肝衰竭肝功评价及治疗.ppt

2005-07-27.北京.,肝衰竭的肝功能评价 与综合治疗,目前使用的生化检测仪，仅需取一份血清，就可快速检测出数十项指标。其中肝功能项目即可达35种以上，对肝功能的判断提供极有科学价值的数据。对多种肝功能指标作综合性评价，是科学评估肝衰竭的严重程度和提供治疗的科学依据。,前 言,代谢功能 合成功能 排泄功能,供临床评价的肝功能可分为,肝衰竭的肝功能评价,肝功能损害可分为四个类型,一.肝炎型:一般肝功能损害特征(代谢功能障碍为主)二.肝坏死型:肝细胞严重坏死的肝功能特征(合成+代谢功能障碍为主)三.淤胆型:胆汁淤积为主的肝功能特征(排泄功能障碍为主)四.混合型:肝细胞坏死和胆汁淤积混合存 在的肝功能特征,肝功能评价的临床义意,肝功能评价，判断良中差。凝酶度不低,放心不可怕。严重肝坏死,十个“三”低下。凝酶白均低；肝功极端差。白球比低下,蛋白合成差。胆碱酯酶低,胆固醇低下。P T A 逐降,愈低愈可怕。低 于 0.2,预后绝对差。胆汁淤积症,酶、胆、醇上爬。坏死与淤胆,指标大反差。坏死加淤胆,两指标混杂。辩明分清楚,治疗不偏差。,肝炎型肝功能特征可归纳为“三酶一胆”升高,凝血因子 代谢正常。蛋白 代谢正常。脂肪 代谢正常。糖 代谢正常。,一.肝炎型：一般肝功能损害特征,我推荐、推广、推崇 计算医学,肝坏死型肝功能损害的10 项 3 特征,1.凝 凝血因子合成严重障碍 3 特征2.酶 肝酶合成代谢障碍 3 特征3.白 蛋白质合成障碍 3 特征4.脂 脂合成障碍 3 特征5.糖 糖合成障碍 3 特征6.压 胶体渗透压代谢障碍 3 特征7.胆 胆色素代谢障碍 3 特征8.电解质 代谢障碍 3 特征9.酸碱 代谢障碍 3 特征10.三素 代谢障碍 3 特征,1.凝血因子合成障碍的3特征(3低现象),(1)凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）显著 延长PT的半衰期60小时（2.5天），正常血清凝 血酶原含量为20mg/dl,正常PT为1214.8秒，延长至正常2倍以上（25120秒）预后不良。（3）纤维蛋白原明显减少：正常值为150-400mg/dl,其半衰期为90小时（3.5天）低于100mg/dl或进行性降低预后 不良.,举例：病人 PT 21”,对照 13”13”-(130.6)PTA=100%=39.3%21”-(130.6）,对照PT-(对照0.6)PTA=100%病人PT-(对照0.6),(2)凝血酶原活动度（Prothrombin active,PTA）明显下降。正常值75-120%，PTA 40%为肝细胞坏死的肯定界限。,1.凝血因子合成障碍的3特征(3低现象),PTA 80%不会因肝衰竭死亡PTA 40%肝细胞坏死的肯定界限PTA 30%可能有30%的存活机率PTA 20%可能有20%的存活机率 PTA 10%几乎无存活机率,（3）凝血酶原活动度的粗略估计存活率,（1）胆碱脂酶（CHE）活性降低；（2）AST升高和ALT相对降低；（3）AST/ALT增大。,2.