青岛市卫生健康委员会关于印发青岛市医疗质量控制中心管理办法的通知.docx

青岛市卫生健康委员会关于印发青岛市医疗质量控制中心管理办法的通知（青卫医药字（2023）4号）各区市卫生健康局，委属、驻青各医疗卫生机构：现将青岛市医疗质量控制中心管理办法印发给你们，请认真抓好贯彻落实。青岛市卫生健康委员会2023年7月26日青岛市医疗质量控制中心管理办法第一章总则第一条为全面提升医疗质量安全管理水平，规范全市医疗质量控制中心（以下简称质控中心）建设及管理，发挥质控中心专业引领作用，根据关于印发医疗质量控制中心管理规定的通知（国卫办医政发（2023）1号）、山东省医疗质量控制中心管理办法（鲁卫医字（2021）12号），结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称质控中心是指由卫生健康行政部门针对特定专业领域，为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。第三条市卫生健康委负责市级质控中心的规划、设置、运行、管理和考核，指导全市开展医疗质量管理和控制工作。区市卫生健康局参照本办法和市级质控中心设置，结合实际开展本区市质控中心的管理工作。按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。第二章设置第四条市卫生健康委根据国家级、省级质控中心的设置情况，结合我市医疗质量管理工作需求，确定质控中心设置。原则上同一专业只设一个质控中心，确有必要可下设质控学组。区市卫生健康局原则上要参照市级质控中心职责，对应设置区市级质控中心，细化辖区医疗质量安全管理要求和措施并组织实施。第五条市卫生健康委成立“青岛市医疗质量控制中心管理办公室”（以下简称市质控办公室），设在市卫生健康委医院发展中心，承担市级质控中心的综合管理工作。第六条申请市级质控中心挂靠单位的医疗卫生机构要对自身在本专业领域的综合实力进行评估，经本单位审核把关后提交正式申请。申请单位需符合以下条件：（一）三级医院或强专科（业）医疗卫生机构；（二）所申请专业综合实力较强，在国家、省、市内具有明显优势和影响力；（三）所申请专业应具有成熟的学科设置规范、完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准、高质量发展评价体系和突出的质量管理成效；（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员，具备一定的信息化支持条件，能够承担市级医疗质量管理与控制工作任务。（五）所申请专业3年内无重大医疗事故或医疗质量安全事件。第七条申请市级质控中心挂靠单位的医疗卫生机构应向市质控办公室提交下列材料：（一）医疗机构执业许可证复印件；（二）可行性报告，包括申请单位基本情况，在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效，申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设施设备条件等优势；（三）给予质控中心必要的人、财、物、政策支持情况；（四）质控中心主任人选的基本情况、履历、业务能力、质控管理业绩、优势材料；（五）质控中心工作思路和具体举措；（六）其他需要提交的材料。第八条质控中心主任由挂靠单位推荐，经市卫生健康委审核同意确定。市级质控中心主任应具备以下条件：（一）正高级或5年以上副高级职称，有较强的业务能力，了解国内本专业领域质控管理工作进展，熟悉全市质控情况；（二）热爱医疗质量管理工作，有较强的责任感和事业心。熟练掌握本专业设置规范，熟悉医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；（三）有较强的组织协调能力，秉公办事，在本专业领域有较高学术地位和威望；（四）身体健康，能够胜任工作需要，年龄不超过56周岁；（五）3年内无重大医疗事故、未受过卫生健康等行政部门的行政处罚；（六）其他相关条件。第九条市质控办公室对申请材料进行初审，市卫生健康委进行综合评估，确定质控中心挂靠单位后发文公布。根据质控中心工作开展情况和工作需要，市卫生健康委可以对已设立的质控中心进行撤销、整合、更换挂靠单位或质控中心主任。第十条质控中心设立质控专家委员会，包括主任1名，副主任不超过7名，秘书1人，委员会成员原则上不超过35人。副主任及委员要兼顾区市、区域质控管理需要，利于全市质控工作开展。质控专家委员会副主任、委员采取质控中心主任提名方式产生，需经所在单位同意，原则上区市级质控中心主任应在市质控专家委员会担任职务。挂靠单位担任副主任职务不超过1人，委员不超过2人。第十一条质控专家委员会副主任、委员原则上具备本专业副高级以上职称；秘书由质控中心主任从本单位指定，应具备中级以上职称。副主任、委员和秘书的其他任职条件参照本办法第八条，相关名单向市质控办公室报备。第三章职责第十二条市级质控中心主要职责包括：（一）根据国家、省质控中心工作要求及我市卫生事业发展需要，拟定全市医疗质量安全管理与控制的规划、方案、具体措施；（二）拟定相关专业质控指标、标准和管理要求，根据医疗质量安全、管理改进目标，制定本专业领域推进措施及综合策略；（三）组织开展本专业领域质控培训、质量评价、考核评估、规范化培训、督导检查等质控和管理工作，定期报告全市各医疗机构质控情况，提出改进意见建议和委员会指导推进措施；对疑似违法违规情形及时报告；（四）建立专业信息资料数据库，收集、汇总、分析和反馈质量管理相关指标数据，定期发布质控工作简讯;（五）提供疑难、急危重症救治供给能力工作建议；参与全市各医疗卫生机构重点病例质量评价工作；开展单病种临床路径管理，探索建立规范化服务和评价体系；（六）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，推广国内外先进技术应用；（七）承担市卫生健康委安排的其他工作。