【教学课件】第十章吞咽障碍.ppt

1,第十章 吞咽障碍,邢晓红,内容,第一节 正常吞咽的神经病学基础类第二节 吞咽障碍的神经病学障碍第三节 吞咽障碍的功能评价第四节 吞咽障碍的治疗,第一节 正常吞咽的神经病学基础,4,一,吞咽相关的正常解剖,1,口腔：口腔是吞咽器官的起始部分，前部为口唇，后部经咽颊与咽部相通，上壁为上齿列、硬腭、软腭，下壁为下齿列、舌头、口腔底。2,咽部：上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部食管。3,食管：食管是与咽部相连的管腔。,返回,5,二、正常人的吞咽过程,正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期 1,口腔前期：患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送入口中。2,口腔准备期：患者充分张口，接受食物团并将其保持在口腔中，同时咀嚼食物，在咀嚼时感知食物，品味食物的味道与质地。,返回,二、正常人的吞咽过程,3,口腔期：经过咀嚼后食物形成食物团，唇及颊肌收缩向后传递食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团，驱动食团通通过口腔到舌根部。4,咽期：食团接触咽部，产生吞咽反应，软腭上抬、关闭鼻腔、声门关闭，气道关闭防止误吸，会厌襞在咽部开口之上，也防止食团穿透入喉，喉向上、前倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌.环咽肌放松食团通过进入食管 5,食管期：食管产生顺序蠕动波推动食团通过适当，下端食管肌放松食团进入胃。,三、吞咽过程的神经支配,(一)吞咽不同分期的神经支配:吞咽运动中神经的功能 口腔期第五对脑神经(三叉神经)：触觉及本体感觉、运动第七对脑神经(面神经)：味觉及运动 咽期第九对脑神经(舌咽神经):味觉，咽蠕动，唾液分泌第十对脑神经(迷走神经)：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动第十一对脑神经（副神经）：咽蠕动及头颈的稳定性 口腔咽期第十二对脑神经（舌下神经）：舌、喉及舌骨运动,三、吞咽过程的神经支配,(二)不同解剖结构的神经支配 1、口腔的肌肉的作用及其神经支配 面部及口腔内肌肉有面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌。(1)面部及口腔内肌肉在吞咽中的作用及神经支配 肌肉名称 功能作用 神经支配 口轮匝肌 闭合口唇 面神经 颊肌 闭合口唇,向外拉口角 笑肌 笑时向外拉口角,9,三、吞咽过程的神经支配,(2)咀嚼肌（咀嚼，搅拌，形成食团）肌肉名称 功能作用 神经支配 咬肌 上提下颌 三叉神经 颞肌 下颌前后运动 翼内肌 双侧同时运动时上提下颌，一侧运动时下颌偏向对侧 翼外肌 双侧同时运动时上提和前突下颌，一侧运动时下颌偏向对侧,返回,10,三、吞咽过程的神经支配,(3)腭肌（在口腔内保持并向咽部移送食团,闭锁鼻咽腔）肌肉名称 功能作用 神经支配 腭帆张肌 收缩软腭,扩张口峡 三叉神经 腭帆提肌 抬高软腭,扩张口峡 舌咽迷走神经 腭垂肌 抬高并收缩软腭,扩张口峡,返回,11,三、吞咽过程的神经支配,(4)面部肌肉(进行食物的吞咽和将食物保持在口腔内)肌肉名称 功能作用 神经支配 腭咽肌 降低腭帆,收缩口峡腭舌肌 腭舌肌 舌肌（搅拌，形成并吞送食团）舌内肌 改变舌的形态 舌下神经 舌外肌 改变舌的位置 舌骨肌（上下移动喉部，参与吞咽反射）舌骨上肌 提高舌骨 三叉神经,面 神经,舌下神经 舌骨下肌 降低舌骨 舌下神经,下颌 神经,返回,12,三、吞咽过程的神经支配,2,咽部肌肉的作用和神经支配(1)缩咽肌组 咽上缩肌 1,依次收缩,挤压食团进入食管 迷走神经 咽中缩肌 2,咽下缩肌的环咽肌平时处于 收缩状态 咽下缩肌 食团到达时开放,进入后侧关闭，避免食团进入气管，起保护作用,返回,三、吞咽过程的神经支配,(2)提咽肌组 腭咽肌 3、上提咽以及喉 除了茎突咽肌由舌咽 神经支配外，其余箕斗 均由迷走神经支配 咽鼓管咽肌 4、舌根后压使会 咽封闭喉口 茎突咽肌 5、开放梨状隐窝 3,食管肌肉,14,第二节 吞咽障碍的 神经病学障碍,返回,15,1,吞咽障碍指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状.2,吞咽过程是由位于髓质的吞咽中枢以及中远段食管壁中的肠神经系统共同协调产生的，主要由自主反射控制.