《血气分析讲义》PPT课件.ppt

一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,(一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭,举例 鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29300mmHg 提示 呼吸衰竭,(二)判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断 传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱),2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型 呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱,(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg(6kPa)时 为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO235mmHg(4.67kPa)时 为呼碱 代酸的呼吸代偿,3.HCO3-即实际碳酸氢盐(actule bicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值 2227 mmolL平均值 24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L 可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿,4.标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)在标准条件下 PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、温度37 测得的HCO3-值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿,5.缓冲碱（buffer base，BB）体液中所用缓冲阴离子总和 包括HCO3-、Pr-、Hb-血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17=41mmol/L 全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-=24+17+0.4215=47.3 mmol/L 仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低),6.碱剩余(base excess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失（base defect,BD）它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 全血碱剩余BEbBE15ABE 细胞外液碱剩余BEbBEECFSBE,7.总CO2量（TCO2）化学结合CO2量(24 mmol/L)物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L)正常值241.225.2 mmolL 其意义同HCO3-值8.CO2-CP 是指血浆中呈化合状态的CO2量 理论上应与HCO3-大致相等 但因有NaCO3-等因素干扰 比HCO3-偏高 其意义同HCO3-值,9.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力PaO2正常值 80100 mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg）1020.33年龄（岁）10.0PvO2正常值 40 mmHg,PvO2受呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代,10.血氧饱和度（SO2）指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为 9599。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲 SaO2可直接测定所得 目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得,依据PaO2、血红蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和理论上讲每克血红蛋白可结合 1.39 ml氧实际上每克血红蛋白结合氧量为 1.34 ml临床常用的动脉血氧合量（CaO2）由下列公式计算CaO21.34ml/gHb（g/100 ml）SaO2（）0.003（ml/mmHg.100 ml）PaO2（mmHg）按上述计算，在一般正常条件下每100 ml的血约含20 ml氧,三、酸碱失衡的判断方法PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的,下面主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差 临床上常用的血气分析仪绝大部分 是全自动血气分析仪 各项参数值均是有仪器自动打印出 一般不会出现误差,2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律（1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化原发HCO3-升高 必有代偿的PCO2升高原发HCO3-下降 必有代偿PCO2下降反之亦相同,(2)原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以下二个结论原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在,牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的 根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒pH7.40 原发失衡可能为碱中毒,HCO3-24 mmol/L PaCO2 40 mmHgpH 7.40 代碱HCO3-7.40 呼碱,举例pH 7.32、HCO3-15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3-1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸结论 代酸,举例pH 7.45、HCO3-32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmolL 可能代碱 但因pH 7.457.40 偏碱结论 代碱,举例pH 7.42、HCO3-19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3-1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏碱结论 呼碱,举例pH7.35、HCO3-32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能为呼酸 HCO3-3224 mmol/L 可能代碱 但因pH 7.357.40 偏酸结论 呼酸,3.分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律 一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化 必定为混合性性酸碱失衡 临床上常见有以下二种情况,(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降 肯定为呼酸合并代酸举例 pH 7.22、HCO3-20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg HCO3-2024 mmol/L结论 呼酸并代酸,(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高 肯定为呼碱并代碱举例 pH 7.57、HCO3-28 mmol/L、PaCO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3-2824 mmolL结论 呼碱并代碱,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断,举例 pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42 mmolL分析 PaCO275明显大于40 mmHg HCO3-42明显大于24 mmolL pH 7.37在正常范围内 提示有混合性酸碱失衡的可能 用单纯性酸碱失衡公式判断 PaCO2 7540 mmHg 提示有呼酸可能 用公式计算HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35(75-40)5.58=12.255.58 预计HCO3-=2412.255.58=41.8330.67 实测HCO3-4241.83 mmolL 提示代碱存在 结论 呼酸并代碱,4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数并结合临床确定原发失衡根据原发失衡选用合适公式将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比,举例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-3224 mmolL,提示有代碱可能按代碱公式计算 PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5=7.25 mmHg预计 PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25=47.25=52.242.2 mmHg实测 PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg提示 有呼碱成立 虽然此时PaCO2 39 mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱,举例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析 HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在 按代酸预计代偿公式计算 PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482=2731 mmHg 实测 PaCO22427mmHg提示 呼碱存在 虽然pH 7.39在正常范围内 仍可诊断为呼碱并代酸,5.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,举例 pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析 根据动脉血气分析结果 判断为 HCO3-3524 mmol/L 可能为代碱 PaCO2 5240 mmHg 可能为呼酸 pH7.457.40 偏碱结论 代碱 若按代碱公式计算 预计PaCO2正常PaCO2PaCO2 400.9（35-24）5 44.954.9 mmHg 实测PaCO2 52 mmHg在此代偿范围内结论 代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（post hypercapnic akalosis）,动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题,允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2缓慢 确保PaO2 60mmHg PH 7.207.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在确保PaO2 60mmHg基础上 升高PaCO2 可缓慢下降,严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道 机械通气 CO2不宜过多补碱性药物 当PH 7.20时 可不补 PH7.20时 少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜短期内不能 CO2 呼酸并代酸 可适当加大补碱量避免post-hypercapnic akalosis(CO2 排出后碱中毒）,注意酸碱失衡与电解质关系低钾碱中毒 碱中毒并低钾高钾酸中毒 酸中毒伴高钾低钾酸中毒 肾小管性酸中毒 应用醋氮酰胺,经皮血氧饱和度监测是一无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查,经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异 动态监测有价值STO290%时 PaO2约为60mmHg,危重病人监测时出现STO2变化不大病情明显恶化PaCO2升高可能必须及时行动脉血气分析检查休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义,谢 谢,