AECOPD治疗09.6.ppt

COPD急性加重期治疗龙华呼吸科 张晔敏,AECOPD的定义,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现.中华结核和呼吸杂志，2002急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现7年月修改,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD诊治指南2002年 中华结核和呼吸杂志2002;25(8):453,AECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议）,与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整 Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S,AECOPD（COPD急性加重）,AECOPD:患者的症状持续恶化，超过日常变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案.,Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257,AECOPD,COPD稳定期,症状加重气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰,常规治疗无效症状加重，常规治疗无效，需调整治疗方案,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,GOLD 2006,COPD急性加重的病因,细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌,不典型病原体 肺炎支原体 肺炎衣原体,病毒 鼻病毒 流感病毒 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒,环境因素 空气污染季节天气变化 有害颗粒空气寒冷干燥 有毒气体 臭氧 二氧化氮 二氧化硫,COPD急性症状加重的征兆,运动耐力下降发热胸部影像异常,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,COPD频繁急性发作(2次/年)的危险因素,年龄增大肺功能受损程度加重慢性粘液分泌过多既往发作频繁每日均发作咳嗽和喘鸣,Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s,AECOPD的死亡率高,AECOPD的高死亡率使及时治疗更显重要,AECOPD患者的死亡率（）,24,30,65岁患者,ICU中患者,Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00 L 频发加重，每年下降 4.22%非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD对肺功能的影响,AECOPD的肺功能恢复时间,Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示,95,96,97,98,99,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢复时间：15%PEFR 6 天症状 7天,75%在35天 PEFR恢复，7%在91天仍未恢复,天,急性发作次数和治疗失败的关系,Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671,n=107,至少有一次治疗失败的病例数(%),6,24,44,38,1,1,1,1,0,20,40,60,80,100,COPD急性加重的影响,疾病负担沉重,活动受限,COPD严重程度的判定,COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关.,ACOPD严重程度的判定,本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义.肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重.辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标.,GOLD 2007,呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,PaO250mmHg,提示呼吸衰竭.PaO270mmHg,PH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗.,GOLD 2007,COPD严重程度的肺功能分级,GOLD 2006,AECOPD严重度分级,级（轻/中度），家庭治疗级（中/重度），住院治疗级（重度/极重度），入住ICU是否住院除肺功能外，还需注意有无并发症、年龄及发作时的具体情况。,ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932,合并症评估,糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁、贫血肝、肾功能异常、肺癌脑血管病变(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是AECOPD与肺栓塞鉴别的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.,Normal,Inspiration,Expiration,alveolar attachments,Mild/moderate COPD,loss of elasticity,Severe COPD,loss of alveolar attachments,closure,small airway,Healthstatus,Air Trapping in COPD,Source:Peter J.Barnes,MD,Dyspnea Exercise capacity,Air trappingHyperinflation,急性加重时气流陷闭进一步加重,急性加重时VA/Q异常进一步加重,严重的低氧血症,肺泡扩张,细支气管狭窄,阻塞,粘液栓形成,气体交换减少,肺组织的横断面,气道炎症进一步放大、加重 气体陷闭和动态肺过度充气加重 呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭 VA/Q异常进一步加重 低氧血症加重,小结,严重性评估,急性加重前后情况对比,肺功能改变,合并症,症状变化,体征变化,血气变化,实验室检查,GOLD 2007,鉴别诊断,酷似AECOPD症状的疾病 肺炎气胸胸腔积液肺栓塞或合并存在充血性心衰心律失常,GOLD 2007,AECOPD目标治疗,短期目标治愈/改善症状尽快恢复异常体征细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻,长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担,GOLD 2007,急性发作期的门诊治疗（1）,轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗.适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.加用抗胆碱能药物,如:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗.给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug雾化吸入.,GOLD 2007,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复.基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天(GOLD2006)ICS/LABA吸入治疗舒利迭.,急性发作期的门诊治疗（2）,GOLD 2007,具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素。根据不同的肺功能状态,并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素。,急性发作期的门诊抗生素治疗（3）,GOLD 2007,AECOPD的住院治疗,一、控制性氧疗,氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290%注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管、Venturi面罩、机械通气 给氧30分钟后应复查动脉血气,GOLD 2007,二、支气管扩张剂的治疗,是一类作为COPD症状治疗的主要药物 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物,2受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物 短效:异丙托溴铵(IPratropine)长效：噻托溴铵(Tiotropium)茶碱类舒弗美、喘定,临床常用的支气管扩张剂,COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。,GOLD 2006,2-受体激动剂,硫酸沙丁胺醇 沙丁胺醇气雾剂（万托林）:一喷/100g bid 沙丁胺醇雾化用液:10mg/2ml bid or tid硫酸特布他林雾化液（苏顺）:5mg/2ml bid-qid福莫特罗干粉剂:4.5g-9g qd,抗胆碱能药物,异丙托溴铵:500g/2ml,2ml/bid(MDI,雾化溶液)异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500g/1000g,bid噻托溴铵:18g/吸,qd,茶碱,对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物.茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义.最佳血清治疗浓度范围为10-20mg/mL（55-110mol/L）,支气管舒张剂的联合应用,2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.,三、糖皮质激素治疗,气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙)建议口服强的松龙30-40mg/d疗程7-10天延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,GOLD 2007,四、抗生素治疗,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,GOLD 2007,哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗,近期的研究资料显示COPD急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。绿色痰（采用色彩标尺）提示高细菌负荷，其敏感性为94%，特异性为77%；提示这些患者对抗生素治疗受益最大。,（色彩标尺）,AECOPD患者需要抗生素使用 Anthonisen标准,Woodhead,et al.Eur Respir J 2005;26:11381180,感染绿脓假单胞菌的危险因素,GOLD 2007,不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议；4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。,非典型致病原因,分层治疗和经验性初始治疗,AECOPD时病原菌分层,GOLD 2007,COPD患者急性加重期病原菌分层,GOLD 2006,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。,Woodhead,et al.Eur Respir J 2005;26:11381180,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,GOLD 2007,AECOPD初始治疗失败原因,感染性因素 10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。,AECOPD初始治疗失败原因,非感染性的原因包括误诊 肺栓塞 心力衰竭 心律失常 气胸 胸腔积液,治疗失败的处理,首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。,急性加重期的治疗 要点,对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处。无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数。,宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内。延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加。,急性加重期的治疗 要点,机械通气,机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命.让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转.机械通气必需进行动脉血气监测,初始第一小时,此后6-8小时作一次,以后每24小时监测一次.,无创机械通气,纠正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低）降低呼吸频率 减轻呼吸困难 避免气管插管和有创呼吸机的使用 缩短住院天数 降低死亡率 注意:掌握合理操作方法 提高患者依从性 从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力,GOLD 2007,Evidence A,无创双正压通气的适应症,中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动中至重度酸中毒（pH7.35）和/或高碳酸血症（PaCO26.0kPa，45mm Hg）呼吸频率25次/分,GOLD 2007,呼吸停止无创机械通气治疗失败分泌物多而粘稠,引流不畅嗜睡，神志障碍,精神损害循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）,有创机械通气的适应症,GOLD 2006,有创机械通气的指征,严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动呼吸频率35次/分危机生命的低氧血症（PaO28.0kPa，60mm Hg）严重心血管系统并发症其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、胸液）无创通气无效,GOLD 2007,其他治疗措施,注意补充营养注意液体和电解质的平衡对卧床、RBC增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗注意积极的痰引流识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),GOLD 2007,谢谢！,