《病名因清窍失养》PPT课件.ppt

眩晕,2023/8/8,2,一、概述,1、病名:因清窍失养，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证称为眩晕。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。严重者可突然仆倒。,2023/8/8,3,一、概述,2、沿革：眩晕病证首见于内经。素问至真要大论认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝脏关系密切。灵枢卫气认为：“上虚则眩”，灵枢口问曰“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，灵枢海论之“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视”，上述引起眩晕者，均属因虚致眩，不仅记载了眩晕的典型表现，而且指出了眩晕的病因、病性和病位。,2023/8/8,4,汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础，并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗痰饮眩晕。心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻白术,一、概述,2023/8/8,5,宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和于济生方眩晕门中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致。”首次提出了六淫、七情所伤致眩说，补前人之未备；但外感风、寒、暑、湿致眩晕，实为外感病的一个症状表现，而非主要证候。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”及“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”。,一、概述,2023/8/8,6,明代张景岳在内经“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了详尽论述，他在景岳全书杂证谟眩晕中说：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤归脾汤、补中益气汤。阴中之阳虚者，宜补其精，如左归饮、右归饮、四物物之类是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补阳等剂，俱当酌宜用之。”张氏从阴阳互相依存原理及人体是一有机整体的观点，认识与治疗眩晕，并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。同时详细论述了劳倦过度、饥饱失宜、呕吐伤上、泄泻伤下、大汗亡阳、被殴被辱气夺等皆伤阳中之阳，吐血、衄血、便血、纵欲、崩淋等皆伤阴中之阳而致眩晕。,一、概述,2023/8/8,7,秦景明在症因脉治眩晕总论中认为阳气虚是本病发病的主要原因。徐春甫古今医统眩晕宜审三虚认为：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”以及明虞抟医宗正传眩晕指出“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂”，他们都是从体质方面阐述了对眩晕的辨证治疗，很有独到见解。龚廷贤寿世保元中记载眩晕有半夏白术汤证(痰涎致眩)、补中益气汤证(劳役致眩)、清离滋坎汤证(虚火致眩)、十全大补汤证(气血两虚致眩)等，至今临床仍在运用。,一、概述,2023/8/8,8,相关西医疾病 西医学的高血压、低血压、耳源性眩晕（梅尼埃病、美尼尔病（综合征）、脑性眩晕、神经衰弱等病，临床表现以眩晕为主要症状者，可参照本节辨证论治。,一、概述,2023/8/8,9,2023/8/8,10,1、轻者仅眼花，头重脚轻，或摇晃浮沉感。闭目即止2、重者如坐车船，视物旋转，甚则仆倒。3、兼证：目涩耳鸣，少寐健忘，腰膝酸软恶心呕吐，面色苍白、汗出肢冷。4、多为数月或数年发作一次，也有一月数次。5、可突然起病，也可逐渐加重。,二、病象,2023/8/8,11,在脑，与肝脾肾关系密切。,三、病位,2023/8/8,12,外感、内伤,四、病类,2023/8/8,13,虚实夹杂，虚证为多。,五、病性,2023/8/8,14,较长，发作间歇期长短不一，多数月或数年发作一次，也有一月数次者。,六、病程,2023/8/8,15,*关键：清窍失养,七、病因病机,提纲：有因气血亏虚、肾精不足，脑髓失养所致者；有因肝肾阴虚，肝阳偏亢，风阳上扰清窍所致者；有因痰浊、瘀血痹阻脑络所致者；亦有因外感风邪，扰动清窍所致。,2023/8/8,16,2023/8/8,17,七、病因病机,1 肝肾阴虚 久病伤肾，禀赋不足，年老肾亏，房劳过度，过服温燥劫阴之品，皆可致肾阴亏虚。肾为先天之本，藏精生髓，而脑为髓之海，肾阴不足，脑海失充，上下俱虚，则发眩晕。肝肾同源，肾阴虚不能上滋肝木，致肝阴亏虚，肝阴虚可下及肾阴，使肾阴不足，故两脏阴液常同亏。因长期恼怒抑郁，情志不遂，气郁化火，肝病、温热病后期，耗伤肝阴，肝阴不足，不能上滋头目，亦见头晕目眩。,2023/8/8,18,2风阳上扰 素体阳盛，或恼怒焦虑，气郁化火，灼伤肝阴，阴不制阳，或肾阴素亏，水不涵木，肝阴不足，肝阳失潜，皆可致肝阳化风，肝风内眩，风阳升动，上扰清空，发为眩晕。甚则风阳暴升，夹痰夹火，而成中风急症。,七、病因病机,2023/8/8,19,3气血亏虚 久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷、生化气血，以致气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。