肝酶代谢严重障碍的3特征（1低2高）,(1)胆碱脂酶(Cholinesterase,ChE)活性降低,胆碱酯酶有两种：乙酰胆碱酯酶(Acetylcholinesterase,AchE)丁酰胆碱酯酶(Butyrylcholinesterase,BuchE)丁酰胆碱酯酶在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，临床主要检测BuchE,正常值为540013200 U/L,若此酶3000 U/L,是肝细胞严重损坏的标志。,由于ALT只分布在肝细胞浆中，故正常肝细胞胞浆的AST/ALT 0.6.急性肝炎患者，AST低于ALT,比值1.0。这时的肝细胞虽有损伤,线粒体仍保持完整，故释放入血浆的是细胞浆内的ALT.,（2）AST升高：提示肝细胞内线立体严 重破坏,严重肝坏死时，线粒体遭受严重破坏，AST从线粒体和胞浆释出,其值增高;80%存在于肝细胞的线粒体内,细胞浆中仅占20%。若AST/ALT1.2或进行性增大，是肝细胞坏死的指标，提示预后不良。,（2）AST升高：提示肝细胞内线立体严重破坏,前白蛋白、白蛋白明显降低，球蛋白 降低 5指标均需重视（1）前白蛋白（PA）明显降低（2）白蛋白 明显降低（3）球蛋白 明显降低（4）A/G 降低（5）总蛋白 明显降低,3.蛋白质合成严重降低3特征（3低5指标）,明显降低：前白蛋白正常值200400mg/L,半衰期为45小时（1.9天）。肝胞坏死严重者，几 乎可降至0,肝细胞修复好转时，PA随之恢复。前白蛋白临床观察 低于50mg/L 提示严重肝损伤 50100mg/L 提示中度肝损伤 100150mg/L 提示轻度肝损伤,（1）前白蛋白（Prealbumin,PA）,5 种血浆白蛋白的基本特征,前白蛋白的小结,前白蛋白量,肝细胞合成.200 至 400,毫克每立升(200-400)血清正常值,提示好肝功.半衰期极短,期限两天程.(1.9天)肝细胞坏死,肝脏难合成.数量迅速少,肝坏死肯定.数值少一半,吉少预后凶.评判肝坏死,比 PTA 灵.肝细胞修复,数量迅速升.,前白蛋白与肝坏死的关系,1)肝脏是合成蛋白质的重要器官。重型肝炎病程延长至34周者，白 蛋白可降低；2)肝硬化转为慢性肝衰竭者，A/G多 数倒置，这是与急性、亚急性肝衰 竭鉴别的有意义的指标。,（2）白蛋白（Albumin,Alb）降低,（3）白蛋白/球蛋白(A/G)降低 亚重,慢重肝患者A/G1.2（4）球蛋白 明显降低（5）总蛋白 明显降低,3.蛋白质合成严重降低3特征（3低5指标）,万物生长靠太阳，人体生长靠营养。人体要想保健康，蛋白必须足够量。生命源泉蛋白质，生长发育病抵抗。营养物质三要素，蛋白、脂肪、葡萄糖。热量至少2千卡，劳动轻重逐级长。肝病营养有要求，高蛋低脂平常糖。热卡 2 至 2千5，2、2、6比较恰当。,重肝蛋白质的重要性,抗体激素各种酶，全由蛋白质担当。蛋白缺乏抗力低，体重减轻缺营养。热卡不足糖异生，储备不够低血糖。胶渗压低于25，全身水肿逐渐长。公斤1-2克蛋白，每日至少保此量 肝病2克蛋白质，多数专家此主张。,重肝蛋白质的重要性,4.胶体渗透压 障碍 3 特征,（1）胶体渗透压的概念 一克白蛋白可产生渗透压6mmHg,是球蛋白渗透压的 4倍。