【教学课件】选修课 药物与毒物动力学 1药动part-3-正式.ppt
治疗药物监测与给药方案,制定剂量方案、确定给药方法应着重考虑3个因素：及时诊断病种病期。确定给药目的。治疗？缓解？预防？平衡治疗作用与不良反应。协调药量多少（how much）、间隔多长（how often）、时程多久（how long）。,第1节 治疗药物监测,一、概述二、血药浓度与药理效应三、有效血药浓度范围四、在哪些情况下，哪些药需要TDM（一）药效学原因(二)药动学原因（三）其他因素,第1节 治疗药物监测,一 概述 治疗药物监测（therapeutic drug mornitoring，TDM），是在药代动力学原理的指导下，应用现代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，用于药物治疗的指导与评价。对药物治疗的指导，主要是指设计或调整给药方案。因此，又称为临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）。,国家卫生部明确规定，三级医院要开展药物浓度监测工作。传统的给药不同的患者对剂量的需求不同。个体差异。药物剂型给药途径及生物利用度。疾病状况。合并用药引起的药物相互作用等等。,TDM技术以前，很难做到个体化给药。缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无从找出何种因素起作用。如病人服药后未出现预期的疗效：药物选择不当 剂量方案不合理，剂量偏小，给药间隔过大；生物利用度低；药物相互作用引起的酶诱导效应等。,案例抗心律失常药普鲁卡因胺，治疗浓度范围较窄 当过量时亦会引发心律失常，有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应，难以确定安全有效的剂量。按常规剂量给药时，可能过低，导致治疗失败 药物无效(或选择不当)？亦可能引起毒性反应。对药物的耐受性太差？放弃使用，该例心律失常难以治疗,TDM对药物治疗的指导与评价作用:通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47：提高到74。在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时，中毒率达44，经TDM及给药方案调整后；中毒率控制在5以下。近年来WHO及我国卫生部药物不良反应监测中心的统计资料均显示：因用药不当而致死者远远高于同期死于各种传染病的人数。而用药不当死亡者中，大多是剂量不当所致。,因此，TDM的指导下制定和调整个体化的合理用药方案，是药物治疗学发展的必然趋势。,二、血药浓度与药理效应,药物进入人体后，与受体形成可逆的结合，产生药理作用。对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。直接测定受体部位的浓度目前尚无法做到。血液中的药物浓度与细胞外、内液的药物浓度形成一个可逆的平衡。血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。,如保泰松的抗炎有效剂量 兔300mgkg，人10mgkg 有效血浓度都在1020gml之间 有报道，42例癫痫病人服用苯妥英钠，每日剂量均为300mg时测得血清苯妥英钠浓度 有效范围内(1020gm1)11例(26.2)低于10gm1 23例(54.8)高于20gml 8 例(19)三例超过30gml。,三、有效血药浓度范围,多数药物的血药浓度与药理效应具有良好的相关性。这种相关性甚至持续到血药浓度与毒副反应程度相关上。有效血药浓度范围(therapeutic range)最低有效浓度(minimum effect concentration，MEC)与最低中毒浓度(minimum toxic concentration，MTC)。临床上常将此范围作为个体化给药的目标值,有效血药浓度范围是一个统计学结论一般人的茶碱有效浓度范围是1020gml，而有的老年患者的有效浓度仅为4gml，当其血浓度达到10.7gml（一般人的MEC)时，却出现了茶碱中毒反应。血药浓度与药理效应之间的相关可能因某些因素如衰老、疾病、合并用药等而产生变异,目标浓度 与有效浓度范围不同 根据具体病情和药物治疗的目标效应为具体病人设定的血药浓度目标值。,四、在哪些情况下，哪些药物需要TDM,血药浓度只是药效的间接指标。本身具有客观而简便的效应指标时，就不必进行血浓监测。,（一）药效学原因,安全范围狭窄，治疗指数低 强心甙、大多数抗心律失常药、抗躁狂症药锂盐普鲁卡因胺的有效血药浓度范围为4-10g/ml，一般超过10g/ml可出现LBP及多种严重心律紊乱等毒性反应。,以控制疾病发作或复发为目的的用药需长达数月或数年的长期用药。如苯妥英钠控制癫痫大发作，环孢素用于器官移植术后抑制排斥反应的发生。,不同治疗目的需不同血药浓度 地高辛治疗心房扑动或心房纤维性颤动时，多需血药浓度达2ng/ml左右或更高，而不会出现毒性反应；但此浓度在治疗慢性充血性心力衰竭时，不少患者将发生严重的心律紊乱等毒性反应。,药物过量中毒 对少数药物毒性反应表现和该药用以治疗的病症难以区分如苯妥英钠治疗癫痫，本身过量中毒时亦可致微搐；强心甙可用于治疗心衰和某些心律失常，但其中毒也可表现为心衰加重、出现多种心律紊乱另一方面，药物过量中毒，TDM有助于监控抢救效果，评估预后,(二)药动学原因,治疗血药浓度范围内存在消除动力学方式转换 2.首过消除强及生物利用度差异大的药物 个体差异大。如服用相同剂型及剂量的普萘洛尔后，不同个体间的血药浓度差异可达20倍。此外制剂的剂型、质量、胃肠功能状况、空腹或餐后用药等，均可影响F，改变血药浓度。曾有因中途换用同一厂家不同批号地高辛，发生大量中毒性反应。,存在影响药物体内过程的病理腹泻、呕吐肝脏疾病，还可因改变血浆蛋白浓度及比例（当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠）心衰、休克肾功能减退 如肾功能衰竭时，链霉素的半寿期可从正常的2-3小时增加为50-110小时；烧伤,需长期用药及联合用药 至少常用药物有200余种是肝细胞混合功能氧化酶系的诱导剂或抑制剂，如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、异烟肼等。对自身或合并使用的药物的生物转化有影响。药物间在与血浆蛋白结合及肾小管分泌排泄上，存在竞争性抑制,（三）其他因素,是否未按医嘱用药？假冒伪劣药品？对该药产生耐受性？涉及某些医学法律问题用氨基甙类抗生素治疗泌尿系统感染时出现肾衰，本身疾病发展？用药过量？,常见需进行TDM的药物,