,七、病因病机,2023/8/8,20,七、病因病机,4痰浊中阻 脾主运化水谷，又为生痰之源。嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰浊中阻，则清阳不升，浊阴不降，引起眩晕。,2023/8/8,21,七、病因病机,5瘀血阻窍 跌仆坠损，头颅外伤；或气滞血瘀，或气虚血瘀，或痰瘀交阻，导致脑络痹阻，气血不能上荣头目，脑失所养，故眩晕时作。,2023/8/8,22,八、诊断与鉴别诊断,（一）、诊断 1头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。2可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。3慢性起病，逐渐加重，或反复发作。4血红蛋白、红细胞计数，测血压，心电图，电测听，脑诱发电位，眼震电图及颈X线摄片，经颅多普勒等项检查，有助于明确诊断。有条件者可做CT、MRI检查。5应注意排除颅内肿瘤、血液病等。,2023/8/8,23,鉴别诊断 1中风 以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼喁斜，半身不遂，言语謇涩或失语；或不经昏仆，仅以口眼喁斜不遂为特征；中风昏仆与眩晕之仆倒相似，但眩晕之昏仆无半身不遂、昏仆不省人事、口舌喁斜及舌强语塞等表现。两者虽有不同，但中年以上肝阳上亢之眩晕易演变为中风，应予警惕。,八、诊断与鉴别诊断,2023/8/8,24,鉴别诊断 1中风 以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼喁斜，半身不遂，言语謇涩或失语；或不经昏仆，仅以口眼喁斜不遂为特征；中风昏仆与眩晕之仆倒相似，但眩晕之昏仆无半身不遂、昏仆不省人事、口舌喁斜及舌强语塞等表现。两者虽有不同，但中年以上肝阳上亢之眩晕易演变为中风，应予警惕。,八、诊断与鉴别诊断,2023/8/8,25,鉴别诊断 1中风 以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼喁斜，半身不遂，言语謇涩或失语；或不经昏仆，仅以口眼喁斜不遂为特征；中风昏仆与眩晕之仆倒相似，但眩晕之昏仆无半身不遂、昏仆不省人事、口舌喁斜及舌强语塞等表现。两者虽有不同，但中年以上肝阳上亢之眩晕易演变为中风，应予警惕。,八、诊断与鉴别诊断,2023/8/8,26,2厥证 以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼喁斜等后遗症。严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作严重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但患者始终清醒，一般无昏迷不省人事的表现，而与厥证不同。,八、诊断与鉴别诊断,2023/8/8,27,八、诊断与鉴别诊断,3痫病 其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状，重症眩晕虽可仆倒，但无抽搐、两目上视、不省人事、口吐涎沫等症。作脑电图检查有助于鉴别。,2023/8/8,28,2023/8/8,29,1 辨脏腑 眩晕虽病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色咣白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等，肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，耳鸣如蝉等。,九、辨证论治辨证要点,2023/8/8,30,2辨虚实 眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚；呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚；面白而肥为气虚多痰，面黑而瘦为血虚有火。病久常虚中夹实，虚实夹杂。,九、辨证论治辨证要点,2023/8/8,31,3 辨标本 眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见舌淡嫩，脉细弱。标实又有风性主动，火性上炎，痰性粘滞，瘀性留著之不同，临床需加辨识。,九、辨证论治辨证要点,2023/8/8,32,眩晕的治疗原则主要是*虚补实泻，调整阴阳。缓者多偏于虚，虚者以精气虚居多，精虚者填精生髓，滋补肾阴；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。急者多偏于实，实证以痰火为常见，痰湿中阻者，宜燥湿祛痰；肝火偏盛者，则当清肝泻火；肝阳上亢，化火生风者，则宜清镇潜降。本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。虚实夹杂者，或由因虚致实，或由邪实致虚，当扶正以祛邪，或祛邪以安正，临床应权衡标本缓急轻重，酌情论治。,九、辨证论治治疗原则,2023/8/8,33,九、辨证论治分证论治,1肝肾阴虚 主症：头晕目眩，耳鸣如蝉，久发不已。兼次症：健忘，两目干涩，视力减退，胁部隐痛，腰酸膝软，咽干口燥，少寐多梦。舌苔：舌质红，苔少，或无。脉象：细数。分析：肝肾阴虚，脑髓失充，头目失养，故头晕目眩，耳鸣健忘，虚证耳鸣多声细如蝉，久发不已。肝开窍于目，肝阴不足，目失滋养，故两目干涩，视力减退。胁部隐痛乃肝脉失养表现。腰为肾府，肾主骨生髓，肾阴不足，髓减骨弱，故腰酸膝软。阴虚生内热，虚热内蒸，故五心烦热；虚热内扰，心神不安，故少寐多梦。阴津亏虚，口舌失润，故咽干口燥。舌质红，苔少或无，脉细数为阴虞之象。