故球蛋白产生透压为 6/4=1.5mmHg（2）胶体渗透压与蛋白质的关系:形成以下三公式:1)胶体渗透压=A 6 G 1.5 2)胶体渗透压=A 5.54 G 1.43 25 mmHg 3)胶体渗透压=3.56 A+G=K(常数),举例1：正常人：A=4.0 G=3.5 4.0 5.54+3.5 1.43=22.16+5.0=27.16 mmHg 病例 2.2 5.54+4.6 1.43 18 mmHg,举例2：不同蛋白量所得的数值（g/dl）4.0 3.56+3.0=17.2 3.5 3.56+3.0=15.46 3.0 3.56+3.0=13.68 2.5 3.56+3.0=11.9,（3）胶体渗透压与预后的关系：若胶体渗透压 17mmHg 则预后不良（4）胶体渗透压与腹水的关系：胶体渗透压=3.56 A+G=K 正常K值 16 若K值14.2则可出现腹水。,4.胶体渗透压 障碍 3 特征,（1）血清胆固醇 明显减低（2）甘油三脂 明显减低（3）其它脂蛋白 降低,5.血脂合成 严重障碍 3特征（3低现象）,（1）血清胆固醇(Cho)和胆固醇脂(Che)明显减低。,胆固醇在肝细胞微粒体内合成，合成过程中需经多次酶促进反应才能完成。血浆中胆固醇(6080%)主要来自脏,严重肝细胞损伤时，胆固醇在肝脏内 合成减少，故血浆中的胆固醇明显下降。正常血浆胆固醇总量为2.83-6.00mmol/L(110-230mg/dl).若低于2.5mmol/L(97mg/dl),示预 后不良。,人体胆固醇,双重途径来。外源和内生,分别 2、8开。内源肝合成,外源食物来。正常 3至 6,高低均病态。肝细胞坏死,胆固醇低态。低 于 2.5,严重肝损坏。低 于 1.0,死亡即将来。,胆固醇小结,5.血脂合成 严重障碍 3特征（3低现象）,（2）甘油三脂（Triglycerides,TG）明显降低 正常值 0.56-1.70mmol/L(20 _110mg/dl),肝细胞坏死时明显下降。,5.血脂 合成严重障碍3特征（3低现象）,(3)多种脂蛋白降低 如高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol,HDL-C)降低：正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho 的 25-30%，重肝和肝硬化者降低。,5.血脂 合成严重障碍3特征（3低现象）,(1)血糖降低 血糖 2.5mmol/L(45mg/dl)为低血糖,低血糖常发生在急性重型肝炎的极早期，若在静脉输注葡萄糖前取血查血糖浓度，常可明确诊断。,6.糖代谢障碍的3特征（2低1高现象）,(2)低血糖症三联征(Whipple三联 征)1)血糖低于2.5mmol/L(45mg/dl 2)有低血糖的症状与体征.当低血糖与昏迷症状同 时发生时，常被忽略。3)给于糖治疗症状缓解。,6.糖代谢障碍的3特征（2低1高现象）,(3)低血糖的原因:大块肝组织坏死时,肝 内糖元耗竭,肝糖元合成和糖元异生作 用减弱。1)由于肝细胞坏死对胰岛素的分解 减弱,使血糖浓度降低，导致低 血糖。2)肝糖原储存减少,极易出现低糖.3)血清中胰岛素水平增高.,6.糖代谢障碍的3特征（2低1高现象）,（1）总胆红素（Total bilirubin,T-Bil）升高 除急性重型肝炎早期者外，血清胆 红 素均超过171mol/L(10mg/dl)。亚急 性重型肝炎的胆红素深度与预后有关。急性重型肝炎由于时间短，总胆红素 升高不如亚重慢重突出,不完全呈正相 关关系。,7.