老年高血压治疗策略.ppt

老年高血压治疗策略,北京协和医院心内科 严晓伟,World Population Prospects:The 2004 Revision(2005),中国老龄化问题日趋严重(人口年龄结构显著变化),医疗问题,养老问题,社会服务问题,劳动力问题,:,我国高血压的发病现状不容乐观,中国卒中杂志.2006年08期:575.China Hypertension Ally(CHL).2006,高血压是最常见老年疾病,高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。,我国老年高血压治疗现状更令人堪忧,我国老年HTN 治疗率、控制率低于发达国家,我国老年 HTN 患者32.2%接受治疗7.6%得到控制,心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.,老年高血压诊断,根据 1999年 WHO/ISH 高血压防治指南，我国老年高血压的定义：年龄在 60 岁以上，血压持续或非同日 3 次以上，坐位收缩压(SBP)140mm Hg 和(或)舒张压(DBP)90mm Hg老年单纯收缩期高血压(ISH)的定义：收缩压(SBP)140 mm Hg，且舒张压(DBP)90 mm Hg,老年人血管生物学改变与血压,Black H.JCH 2003;5:12,Supiano et al.,Am J Physiol 276:E519,1999,老年高血压临床特点,临床特点：SBP 增高为主、ISH 为主脉压增大血压波动大易发直立性（体位性）低血压昼夜节律异常合并症多降压困难、控制率低、中断率高抗高血压药物选择的优势定向,心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.,老年人群中：单纯收缩期高血压占所有高血压病的60%,老年男性患者(65-89 岁),老年女性患者(65-89 岁),*弗明翰研究中ISH 的定义为：SBP 160mmHg/DBP 90mmHg),老年男性 ISH 患病率 57.3%老年女性ISH 患病率 65.2%,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPERTENSIONSDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSIONISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION,Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study.Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,老年高血压患者降压治疗可降低心血管事件及死亡风险,Ann Intern Med.1994;121:355-362.,相对危险降低百分率(95%CI),Stroke,CHD,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,37%,54%,32%,13%,CVD,25%,SHEP研究心血管疾病终点,0%,-20%,-40%,-60%,40%,20%,143/68mmHg，vs 155/72mmHg,相对危险降低百分率(95%CI),Stroke,MI,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,42%P=0.003,29%,31%P0.001,14%,All CVD,30%,Syst-Eur 研究心血管疾病终点,0%,-20%,-40%,-60%,Syst-China:结果,*P=.01;P=.003;P=.03;&P=.02P=.004.,危险性降低%,051015202530354045,38*,脑卒中,危险性降低,N Engl J Med 2008;358:18871898,HYVET研究：超高龄高血压患者也可从降压治疗中获益,国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究入选了3845名患者，其入选标准包括：年龄80岁、收缩压160-199mm Hg+舒张压110 mm Hg活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mm Hg,老年高血压治疗的目标控制多重危险,理想的抗高血压治疗降压，抗高血压治疗的根基和主体改善血管顺应性提高压力感受器敏感性减少腹部堆积的脂肪提高胰岛素的敏感性降低 SNS 的活性降低 RAAS 的活性,老年高血压的药物治疗,合理选择降压药物，不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低患者 CVD 的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、充血性心衰和慢性肾功能受损并减少心血管事件的目的（one size fits few众口难调),理想的降压药特点：平稳、有效 安全，不良反应少 服用简便，依从性高有针对性选择,中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54,老年高血压治疗的目标 指南建议血压目标值,SystEur研究：心血管事件按治疗过程中舒张压分类的经校正后的风险比,老年高血压的非药物治疗,Hypertension Research(2009)32,3107,生活方式改善与血压下降,JNC 7 Report.JAMA.2003:2560,老年高血压诊断与治疗-2008中国专家共识:老年高血压的降压治疗策略,小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压因人而异，个体化治疗,中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54,常用降压药物,可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类 利尿药 钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)-受体阻滞剂老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少 存在前列腺肥大的老年男性，或其他降压药物不能理想控制血压的患者，-受体阻滞剂亦可用于联合降压治疗,心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.,Journal of the American Society of Hypertension 2(4)(2008)S10S15,老年高血压特殊人群-降压药物的选择,抗高血压治疗的药物选择,O:适用;:慎用;X:忌用;a 防止电解质紊乱;b 注意，一旦出现冠状动脉痉挛性心绞痛时，联用CCB十分必要；c 低剂量开始使用，仔细观察临床症状；d 当使ARB/ACEI血压控制不佳时，推荐使用;e 血肌酐2mg/100ml时，慎用;f血肌酐2mg/100ml时，使用袢利尿剂;g 氯沙坦可降低尿酸水平;h患者反复出现吸入性肺炎，包括迟发型;I 噻嗪类利尿剂.,Hypertension Research(2009)32,3107,Hypertension Research(2009)32,3107,老年高血压治疗的靶目标及流程2009 日本高血压指南,老年高血压治疗流程，开始药物剂量应为常规剂量的 50%，剂量增加在 4 周至3月内完成。最终的靶目标值仍为140/90mm Hg。年龄 75岁的老年人+II 或 III 级 HTN(160mm Hg)，血压应先降至过度目标值150/90mm Hg,改善生活方式,长效CCB,ACEI或ARB,低剂量利尿剂,ACEI或ARB,低剂量利尿剂,长效CCB,低剂量利尿剂,长效CCB,ACEI或ARB,长效CCB+ACEI或ARB+低剂量利尿剂,或,或,或,或,或,第一步（如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗）(2-3个月或以上)第二步(2-3个月或以上)第三步,老年高血压的药物联合治疗,联合治疗利用多种不同降压机制，降压效果好、不良反应少，更有利于靶器官保护，提高依从性和成本-效益比老年高血压患者常需要服用2种以上的降压药物才能使血压达标根据老年个体特点选择不同作用机制的药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的长效 CCB 为基础联合降压治疗副作用小，降压疗效好推荐使用固定剂量(或单一片剂)药物组合，提高依从性。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的患者选用(主体利尿剂,远期对心血管影响,有待评价),中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.,高龄老年高血压患者降压治疗,根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。高龄患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，临床特征复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在控制血压的同时，避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。降压药物选择应更谨慎，应逐步降压，尽量避免血压波动，在患者能够耐受的前提下，逐渐使血压达标,Thank you!,