,2023/8/8,34,治法：滋补肝肾，养阴填精 方药：左归丸。方中熟地、山萸肉、山药滋补肝脾肾之阴；枸杞子、菟丝子补益肝肾，生精补髓；牛膝强肾益精，引药人肾；龟板胶滋阴降火，补肾壮骨。全方共具滋补肝肾，养阴填精之功效。若阴虚生内热，表现五心烦热，舌红，脉弦细数者，可加炙鳖甲、知母、黄柏、丹皮等滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加夜交藤、阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；若子盗母气，肺肾阴虚，加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾；若水不涵木，肝阳上亢者，可加清肝、平肝、镇肝之品。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,35,2风阳上扰 主症：眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀。兼次症：面红目赤，急躁易怒，肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加 重。舌苔：舌质红，苔薄黄。脉象：弦细数。分析：本证是指水不涵木，肝阳偏亢，风阳升动所表现的本虚标实证候。肝阳化风，肝风内动，上扰头目，则眩晕欲仆。肝阳亢逆无制，气血上冲，则见头痛且胀，面红目赤、耳鸣。肝主疏泄，肝性失柔，情志失疏，故急躁易怒。恼怒劳累，可致气火内郁，暗耗阴液，而阴不制阳，故能加重诸症。腰为肾府，膝为筋府，肝肾阴虚，筋脉失养，故腰膝酸软，肢麻。震颤为肝风内动之征。心悸健忘，失眠多梦乃阴虚心神失养表现。舌质红，苔薄黄，脉弦细数均为阴虚阳亢之象。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,36,治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮。方中天麻祛风潜阳，止头痛、眩晕，钩藤清热熄风降火，两药并用平肝潜阳；石决明镇肝潜阳；黄芩、栀子清肝泻火；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；益母草活血通经。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。若见阴虚较甚，舌质红，少苔，脉弦细数较为明显者，可选加生地、麦冬、玄参、首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。心悸，失眠多梦较甚者，可重用茯神、夜交藤，加远志、炒枣仁、琥珀以清心安神。眩晕欲仆，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳动化风之势，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、羚羊角等镇肝熄风之品。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,37,若眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，胸胁胀痛，目赤口苦，舌质红，苔黄燥，脉弦数有力，证属肝火上炎，为实证。可选用龙胆泻肝汤以清肝泻火，清利湿热。方用龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火；柴胡、甘草疏肝清热调中；木通、泽泻、车前子清利湿热，生地、当归滋阴养血。全方清肝泻火利湿，清中有养，泻中有补。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,38,3气血亏虚 主症：眩晕，动则加剧，遇劳则发。兼次症：神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐。舌象：舌质淡嫩，苔薄白。脉象：细弱。分析：气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕；劳则耗气，故动则加剧。神疲懒言，乏力自汗为气虚之象。血不养心则心悸失眠。血虚不能充盈脉络，故唇甲淡白，脉细弱。气血两虚不能上荣面舌，故面色无华、舌质淡嫩。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,39,治法：补养气血，健运脾胃。方药：归脾汤。方中黄芪益气生血，当归补血活血，为当归补血汤，以补气生血；党参、白术、茯神健脾安神，脾健则气血生化有源；龙眼肉补血养心；枣仁、远志养血安神；木香调理气机，健运脾胃。全方有补养气血，健运脾胃之功效。若气虚卫阳不固，自汗时出，重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；气虚湿盛，泄泻或便溏者，加泽泻、炒扁豆；若气虚及阳，兼见畏寒肢冷，腹中隐痛等阳虚症状，加桂枝、干姜；心悸怔忡、不寐者，加柏子仁、酸枣仁、朱砂等；血虚较甚，面色苍白无华，加熟地、阿胶、紫河车粉(冲服)等。若中气不足，清阳不升，表现眩晕兼见气短乏力，纳差神疲，便溏，脉象无力者，可用补中益气汤补益中气，升举清阳。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,40,4痰浊中阻 主症：视物旋转，头重如裹。兼次症：胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲。舌苔：舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。脉象：弦滑。分析：痰浊中阻，清阳不升，可致眩晕；浊阴不降，则头重如裹。痰浊中阻，阻碍气机，气机不利，故脘腹痞满、胸闷作恶。呕吐痰涎为痰浊壅盛之象。