第十三条市级质控中心主要对全市二级及以上医疗卫生机构开展质控，指导区市相应质控中心开展质控工作。第四章运行第十四条市质控办公室负责各质控中心日常管理及考核。主要包括：（一）指导市级质控中心完善内部管理和日常事务管理；（二）组织市级质控中心修订完善质控计划、工作方案、质控标准等，并督促、协助工作落实；（三）指导市级质控中心开展指标数据分析，形成质控工作报告，定期发布质控工作简讯；（四）与国家、省级质控中心及相关协会、学会建立信息沟通和联动机制；（五）根据区域专业及质控发展规划，组织相关市级质控中心对区域内相关专业人员进行培训，参与医疗质量检查、评比、评审等工作；（六）根据卫生发展规划需要，组织相关市级质控中心开展调研、论证工作，为市卫生健康委决策提供依据；（七）对市级质控中心工作开展情况进行考核；负责市级质控中心换届、改选、撤并、增设等事务性工作，对挂靠单位调整提出意见建议;（八）完成市卫生健康委安排的其他工作。第十五条市级质控中心应当建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。第十六条市级质控中心至少每半年召开一次委员会会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务，部署质控工作安排，交流质控工作经验。第十七条市级质控中心每年至少开展1次质控标准修订、2次督导检查、3次全市层面质控培训，对质控结果较差的医疗卫生机构实行“一对一”帮扶措施。每次督导检查要向质控对象进行书面反馈，形成书面质控报告，包括：质控对象上次检查情况、提出的整改措施、质控中心帮扶情况、此次检查改进情况、存在的问题及建议、量化考核成绩等。各市级质控中心届内对所开展的质控工作资料进行保存留档，作为工作总结、督导依据；换届后全量资料一并纳入移交。第十八条市级质控中心每年对全年工作开展情况及成效形成书面工作总结，并提交下一年度工作计划，工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定。质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向卫生健康行政部门报告。第十九条市级质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照国家有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。质控中心应当在规定范围内使用数据资源，使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。第二十条未经卫生健康行政部门同意，市级质控中心不得发布具有限制、准入性质的指标、标准或规范，不得颁发具有资质、资格授予性质的培训证书、考核证书，不得进行评比、验收，不得利用质控中心名义组织各类药品、耗材、设备、软件的展示、推广活动以及开展与质控无关的工作。第二十一条市级质控中心挂靠单位要对质控中心工作给予大力支持，保障必要的人员、日常工作开展、设施设备和工作场所运行等所需合理经费。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门年度预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。第二十二条质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：（一）未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动；（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动；（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作；（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动；（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件；（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书；（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。第二十三条专家委员会成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员会和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。第五章管理第二十四条市卫生健康委每年度对市级质控中心工作开展情况进行考核（考核标准见附件），考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。对管理周期内连续获得年度优秀等次的市级质控中心主任授予荣誉证书，作为重点学科人才推荐，鼓励挂靠单位在晋升、评聘上给予加分。对市级质控中心年度考核不合格等次的市质控中心主任采取约谈等措施。第二十五条市卫生健康委根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对市级质控中心挂靠单位进行动态管理：（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不作调整：1 .管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；2 .管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。