胆红素代谢障碍3特征（2高1低现象）,（2）D-BiL/T-BiL 60-65%提示 肝性黄疸;大于70%提示胆汁郁积或肝外梗阻。,7.胆红素代谢障碍3特征（2高1低现象）,（3）-胆红素（-BiL）降低：正常值3-4.5mg/dl,它是单葡萄糖醛酸胆红素与白 蛋白结合的复合物。严重肝损害时-BiL44-90%,此值 可作为预后判断的指标之一。,7.胆红素代谢障碍3特征（2高1低现象）,1凝：凝血酶原活动度（PTA）降低2酶：胆碱脂酶 降低3白；白蛋白，前白蛋白，总蛋白，A/G 明显降低4压:胶体渗透压 明显降低5脂：胆固醇 降低6糖：血糖 降低7胆：胆红素 升高,小结：坏死型肝功损害的合成代谢障碍 7个特征,丙酶迅速降，黄疸直线升。酶黄反方向，形成分离征。草酶相对高，草丙比值升。凝酶时间长，P T A近零。胆固醇极低，肝脏难合成。白总蛋白低，全身水肿征。凡有指标一，生命难保存。,肝衰竭五指标,酸碱平衡四四歌（酸碱平衡写照）,酸碱离子欲平衡，理应符合10个 4。碳酸分压为 4 0，碳酸氢根 24。氢离子数为 4 0，酸碱度值 7.4。钠的浓度 1 4 0，钾离子数应为 4。钙镁相加等于 4，氯的浓度 104。阴离子隙 3 个 4，恰是 5减 2个 4。钠减氯减碳酸根，恰是阴离子间隙。尽管机理多复杂，目标只须对准 4。一项超出范围数，失衡紊乱需处置。内环境好恢复快，运筹帷幄病好治。,8.电解质紊乱与酸碱失衡,表1.血浆阴阳离子的名称和正常值,8.电解质 代谢障碍三特征 8.1.低氯血症.8.2.低钾血症.8.3.低钠血症.,二.肝坏死型肝功能损害的十项三特征,9.1.呼硷 9.2.代碱 9.3.呼硷+代碱为主）双重碱中毒损害更严重,9.酸碱失衡三特征,解离曲线向左移 氧和血球不解离临床虽无紫绀症 组织缺氧不可逆代碱呼吸受抑制 氨进大脑可昏迷钾钠钙镁均丢失 碱性环境常抽慉心肝脑肾肺受损 无形杀手难认识,碱中毒对机体危害小结,(1)常量元素 定义:大于体重 的 0.01%.(1)低钙(2)低镁(3)低磷.,10.三素 代谢障碍三特征,常量元素，微量元素和 维生素 缺乏,(2)微量元素缺乏：铜，铁，锌(3)维生素缺乏：A，B，C族维生（VA,VD,VE,VK,VB1,VB2,VC）。,10.三素 代谢障碍三特征,1.急性肝炎（黄疸深者）,黄深症不重；肝大有叩痛.凝酶度不底；酶黄升降同.,重型肝炎的鉴别诊断,重型肝炎的鉴别诊断,2.淤胆型肝炎,一深一浅(小便深，大便浅)一轻一重(症状轻，黄疸重)一大一小(肝脏大，胆囊小)又痒又痛(皮肤痒，肝叩痛),胆汁淤积为主肝炎的肝功能特征,3脂 3酶 3胆(1脂 2酶 3胆)增高,3 脂增高（记1脂）1.胆固醇增高;2.甘油三酯增高;3.磷脂增高.,胆汁淤积为主肝炎的肝功能特征,3 酶增高（记2酶）1.ALP增高;2.转肽酶(G-GT)增高;3.亮氨酸氨基肽酶(LAP)增高.,胆汁淤积为主肝炎的肝功能特征,3 胆增高 1.总胆红素增高；2.直接胆红素增高,TBIL/TBIL 65-70%；3.胆汁酸浓度增高。,胆汁淤积为主肝炎的肝功能特点,一.病因 3 特征：病毒、酒精药物与其它二.病理 3 特征：1)炎症坏死 2)肝纤维化 3)假小叶形成 三.病情加重 3 诱因:1)感染(病毒或细菌)和内毒素血症 2)药物与酗酒 3)劳累与营养不良,3.