产科超声大同煤矿总院.ppt

产科超声检查,大同煤矿集团总院超声科,2,正常妊娠的超声诊断,妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿在母体子宫内生长、发育的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排除是妊娠的终止。妊娠的时间：40孕周（280天）末次月经预产期早期妊娠12周以前中期妊娠1327周晚期妊娠2840周,3,（一）早期妊娠,超声声像图特点：1、子宫体积增大，形态饱满 2、妊娠囊 孕5周宫腔内靠近宫底部出现圆形或椭圆形无回声，周围有强回声环 3、胚芽 孕6-7周妊娠囊内可见胚芽 CRL 4、原始心管搏动 孕6周末7周初 5、卵黄囊 孕711周出现，直径小于10mm 6、胎盘 孕89周出现，回声较宫壁强 7、胎动,4,（二）中晚期妊娠胎儿及其附属物声像图特点 A、胎头,妊娠12周以后,胎头的轮廓呈圆形或椭圆形强回声环,表面光滑,清晰,内部回声很低,1213周后,可以辨认颅内结构.如在胎头中央可见由大脑镰等形成的强回声光带(中线回声),在中线两侧可分辨对称的侧脑室外侧壁线状回声，侧脑室腔为无回声区，其中脉络丛为强回声，成小团块或稍粗的条索状结构。丘脑位于头颅横断面的中心部与大脑镰相邻，成圆弧型对称低回声区。测量时应取与脑中线相垂直的胎头最大径，从近端颅骨回声外缘测至远端颅骨回声内缘。（亦可取近端颅骨回声中点至远端颅骨回声中点间距）测量双顶径的标准平面为丘脑平面，为颅骨最大平面,5,B、脊柱与肋骨,1516周可清晰显示脊柱。以胎头为支点，寻找胎儿脊柱，先后作脊柱的纵向和横向连续扫查，观察其形态是否正常。通过胎儿背部用线阵式超声纵断扫查，容易显示头部至骶尾部的完整脊柱，它是两行并列和等距离的带状强回声，其后方均伴有声影，在背侧可见连续完整的皮肤呈线状，脊柱可作为判断胎儿体位的标志，将探头与脊柱纵轴成直角，自颈椎骶部进行一系列横向扫查脊柱的3个骨化点产生小圆形强回声呈“”排列，其后方亦可见完整的皮肤呈弧形线状回声。,6,C、四肢,长骨呈条状回声，常测量股骨长度妊娠中期，胎儿四肢，尤其是长骨表现为粗大的强回声并有声影，检查时探头沿胎儿的纵轴在胎头的下端寻找胎儿的肩部，以肩部为支点向胎儿腹侧旋转探头即易显示肱骨，沿肱骨下端仍以旋转探头方式，寻找尺骨、桡骨和指骨。探头沿脊柱移动可以显示胎儿的骨盆部位，以此为支点，向胎儿腹侧旋转探头即可显示股骨、胫骨、腓骨和足骨。股骨长径超声测量：股骨两端之间的距离为股骨长，股骨长径超声测量容易，重复性好，是有价值的预测胎龄的方法。,7,D、胎儿内脏,胎儿心脏常位于胸腔偏左侧肺脏位于心脏两侧，呈中等均质回声右上腹可见胎儿肝脏，呈中等回声，左上腹可见胃泡暗区。肾脏位于脊柱两侧，中央呈密集强回声，周边为低回声的肾实质。膀胱位于盆腔，呈圆形或椭圆形无回声。,8,E、胎儿附属物,胎盘 位于子宫的底部、体部的前后侧壁，按成熟度分0、1、2、3、4级。羊水 胎儿周围的无回声区，最大垂直径38cm。脐带,9,F、胎方位,以胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系而定。,10,超声检查的时机,目前许多学者认为胎儿畸形产前超声检查主要在以下三个时期，即：早孕期超声检查，一般主张在1113+6w中孕期 超声检查，一般主张在1824w晚孕期超声检查，一般主张在3234w 强调说明：早孕期超声检查不可代替中孕期超声检查，中孕期超声检查也不可替代晚孕期超声检查，三者结合，才能达到较高的诊断。,11,超声检查的时机,部分学者认为应五次1、早孕 确定妊娠和孕周、了解合并症2、测量NT 1114周3、筛查畸形 1822周（时间30M左右）4、观察生长发育 3234周5、测量羊水AFI、评估胎盘功能 38周,12,产科超声检查可分三级,级产前超声检查：包括早孕和中晚期妊娠的一般检查级产前检查：包括中、晚期妊娠胎儿超声产前筛查，主要在1824周进行。级产前超声检查：包括中、晚期妊娠系统超声检查（即产前超声诊断）和针对性的超声检查。