（二）管理周期内出现以下情形之一的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位，原挂靠单位不参与本轮遴选。1 .管理周期内发生2次年度考核不合格的；2 .未完成年度重点工作任务、不提交质控报告和量化考核成绩；3 .挂靠单位本专业发生重大医疗事故或质量管理重大事件的。第二十六条市级质控中心主任每届任期4年，任期内如因工作调整、年龄身体等原因不能承担工作的，可由挂靠单位重新推荐，经市卫生健康委同意后更换人选。如挂靠单位推荐人选不符合质控中心主任条件或无法承担相应工作任务的，重新遴选挂靠单位。质控专家委员会调整周期为4年。市级质控中心解除挂靠关系后，相应专家委员会同时解散，由调整后的市级质控中心主任重新推荐改选。第二十七条市级质控中心出现第二十二条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位4年内不参与相应专业及新成立专业质控中心的遴选。第二十八条市级质控中心应当加强对本中心专家委员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。第二十九条委员会成员出现第二十三条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专家委员会。质控中心工作人员出现第二十三条规定相关情形且情节严重的，由挂靠单位依法依规予以处理。第三十条医疗卫生机构应支持质控中心开展工作，按照质控中心要求及时、准确、完整填报质控信息，接受质控中心指导，持续改进医疗质量，对质控工作拒不配合导致无法进行质控考核的，考核可直接判定为不合格。第三十一条质控结果作为医疗卫生机构科室标准化建设、医院评审、专业技术准入、临床重点专科评选、卫生专业评先选优的必备条件，是医疗卫生机构和领导班子绩效、评审、评价、考核等工作的重要参考依据。第六章附则第三十二条本办法由青岛市卫生健康委员会负责解释。第三十三条本办法自下发之日起施行。原青岛市医疗质量控制中心管理规定（暂行）（青卫医政字（2021）12号）、青岛市医疗质量控制中心考核办法（试行）（青卫医药字（2021）13号）同时废止。附件青岛市市级质控中心年度考核标准为加强质控中心日常工作考核，规范质控中心管理，促进市级质控中心发挥专业推动作用，提升全市医疗质量管理，促进医疗机构高质量发展，制定本考核标准。本标准考核对象为各市级质控中心，每年组织一次，考核指标包括组织建设、常规工作、拓展工作、工作绩效等内容。考核以佐证材料为依据、注重工作实际。考核采取量化赋分，分为优秀、良好、及格、不及格4个等次，原则上良好以上等次的不超过70%,不合格等次的控制在10%以内。项目考核指标评分细则组织建设（10分）工作制度（4分）1 .各质控中心应当建立健全运行机制、工作流程、例会制度、专家和经费管理、信息安全、考核评价等制度并组织实施。2 .推进市、区市两级质控中心体系建设，市级质控中心指导区市级质控中心开展质控工作，推动医疗质控标准化、优质化发展，推进区域医疗质量安全规范化发展。岗位职责（6分）1 .质控中心委员会成员分工明确，熟悉并切实履行职责。2 .有专用的办公场地、办公设施、支持政策和经费，满足质控工作需要。3 .挂靠单位院级领导分管质控中心工作，每月医疗质量管理委员会专题会议应涉及质控中心内容。常规工作（50分）工作计划（10分）1 .完成年度总结，内容应包含质控中心体系建设、专业培训、质控督查、数据收集及分析、年度重点工作等开展情况。2 .按照可操作、易量化原则制定下一年度工作计划，至少包括常规质控工作、重点工作、质控改进目标，明确每项工作推进情况、完成时限等。3 .每年12月前完成，结合总结、计划的完整性及计划的实用性、科学性、合理性得分。专业培训（20分）1 .年度内至少开展3次培训，培训内容包括但不仅限于该学科年度重点工作任务或指标；每次培训应涵盖所有被质控单位。2 .每次培训满分2分，培训范围未达到要求按比例扣分，培训范围扩大到质控范围之外的医疗机构给予适当加分。3 .培训结束后7个工作日内将上报佐证材料，未上报佐证材料的酌情扣分。质控督查（20分）1 .质控中心根据上一年度质控工作开展情况，对本年度质控督查标准和实施方案进行修订。2 .质控中心组织专家开展质控督查，对被质控对象出具质控结论并进行量化赋分、形成质控报告。3 .根据质控报告质量酌情得分。质控督查机构覆盖不到位的，按比例扣分；督查范围低于质控对象70%的不得分；未量化赋分的不得分。质控督查结束后7个工作日内上报质控报告，未上报的不得分。拓展工作（20分）重点工作（每项5分）1 .质控中心落实卫生健康行政部门年度重点工作（包括国家医疗质量改进目标、临床路径、质控标准管理等）完成情况。包括制定个性化目标、推进措施、工作标准和方案。2 .根据年度临时性工作办理的数量、质量、时效等综合情况得分。创新工作（10分）在确保医疗质量安全的前提下，结合前沿基础理论、技术应用等实际，创新工作模式、思路，推进改善本专业医疗质量的监测指标，制定具体工作措施、方案及推进计划。工作绩效（20分）数据分析（10分）1 .科学设计数据采集指标（包括医疗水平、安全质量、质控督查等）及赋分体系（对本专业进行排名，分析全市本专业高质量发展情况）。根据指标数量和赋分标准得分。2 .每半年一次数据采集及分析，对全市本专业各医疗机构进行排名，分析全市本专业高质量发展情况，形成工作简报，根据简报质量得分。3 .每年1月、7月底前形成工作简报，未按规定时间完成酌情扣分。发展成效（5分）质控对象在国家医疗质量改进目标、临床路径入组率等指标有明显改善或提升。经费管控（5分）质控中心严格执行年度经费运行管理，年度预算执行率达到90%以上。未达到标准酌情扣分。加分项成果应用（10分）质控中心相关工作取得科技成果、奖励或者工作模式得到上级卫生健康行政部门推广的，给予适当加分。其中国家层面5分，省级层面3分，市级层面2分，不重复得分。