肝硬化 1 2 3 4 5 6 特征,重型肝炎的鉴别诊断,肝硬化的 6 个 3 特征,四.B 超3特征:脾厚、肝粗、门脾静脉宽五.CT 3特征:结节粗大、比例失调、方叶增宽六.临床征像 3 个 3 特征(见下),重型肝炎的鉴别诊断,肝硬化的 6 个 3 特征,六.肝硬化临床征像3特征：1.肝功损害 3 特征：合成、代谢与排泻障碍 2.门脉高压 3 特征:脾大肿大、侧枝循环、腹水形成 3.脾亢 3 特征:脾脏肿大、血液空虚、骨髓 饱满,肝硬化的 6 个 3 特征之 6,重型肝炎的鉴别诊断,肝细胞坏死,增生纤维化。变形结节状，全肝均硬化。门脉压力高，脾增厚增大。脾功能亢进，三系均低下。肝回血受阻，三侧枝扩大。门脾静脉粗，直径均增加。淋巴管阻塞，回流阻力大。肝功全面损，蛋白合成差。胶体渗透低，腹水难利下。低蛋白水肿，利尿效果差。凝酶难制造，P T A 低下。脂肪难合成，胆固醇极差。三者有一二，予后均不佳。,肝硬化写照,除、阻、补、护,综合治疗原则,重型肝炎的综合治疗,除病因：病毒的重叠感染，合并细菌感染,内毒素血 症，代谢毒素等。除诱因：酒精，药物，营养不 良，劳累,妊娠等（举例：妊娠脂肪肝中止妊娠）,有毒的物质必须 除!,阻断恶性循环:阻止出血与DIC，防止细菌病毒感染等。缺乏的物质必须 补!虚弱的机体必需 护!,有害的因素必须 阻!,重型肝炎的综合治疗,(一)营养与综合支持治疗（补、护）(二)酸碱电解质紊乱的防治（阻、补、护）(三)保肝药物治疗（除、阻、补、护）(四)抗肝细胞坏死和促肝细胞再生的治疗(阻、补、护)(五)调节免疫功能的治疗（阻、补、护）,（六）抗病毒治疗（除）（七）积极防治脑水肿和肝性脑病（阻）（八）出血与DIC的防治（阻）（九）继发细菌感染的治疗（除）（十）人工肝支持治疗（除、阻、补、护）（十一）肝移植（除、补）,重型肝炎的综合治疗,1.静脉营养支持治疗2.葡萄糖及热量的供给3.人血白蛋白的应用4.人血浆的应用5氨基酸的治疗6.重肝治疗脂肪的供给,（一）营养与综合治疗原则,重型肝炎的综合治疗,1.静脉营养支持疗法 综合支持治疗的1、2、3、4、5、6 原则(1)一定保证足够热卡：1500 2100 千卡/日(2)二种药物需配用：葡萄糖胰岛素(促进糖原合成),营养与综合支持治疗,重型肝炎的综合治疗,蛋白质:脂肪:碳水化合物比例要合理（10：30：60）蛋白质脂肪占热卡的1115(132180大 卡），蛋白质基数为 3345g/d，(5070g/d)脂肪占热卡30（60g/d).碳水化合物占热卡60（200 250g/d）.,重型肝炎的综合治疗,（3）三种营养成分的含热卡比例:,钾、钠、氯、钙、镁必需补充。脂溶性维生素A、D、E、K。B族维生素：B1、B2、B12等。抗生素：减轻内毒素血症，治疗感染。,重型肝炎的综合治疗,（4）四组药物必需给：,血生化（Na、K、Cl、Ca2+、Mg2、CO2CP）肝功,特别是DBil/Tbil、AST/ALT、PTA、PA、cho、Che 等。肾功:BUN、Cr等。血气：PH、PCO2、HCO-3、PO、SaO2。血糖、尿糖。,重型肝炎的综合治疗,（5）五组化验必查,宁 快 勿慢（快治早治）。宁 点 勿服（静点吸收好）。宁 足 勿欠（热卡、蛋白、糖量）。宁 短 勿长（缩短疗程）。宁 全 勿简（注意 蛋白、热卡)。宁 防 勿误（补钾、钠、氯、钙、镁、维生素 B、C、A、D、E、K 等）。