,13,级产前超声检查早期妊娠,1、适应证 宫内妊娠的确定，多胎妊娠的诊断，评估孕周，排除宫外孕，明确阴道出血的原因，葡萄胎，盆腔肿块，子宫畸形，辅助绒毛活检等。,14,2、检查方法,经腹 经阴道 经会阴,15,经腹超声扫描的技术,让患者平卧或侧卧位输入患者的资料恰当定向图像，调节增益进行基本的观察：胎儿生命、胎儿数目、胎先露、羊水评估和胎盘定位记录检查结果,16,经阴道超声扫描,早孕期子宫和宫腔内容物、附件、子宫直肠窝中晚期妊娠前置胎盘的检查，早产时的宫颈检查分辨率好，但穿透深度有限,17,宫内早早孕(建议一周后复查，见卵黄囊才确诊为真孕囊),18,经会阴扫描,经阴道扫描的替代手段可以很好地评估宫颈和宫颈管内口与经腹超声扫描使用同一换能器观察范围广,19,经会阴扫描,扫描图示,超声成像图示,20,3、检查项目,A、妊娠囊（三个径线标准测量、形态、位置）B、卵黄囊：位于妊娠囊内的无回声亮环，卵黄囊的特点：首次被发现时为妊娠5w，肯定为宫内妊娠，大小介于38mm，评价5mm，12w前消失。正常妊娠时，妊娠囊的径线20mm以上，卵黄囊太大（大于10mm）预后不良,21,C、胎芽（长度或头臀长度、胎心搏动），胎芽径线在2mm时常常可以见到原始心管搏动，声像图上表象为卵黄囊一侧增厚的部分，似贴在卵黄囊上。D、羊膜囊 E、胎盘 F、子宫、双附件（有无肌瘤及其位置，大小，宫腔积液，附件包快）G、子宫直肠窝（积液情况）,22,23,宫腔积液与孕囊,24,宫内早孕之卵黄囊（YS）,25,宫内早孕并黄体囊肿,26,宫内早孕之早期胚芽,27,宫内早孕之结构,28,宫内早孕之羊膜囊,29,宫内早孕之早期脐血管,30,宫内早孕之卵黄囊蒂,31,宫内早孕之菱脑泡,32,双绒毛膜囊双胎（GS）,33,双绒毛膜囊双胎（YS）,34,纵隔子宫之左侧早孕,35,36,37,38,宫内早孕之难免流产(有阴道出血史,孕囊位于子宫下段,近宫颈处),39,宫内早孕之胚胎停止发育,40,双卵双胎之一胎不全流产,41,级超声检查中晚期妊娠,1、适应证：估计孕周，胎儿生长评估（间隔三周以上），评价胎儿体表及内脏结构，羊水评估，胎盘，确定胎位。2、检查内容：主要对胎儿进行大致的生长发育评估。测量：双顶径、股骨长、腹围、判断胎儿是否存活、胎心率及节律、胎盘位置、胎位、羊水级超声检查不是以检测胎儿畸形为目的，但对产科临床仍能够提供一些有意义的诊断信息。,42,透明腔膈,BPD,双顶径（BPD）,43,44,45,胃,AC,J,脊柱,脐静脉汇入门脉窦,腹围（AC）,46,47,股骨,股骨长,48,M型胎儿心脏活动,49,测量羊水指数的技术,以脐为中心将腹部分为四个象限在各个象限中测量羊水最大的垂直深度计算4个测量值之和8-20cm=正常20cm=羊水过多5-8cm=羊水过少的临界值5cm=羊水过少,3,4,2,1,50,羊水指数,51,羊水过多,52,53,羊水过少,54,伴随水肿性变化的羊水过少,55,级产前超声检查早期妊娠（11-14周）,由于超声检查技术水平的不断提高，妊娠早期的超声检查已被广泛应用在：胎儿染色体异常和胎儿先天缺陷的筛查诊断之中。常用的检查指标有：胎儿颈项透明层的测量 胎儿鼻骨及测量 静脉导管血流的测量 结合母体血生化检查及母亲年龄,56,胎儿颈项透明层NT,是指颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，反映在声像图上即为胎儿颈后部皮下组织内的无回声层。意义：NT的增厚，发生胎儿畸形的可能性也增加。由于其变化和孕周有密切关系，故对颈项透明层后的的测量孕周做出严格规定，即限制在妊娠10-14周进行测量。正常范围：正常值为小于2.5mm有发现，NT=3mm时，90%为正常儿，10为异常儿，NT=6时，90%为异常儿，10%为正常儿。,57,宫内早孕之颈项透明层NT,58,级产前超声检查中晚孕,检查内容：除要求完成I级产前超声检查的内容外，还应对胎儿的主要脏器进行形态学观察，如：颅内形态学结构 四腔心结构 腹腔内结构，如胃、肾等脏器 对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查，例如卫生部产前诊断技术管理条例所规定于妊娠18-24周应诊断的致死性畸形包括：无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。