高血压与糖尿病患者MAU的筛查与干预.ppt
高血压与糖尿病患者MAU的筛查与干预,北京协和医院心内科 严晓伟,MAU的定义和中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6%DEMAND研究*中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%MAPS研究：MAU Prevalence in Asia*中国2466例2型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率为43%,1.中华内科杂志,2007,46(3):184-188 2.Diabetologia,2005,48(1):17-26 3.Kidney Int,2006,69(11),2057-2063.,中国高血压患者MAU检出分析研究伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高,随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升,4.中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（%）,4,MAU与冠状动脉粥样硬化程度正相关,7.Deveci,OC et al.Angiology 2010;61;184-191,糖尿病,非糖尿病,300,A,B,ACR mg/g,ACR mg/g,200,100,0,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,200,100,0,300,Gensini 评分,Gensini 评分,r=0.584,r=0.545,使用Gensini评分系统评估冠心病严重程度,ACR：尿白蛋白和肌酐比值,5,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、PAD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化,全身血管通透性增加,微血管通透性增加,8.Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885,RAS过度激活,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),Adjusted for age sex.duration of diabetes SBP currently treated hypertension.HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides,BMI,ECG abrogates current smoking and current drinking.,9.Ninceriya T et al.,J AM Soc Nechrol 2009(ccs-line),1.2,1.5*,1.0(Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE研究:MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关,7,MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识,MAU不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志 筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变 筛查MAU 诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低MAU的同时应关注改善内皮功能 降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件 随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访MAU 评估干预措施的心血管保护作用,8.Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885,MAU检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。,11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。,血压、血糖、MAU均达标,7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,10,1.尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR30mg/g或24小时尿蛋白定量30 mg)2.在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平,经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可 使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。,11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,11,16.Rachmani.Diab Res(2000)49:187,蛋白尿(mg/24h),相关风险,MAU强化达标：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高,0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8,进展为大量蛋白尿,心血管终点,荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子,17.Lancet 2010;375:2073-81,MAU强化达标：The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,MAU达标最新建议：ACR 10mg/g,13.Levey AS,et al.Am J Kid Dis 2009;54:205,NKF and FDA workshop 2009 最新建议,共识强调：在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至 可能达到的最低水平,RAS在MAU与肾脏损害的发并中起关键作用，故此类患者应优先选择ARB或ACEI类药物对伴MAU的高血压患者，如高于目标血压20/10 mmHg或心血管高危患者，起始即可采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或ACEI加小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。,11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的ARB或ACEI治疗。我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有更佳的安全性与耐受性。参照多项临床研究方案，可以在34周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。,控制MAU：RASI足量是关键,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,治疗MAU的临床研究中使用的ARB剂量,第3-4周增加剂量，实现MAU早期达标,安全性监测：建议应用ARB或ACEI治疗前检测血钾、血肌酐并计算肾小球率过滤。当血肌酐为177-265mmol/L（23mg/dl）时，在治疗中需加强评估血肌酐和血钾的变化。当eGFR 5.5mmol/L）、eGFR降低30%以上或肌酐增高30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,MAU 阴性,高血压和(或)糖尿病患者MAU筛查与治疗流程图,高血压和(或)糖尿病患者,检验尿微量白蛋白及尿常规,MAU 阳性,6-12个月复查,高于目标血压20/10mmHg起始应用ARB或ACEI3-4周加至足量,高于目标血压20/10mmHg起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB或3-4周增加ARB或ACEI剂量,高血压伴糖尿病患者伴MAU,血糖正常的高血压患者伴MAU,血压正常的糖尿病患者伴MAU,使用ARB或ACEI,MAU达标(UACR30mg/g),血压达标(130/80mmHg)MAU达标(UACR30mg/g),对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者，既要强调血压和(或)血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。MAU达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，首选 ARB 或ACEI治疗。可以在34周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。降压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至130/80 mmHg ARB或ACEI类药物是基础降压药物,总 结,Thank you!,