,重型肝炎的综合治疗,（6）六个用药原则,2.葡萄糖及热量的供给 高热量供给无疑有利于肝细胞的修 复总热量成人至少每日1200-2000千 卡以上。输液一般以限制在1500-1800毫升 为宜。,重型肝炎的综合治疗,万物生长靠太阳，人体生长靠营养。人体要想保健康，蛋白必须足够量。生命源泉蛋白质 生长发育病抵抗。营养物质三要素，蛋白、脂肪、葡萄糖。热量至少2千卡，劳动轻重逐级长。肝病营养有要求，高蛋低脂平常糖。,蛋白质对肝病的重要性,抗体激素各种酶，全由蛋白质担当。蛋白缺乏抗力低，体重减轻缺营养。热卡不足糖异生，储备不够低血糖。胶渗压低于25，全身水肿逐渐长。公斤1-2克蛋白，每日至少保此量。肝病2克蛋白质，多数专家此主张。热卡2至 2千5，2、2、6比较恰当。,蛋白质对肝病的重要性,4.脂肪的供给 脂肪是重要营养物质之一，肝功能不良情况下，由于机体对糖的利用能力减低，往往需要外源性胰岛素的补充，否则摄入热量不足，补充脂肪是一个解决的办法。脂肪的作用 必需脂肪酸来源:必须脂肪酸是机体无法合成的,只有靠外供给。,重型肝炎的综合治疗,（1）1克蛋白质/公斤/日必须保证（300 350卡热 量）。（2）2 种蛋白质各半（动物、植物蛋白质）。（3）三高一低成份：高蛋白、高热量、高维生素 和低脂肪。（4）400克碳水化合物。（5）500克蔬菜水果。,重型肝炎恢复期的胃肠营养治疗,5.肝病胃肠营养的 1 2 3 4 5 6 原则,鲜嫩不腻，消化容易；干稀搭配，咸淡相宜；品种多样，饮酒切忌!,(6)六个饮食原则,赤：西红柿、红枣、红菜苔 橙：橙子、胡罗卜 黄：黄豆、黄瓜绿：多种绿色菜青：青豆、青椒蓝：芥蓝、苤蓝紫：紫菜、紫罗卜、紫卷心菜,(7)七彩颜色的品种：,品种需多样，适宜不过量。少量多餐进，舒适而恰当。保证易消化，吸收不腹胀。口服难吸收，静脉高营养。丰富蛋白质，足够卡热量。蛋白脂肪糖,2、2、6恰当。微量元素足，维生素保障。体重不能减，理想者增长。,严重肝功损伤的营养要求,能量的供给是最基本的保肝治疗 肝病氨基酸的应用 以必须氨基酸为主 门冬氨酸鸟氨酸提供尿素循环的底物，提供谷氨酰胺合成的底物，增加肝脏的能 量代谢增加 肌肉蛋白的合成,（三）保肝药和脱氨药物的应用,精氨酸 精氨酸有明显的免疫调节作用。不少学者主张肝病患者营养液中加入精氨酸。（四）促肝细胞生长的治疗(略)（五）调节免疫功能的治疗 1.胸腺肽1治疗,（三）保肝药和脱氨药物的应用,(1)减轻严重的中毒症状(2)抑制过强的体液免疫(3)抑制非特异炎性反应,消退黄胆,特别是有 胆汁淤积症者.(4)减轻脑水肿 1)稳定脑细胞膜，稳定Na+、K+等离子主动转移。2)防止脑细胞溶酶体破裂;3)防止细胞膜与自由基起反应;4)保护颅内毛细血管上皮细胞，增强对血脑屏障的保护;5)减少脑脊液的生成，降低颅内压。,2.肾上腺皮质激素,早（1）发病早期，进展迅速，发生脑水肿及昏迷，（2）症状极重,高度乏力,频繁呕吐,难以缓解；（3）黄疸迅速上升，但尚无腹水及 并 发症者；（4）费用难以应付者，皮质激素是最佳的唯一 选择。,2.肾上腺皮质激素,应用经验:早 巧 好,遵循“取其利防其弊”原则,采取 短程、静点、间断和预防措施。（1）短程 短程使用（3、5、7天),用中,短效制剂;（2）静点 口服效果不理想。（3）间断 间断用35天，停35天，防止蓄积;（4）预防 防止副反应及副作用。