,59,级产前超声检查（即产前超声诊断）,要求较高：超声医师、仪器设备、检查时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求。,60,适应证,常规中晚期妊娠超声检查发现或疑诊胎儿畸形、或有胎儿畸形高危因素的，如：35岁以上高龄孕妇 生育过染色体异常儿的孕妇 夫妇一方有染色体平衡易位者 生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先心病儿 性连锁隐性遗传基因携带者，夫妇双方有先天性代谢疾病 妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射、或严重病毒感染 有遗传性家族史，或有原因不明的流产、死产、畸形和新 生儿死亡史的孕妇 本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇,61,检查内容,除包括常规检查内容外，还应包括：1、头颈部：颅骨结构，骨化程度 颅内结构包括：大脑、大脑镰、脑中 线、透明隔腔、侧脑室、脉络丛、小脑、小脑隐部、小脑延髓池、颈背 部皮肤厚度,62,63,丘脑水平横切面,64,侧脑室横切面,65,小脑水平横切面,66,CER：小脑 CM：后颅窝池 3rd：第3脑室4rd：第4脑室 CSP：透明隔（第5脑室）,67,侧脑室之脉络丛,68,侧脑室之枕角内径,69,脉络丛与脑脊液关系,70,侧脑室结构,71,脉络丛囊肿（中孕之小CY超声若无发现其它畸形，可提示复查，大部分小CY至晚孕时渐消失）,72,胼胝体,73,胼胝体,74,胼胝体,75,76,77,78,脐带绕颈两周CDFI,79,2、颜面部：眼、眼眶、唇、耳、头发（因胎位或其他因素显示不清 者，应特别注明）,80,面部结构,81,82,83,84,眼睛结构,85,86,耳朵,87,头发,88,3、脊柱：连续性、弯曲度、骨化程度,89,脊柱,90,脊柱,91,92,93,94,CM：后颅窝池,95,4、四肢长骨测量股骨长度，必要时测 量肱骨长度（一般于14W起测量FL，测量注意不 包括股骨头及骨骺股骨）,96,肱骨长轴切面,97,尺桡骨长轴切面,98,99,股骨长轴切面,100,胫腓骨长轴切面,101,足底,102,脚,103,104,5、心脏及血管：四腔切面观察是否左右 对称、有无异常，中央十字交叉 是否存在，左右房室连接关系是否 正常左右室流出道切面，大动脉起 始位置 胎儿心率、心律,105,左右肺和四腔心,106,右室节制索,107,SVC：上腔静脉IVC：下腔静脉RA：右心房,108,AO：腹主动脉IVC：下腔静脉,109,110,111,112,113,114,115,116,6、腹部要求观察胎儿肝、胃、肾脏、膀胱、生殖器等脏器 观察有无巨大腹裂 是否有脐膨出，脐带与腹部 的连接情况 是否有肠管扩张 有无脏器突入胸腔（膈疝）有无胸腹水,117,膈肌,118,膈肌,119,胃泡,120,胃泡,121,双泡征,122,胆囊,123,胆囊,124,脾脏与胃泡(正常同为左侧),125,脾脏(胃泡左侧),126,左肾纵切面,127,右肾纵切面,128,双肾横切面,129,130,131,132,133,134,LUG：左肾上腺LLU：左肺,135,双肾上腺横切面,136,137,膀胱,138,139,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,140,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,141,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,142,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,143,备注：禁止非医学需要的性别鉴定！