗽,UACS：PNDS概念的延伸？,Irwin RS,et al.Chest,2006,129:1S23S.,（1）鼻分泌物滴入喉或气管内；（2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激；（3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。（4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。,发病机制：,UACS的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰伴有咽喉和/或鼻炎症状咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着排除其他咳嗽的原因针对性治疗有效,UACS诊断标准,UACS的治疗,常用抗组胺药（一代）/镇咳药物/缩血管药，鼻腔激素喷剂。抗白三烯的地位？鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。咽喉护理和润喉的药物咳嗽的方法的指导治疗需数周到几个月时间。,2/99,61,ARIA 提出：“一个呼吸道，一种疾病”的概念,过敏性鼻炎与哮喘同时防治,花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物,变应性鼻炎,哮喘,相同的病 因和类似的发病机制,ARIA提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念,IgE和非IgE途径,2/99,63,过敏性鼻炎,哮喘,抗-白三烯,吸入性类固醇,抗组胺,b2 拮抗剂等支气管舒张剂,避免接触过敏原,全身激素免疫治疗抗IgE治疗,鼻类固醇+吸入性类固醇,三、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）非哮喘嗜酸细胞支气管炎（NAEB),定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。肺功能正常、组胺激发试验阴性胸片正常诱导痰Eos2.5%,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。,EB临床特征,赖克方,罗炜,等.广州呼研所,EB CVA例数 51 31年龄（岁）40.412.3 48.810.0性别（女/男）20/31 17/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%）27（87%）异味敏感 33（66%）28（90%）,EB的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。,mg/L,ng/ml,EB-独立的疾病?哮喘的早期阶段?,EB,CVA,典型哮喘,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Typical Asthma,BHR?,NAEB治疗,短期口服激素（强的松10-20mg/d，持续3-7d）吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。抗白三烯的治疗？,其他原因引起的咳嗽,需要详细的检查和综合的分析常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。,总结,慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状引起慢性咳嗽的病因众多CVA、UACS、NAEB均与气道炎症相关我国咳嗽诊治指南的推出，有力促进慢性咳嗽的诊治水平的普及提高临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平发病机制和合理的治疗策略具有重要的临床价值,2/99,74,谢谢,