口服抑酸剂，防 胃酸过多引起胃黏膜糜烂出血等。,2.肾上腺皮质激素,好:恰到好处，妙手回春。,巧,(2)皮质激素临床应用体会,激素有利亦有弊，临床使用应注意。指征不确勿滥用，必要用时慎考虑。抗炎抗毒抗过敏，应用主要取其利。感染中毒危重症，果断应用勿迟疑。胆汁淤积效较好，临床可用一短期。使用激素三注意，缩短疗程勿长使。能用短效勿长效，防止长期药蓄积。小量有效勿用大，不良反应早警惕。付作用有多系统，骨质坏死早防治。,能用小量勿大量 短程有效勿长使能用短效勿长效 避免久使药积蓄停停用用用用停 3,5,7日灵活使 达到目的即停用 防止弊病取其利,(3)皮质激素用量与疗程,随时警示激素的 三险三无险 三险 1.使用激素是 有危险 的；2.使用激素是 要担风险 的；3.使用激素是要 冒险 的。三无险 1.急症使用激素是 救险 的；2.巧用激素是 有惊无险 的；3.短疗程使用是 无危险 的。,(4)皮质激素治疗的警示,（六）重型肝炎的抗病毒治疗,公认的抗乙型肝炎病毒药 干扰素、核苷类似物药(拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定 等)。,核苷类似物药治疗重型肝炎,拉米夫定单独或与胸腺肽a1联合用于重型肝炎认为有良好疗效。但也有加重病例,亦有在 慢乙肝抗病毒治疗中出现重症化者。YMDD变异可致慢肝重症化，拉米夫定撤药后病情加重者约占16%。,Honkoop等对41例乙肝治疗后6个月内 发生拉米夫定撤除肝炎（“Lamivudin withdrawal hepatitis”）发生率为17%（7/41）。乙肝需肝移植者,术前必需用拉米夫定治疗,清除血液中的HBVDNA,防止乙肝再感染.,核苷类似物药治疗重型肝炎,一留学日本学生,慢性重型肝炎,用拉米夫定治疗成功一例 300mg/d,治疗一周,HBVDNA 由108 降至103 cps/ml.拉米呋啶+抗乙肝免疫球蛋白,60例乙肝肝移植后,平均随访15个月治疗,无1例复发,未治疗组乙肝复发13.4%(8例)失代偿期肝硬化病毒明显复制者:合理应用拉米夫啶可提高近期生存率,但不能逆转肝脏病理.,核苷类似物药治疗重型肝炎,1.毒素中毒(代谢毒素,氨和假神经介质中毒)2.内毒素中毒(感染)3.碱中毒(呼碱,代碱)4.低胶体渗透压(白蛋白 30-35g/L)5.低晶体渗透压(钠 120mmol/L)6.缺氧(PO 2 60mmHg),脑水肿原因常为多因素所致,（七）积极防治脑水肿和肝性脑病,重型肝炎肝脏缩小，肝脏重量在800g以下 急性重肝 13/18例 占72.2%亚急性重肝为 13/28例 占46.4%经卡方检验,P0.01,说明急性重肝的肝细胞溶解坏死程度比亚急性重肝重。,重型肝炎的肝脏病理,重型肝炎肝性脑病的治疗,佑安医院46例重型肝炎尸检主要脏器的病理,病理改变 急性重肝 亚重性重肝 n=18(%)n=28(%)脑 脑水肿 10/11(90.0)13/15(86.7)脑疝 7/11(63.6)9/15(60.0)脑出血 2/11(18.2)4/15(26.7)肺部 肺水肿 17(94.4)27(96.4)肺出血 8(44.4)9(32.1)肺部感染 8(44.4)11(39.3),病理改变 急性重肝 亚重性重肝 n=18(%)n=28(%)肾脏 肾混浊 10(55.6)23(82.1)胆汁性肾病 6(33.3)10(35.7)肾出血 4(22.2)4(14.3)肾小管坏死 2(11.1)0(0.0)肾小管水肿 2(11.1)3(10.7)肾小管纤维化 1(5.6)2(7.1)肾脓肿 2(11.1)2(7.1)心脏 心内膜外膜出血 7(38.9)10(35.7)心包积液 8(44.4)11(39.3)_ 注：两组开颅例数，急性重肝 11例，亚重性重肝15例。