,144,7、胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水等 胎盘：有两个面：胎儿面、母体面 早期：胎盘越薄，相对面积越大 中期：胎盘平均厚度为2-2.5cm（20w）晚期：厚度34cm，一般不超过5cm 胎盘成熟度分级：0级，级，级，级 脐带：长度4060cm，直径12cm 脐带内含有两条动脉及一条静脉，动脉直 径小于静脉，彩超可以清晰显示脐动脉与 脐静脉之间的结构，两者血流方向相反,145,脐动脉膀胱水平处,146,脐动脉频谱,147,148,149,150,胎盘的定位及表现,在评价下述情况时很重要：前置胎盘胎盘早剥子宫前壁低置胎盘,151,正常的胎盘,152,胎盘扫描的陷阱,胎儿挤满宫腔羊水过少子宫收缩子宫后壁的胎盘难以看到副叶胎盘母体膀胱空虚或过度充盈,153,前置胎盘的检查,占足月妊娠的0.5%在妊娠中期的超声扫描中发生率更高假阳性：子宫收缩母体膀胱过度充盈经会阴的超声扫描有助于诊断,154,前置胎盘,155,胎盘早剥,胎盘后的表现新鲜血液：无回声血液凝固后：回声增多超声检查结果阴性并不能改变已定的临床干预办法,156,胎盘早剥,Placenta,Abruption,157,0级胎盘,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,8、其他：胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位 胎儿数目：需要仔细扫描宫腔内的各个象 限，最好在矢状面和横断面上都进行扫描 从不同的角度观察同一个结构 胎产式：胎儿脊柱相对于母体脊柱的方位（例如横位）胎先露：位于母体骨盆入口的胎儿部分（例如头、臀）胎方位“胎儿先露部分相对于母体骨盆的 方位（例如左枕前位、右枕后位）,170,双胎：两个分开的头部,171,头先露,172,臀先露,173,脐带先露,Maternal Bladder,Cord,Head,Sagittal scan,174,超声在分娩中的作用,1、经阴道和经会阴超声扫 查利于对宫颈的评估2、指导羊水穿刺3、辅助外倒转术4、双胎的产间处理,175,早产中的宫颈评估,超声扫描可以发现：宫颈漏斗状改变宫颈管消失，宫口扩张胎膜经过宫颈向外鼓出,176,指导羊水穿刺,了解胎肺成熟度和诊断羊膜炎连续性的超声图像显示增加操作的安全性避开脐带、胎盘和胎儿面部,177,辅助外倒转术,首先进行全面的超声检查以除外畸形连续性的超声扫描监测胎位和胎心率在胎位异常一章中讲述了有关技术,178,双胎的产间处理,在第一个胎儿娩出后，观察第二个胎儿的心率可在超声的指导下将第二个胎儿转为头位,179,小结,宫颈矢状切面，观察羊膜腔、胎盘的关系。寻找胎头，晚孕者定胎位。观察颅内结构，测量BPD沿胎头扫查脊柱，观察脊柱的结构。扫查至骶尾部，探头转向股骨结构。测量FL，观察胫腓骨，观察足外形及弯曲度。在胸腔横切面向双肩部移行，扫查肱骨、尺桡骨，观察手外形及弯曲度。显示四腔心结构，观察肺脏，心胸比值，测量心率。扫查膈肌的完整性，注意腹腔脏器与胸腔的位置关系。观察腹腔脏器，有无扩张，腹壁的完整性。观察胎盘，测量厚度。,180,小结,观察羊水，测量最大深度及AFI观察颜面部。做好报告，注意保护自己。,181,胎儿超声检查知情同意书,随着电子技术和超声诊断仪器分辩力的迅速发展，目前的胎儿超声检查已能发现和检出大部分胎儿畸形，但由于以下主要原因，胎儿超声检查也存在较大的局限性：1超声检查是一种无创性检查，仪器本身具有局限性,可能产生较多伪像，从而导致假阳性和假阴性；2胎儿超声检查是一种间接检查技术，不是直接对胎儿进行检查，加之胎儿在宫腔内不断活动，因此其检查的准确性不如小儿和成人那样可靠；3发现胎儿畸形的最佳时间是孕1824周，胎龄过小和过大都将影响胎儿检查的准确性；4胎儿超声检查的准确性受胎儿方位、羊水多少、胎儿活动、胎儿脊柱声影等诸多因素的影响，许多器官与部位超声无法显示或显示不清；.本人签字_ 年 月 日不签字的退费，坚决不做！,182,THANK YOU!,