纳少神疲为脾气虚弱表现。舌胖大，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑均为脾虚、痰湿壅盛之征。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,41,2023/8/8,42,治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。方中陈皮理气健脾，半夏降逆止呕，合用则燥湿化痰；茯苓利水渗湿，白术燥湿健脾，共用以健脾利湿；天麻熄风止眩；甘草、生姜、大枣健脾和胃。全方共用，可燥湿祛痰，健脾和胃。若呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。若痰浊郁而化热，痰火上犯清窍，眩晕，苔黄腻，脉弦滑，用黄连温胆汤清化痰热。若素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,43,5瘀血阻窍 主症：眩晕时作，头痛如刺。兼次症：面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋。舌象：舌质紫暗，有瘀点或瘀斑。脉象：弦涩，或细涩。分析：瘀血阻窍，脑络不通，脑失所养，故眩晕时作，健忘耳鸣。脑络不通，气机受阻，不通则痛，瘀血为有形之邪，故头痛如刺。瘀血内阻，气血不利，肌肤失养，故面色黧黑，肌肤甲错，口唇紫暗。心血瘀阻，心神失养，故心悸失眠。舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩为瘀血之征。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,44,治法：祛瘀生新，通窍活络。方药：通窍活血汤。方中用赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，祛瘀通络；麝香开窍散结止痛，老葱散结通阳，二者共具开窍通阳之功；黄酒辛窜，以助血行；大枣甘温益气，缓和药性，配合活血化瘀，通阳散结开窍之品，以防耗伤气血。全方共具祛瘀生新，通窍活络之功。若见神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用黄芪，可用到3060克，以补气固表，益气行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；若天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥、天麻等以理气祛风。如因新近跌仆坠损，瘀血阻络所致者，可加用苏木、血竭等活血化瘀疗伤之品。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,45,外感风邪，上扰清窍，亦可致眩晕，常兼头痛，恶风，恶寒发热，身楚，鼻塞，流涕等，舌质淡红，苔薄白，脉浮。风寒则流清涕，咳痰色白稀薄，咽痒，无汗，苔薄白而润，脉浮紧；风热则流黄浊涕，咳痰黄粘，咽痛，口渴，汗出，舌边尖红，脉浮数；风湿则头重如裹，肢体困重，胸脘满闷，苔腻脉濡。治当以祛散风邪。风寒证予以川芎茶调散疏风散寒，风热证予以银翘散疏风散热，风湿证予以羌活胜湿汤祛风除湿。,九、辨证论治分证论治,2023/8/8,46,眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，病情重，则难以获得根治，尤其是中年以上肝火上炎、风阳上扰眩晕者，不仅影响日常生活和工作，而且由于阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风，轻则致残，重则致命。若眩晕属肝血、肾精耗竭，日久可致失明、耳聋重症。,十、转归预后,2023/8/8,47,1病室保持安静、舒适，避免噪声，室内光线以柔和为宜，不要太强。2患者要保证充足的睡眠，注意劳逸结合。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。3对重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，发现异常，要及时处理。4患者要保持心情愉悦，增强战胜疾病的信心。5饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物。虚证眩晕者应适当增加营养。,十一、预防与调护,2023/8/8,48,病因多由情志、饮食所伤，以及失血、外伤、劳倦过度所致。其病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。临床分外感、内伤两类，其发病以虚证居多。临床上凡眩晕欲仆伴耳鸣，头痛且胀，心烦易怒者为风阳上扰，用天麻钩藤饮平肝潜阳，滋养肝肾；凡眩晕头重如蒙，胸闷呕恶，为痰浊上蒙，用半夏白术天麻汤燥湿祛痰，健脾和胃。凡眩晕者动则加重，神疲乏力，心悸少寐，面色淡白，为气血亏虚，用归脾汤补养气血，健运脾胃；凡眩晕日久伴有两目干涩，视力减退，腰酸耳鸣，为肝肾阴虚，用左归丸滋养肝肾，养阴填精；凡眩晕头痛，耳鸣耳聋，面色紫暗，为瘀阻窍络，用通窍活血汤祛瘀生新，通窍活络。凡眩晕伴有恶寒发热，头痛身楚等表证者，多因外感，风邪上扰致眩，治当根据风寒、风热、风湿之不同，分别用川芎茶调散，或银翘散，或羌活胜湿汤，以祛散风寒、风热、风湿之证。由于眩晕证在病理表现为虚证与实证的相互转化，或表现为虚实夹杂，故一般急者多偏实，可选用熄风潜阳、清火化痰、祛散风邪等法以治其标为主；缓者多偏虚，当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法以治其本为主。,十二、小结,2023/8/8,49,头重如蒙，视物旋转，胸闷恶心，苔白腻，脉弦滑，代表方是：1、半夏白术天麻汤2、天麻钩藤饮3、归脾汤4、镇肝熄风汤,