两组间比较 P0.01。,佑安医院46例重型肝炎尸检主要脏器的病理,北京佑安医院 26 例脑病理检查结果 有脑水肿者 88.5%(23/26例)并发脑疝者 69.6%(16/23例)(枕骨大孔疝14例,小脑幕切迹疝2例)脑出血者 26.1%(6/23例)其中1例因右额叶广泛出血致偏瘫。急性重型肝炎尸检18例，其中11例开颅解剖:有脑水肿者 10例(90.0%)有脑疝者 7 例(63.6%)Gazzard 等报道暴发性肝衰竭患者因脑水肿死亡占50%,其中2530%有小脑扁桃体疝 或颞叶沟回疝。,重型肝炎的大脑病理,脑水肿是重要并发症，急性重型肝炎发生率可达80%，是肝昏迷的主要原因。最早的临床表现为：球结膜水肿；瞳孔变化；意识障碍进行性加重；严重者可有抽搐和血压增高等。,（七）积极防治脑水肿和肝性脑病,颞叶沟回疝 结膜变化 球结膜水肿.眼球变化:眼球浮动、震颤、眼球下沉待(落日眼)和眼球上翻等 瞳孔变化:瞳孔散大、瞳孔大小不等、瞳 孔忽大忽小等.意识 昏迷、狂躁,意识障碍进行性加重 肌张力 增强,强直性痉挛,严重者可有频繁 抽搐和血压增高等.,重型肝炎脑水肿临床表现,脑水肿并脑疝,1.降低颅压的治疗(积极脱水脱氨治疗,防治呼吸衰竭,按正规的脱水治疗)2.维持电解质、纠正酸碱平衡失调3.纠正低蛋白血症:提高血浆胶体渗透压4.纠正低钠血症:提高晶体胶体渗透压5.纠正低氧血症:保证脑的血液和氧的供应,治疗原则,（七）积极防治脑水肿和肝性脑病,重型肝炎继发感染率很高Roland等发现在FHF死亡病例中，90%的病例伴有微生物检查证实的感染存在。重型肝炎与内毒素血症*由于抵抗力下降，免疫功能紊乱，补体、免疫活性物质、调理素及中性粒细胞功能减弱可使重型肝炎病人处于感染高危状态。重型肝炎的内毒素血症发生率高达88-100%。重肝伴有腹水者发生率更高,内毒素水平超过正常对照组的5-8倍，,（九）重肝继发细菌感染与内毒素血症,1.重型肝炎继发感染:,（八）出血的防治与DIC的治疗,（1）内毒素可直接加重肝损害；从而加重 肝细胞播坏死,导致肝衰竭;（2）内毒素可诱发和加重肝性脑病；（3）内毒素可刺激呼吸中枢,引起通气过度,导致呼吸性碱毒,加重肝细胞缺氧和坏死;（4）内毒素可引起凝血障碍,引起肝内微循 环障碍,微血管内血栓形成；致 DIC 和/或腔道出血；（5）内毒素可直接导致肾功能衰竭(肝肾综 合征);,内毒素对重肝的危害,（6）内毒素加重肝内胆汁淤积,使胆 红素增高;（7）内毒素使免疫功能降低;（8）内毒素激活肝脏枯否细胞释放促炎 递质;促使炎症发生;加重炎症扩散 和炎症的难控性;（9）内毒素可促进肝纤维化形成;（10）内毒素可促进肝癌的发生.,内毒素对重肝的危害,重型肝炎的预防 去除病因和诱因，防治并发症和并存症。,重型肝炎的预后,早期治疗存活率高,谢谢!,神通广大,妙手回春!,