在病史中注意几点：部位；食物和（或）液体的种类；进行性或间歇性；症状持续时间,一、概述,返回,16,二、吞咽障碍的临床表现,1,口咽部吞咽障碍：又称该位吞咽障碍，患者引发吞咽动作比较费力 常伴随的症状有：1）引发吞咽动作困难 2）鼻内容物反流 3）咳嗽 4）鼻音重 5）咳嗽反射减弱 6）噎塞 7）构音障碍和复视,返回,17,二、吞咽障碍的临床表现,2,食管吞咽障碍：又称低位吞咽障碍，特点：1）固体和液体都发生吞咽障碍，伴发有胸痛。2）如果仅限于固体食物，则提示食管腔狭窄和机械性梗阻的可能，如果为进行性，则考虑溃疡狭窄和肿瘤的可能。,返回,18,三、吞咽障碍的病因,1,口咽部功能性吞咽障碍的病因（1）机械性和阻塞性因素（2）神经肌肉障碍 2,食管功能性吞咽障碍的病因（1）黏膜病（内源性）（2）纵隔疾病（外源性）（3）神经肌肉疾病,返回,19,四、引起吞咽障碍的疾病,1,脑血管疾病 真性和假性球麻痹所致吞咽障碍的鉴别诊断 真性球麻痹 假性球麻痹病灶 脑干部位延髓 双侧大脑半球病因 双侧迷走神经核 双侧皮质延髓束病损 或核下纤维病损病理 下运动神经元障碍 上运动神经元障碍吞咽反射 消失或非常弱 存在但迟钝或协调性差吞咽障碍运动部位 咽喉期 口腔期舌肌萎缩 有 无构音 发声困难、鼻音较轻 构音障碍、鼻音较重咀嚼能力 差 正常或协调差锥体束征 无 双侧言语 迟缓性构音障碍 痉挛,运动低下或运动 过多构音障碍智力/情绪 正常/有时不稳定 可有障碍/多不稳定,返回,四、引起吞咽障碍的疾病,脑血管病引起的吞咽障碍，在急性期并发率站总数的40%左右。这一时期摄食不当很容易形成吸入性肺炎。2,神经肌肉疾病迟缓性肌力低下运动过多肌肉紧张帕金森病,第三节 吞咽障碍的功能评价,一、吞咽障碍的临床功能检查,吞咽障碍临床检查法，包括患者主观上吞咽异常的详细描述；相关的既往史；有关的临床观察和物理检查。1,主诉 1)吞咽困难的持续时间 2)吞咽困难的频度 3)间断与连续的吞咽困难 4)加重与缓解因素 A 固体、半固体和流食 B 热冷的影响,一、吞咽障碍的临床功能检查,5)症状 A 梗阻感 B 口与咽喉痛 C 鼻腔反流 D 口腔气味 E 吞咽时伴噎和咳嗽 F 既往肺炎史 G 其他呼吸系统症状慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘 H 胃食管反流烧心感,一、吞咽障碍的临床功能检查,5)继发症状 A 体重减轻 B 饮食习惯改变 C 食欲改变 D 味觉改变 E 口腔干燥或唾液黏稠 F 言语和噪音异常 G 睡眠不好,一、吞咽障碍的临床功能检查,2,既往史 1)一般情况 2)家族史 3)以前的吞咽障碍 4)神经病学状况 5)肺部情况 6)外科情况 7)X-线情况 8)精神/心理病史 9)目前的情况 10)服药情况 A 现在和既往服药情况 B 处方药 C 非处方药,一、吞咽障碍的临床功能检查,3,临床观察 1)胃管 2)气管切开术管的种类 3)营养/脱水情况 4)流涎 5)精神状态 A 注意力 B 定向 C 接受/表达语言 D 视知觉-运动功能 E 记忆障碍,一、吞咽障碍的临床功能检查,(一)与吞咽有关的临床检查 1、临床检查:(1)形成神经性吞咽障碍的基础疾病:-神经系统疾病史,如:脑卒中;脑外伤;神经系统感染;老年痴呆;帕金森病等.-影响口腔活动障碍的疾病或损伤:鼻咽癌;头颈部口腔肿瘤术后或放疗后;颈椎骨质增生等.-高级脑机能和意识状态对吞咽功能影响,一、吞咽障碍的临床功能检查,(2）一般状况：脱水症状、营养状况差、吸如性肺炎的症状、体重下降、尿量减少、贫血、发热等。吸入性肺炎的判断:白细胞数高;X线有肺炎的表现;长期不明原因的低热;脓痰;血氧分压低于70mmhg;呼吸系统(3）进食动作：呛咳、进食所需时间、一次进入口腔的食物量、饮食嗜好、进食动作是否需要帮助及方式。(4）发音及面部状态：构音障碍-清晰、流利状况；感情失控-强哭、强笑；流口水；咳嗽的频度及强度。(5）服药史:镇静剂;利尿剂;肌肉松弛剂等,一、吞咽障碍的临床功能检查,2、神经病学检查：与吞咽运动机能有关的脑神经主要有三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经，检查方法如下：(1)三叉神经：检查部位：咬肌。1）能否充分闭嘴、张嘴。2）加阻力闭嘴、张嘴。(2)面神经：检查部位口唇。1）突出嘴唇。2）发“衣”音，两侧口角是否对称。3）闭嘴唇，鼓腮，用手压左右两侧，观察有无漏气。,一、吞咽障碍的临床功能检查,(3)舌咽神经、迷走神经：检查部位喉头 1）观察静止状态时软腭位置是否对称。2）发“啊”音，观察软腭弓上提能力，若有一侧麻痹，则麻痹侧不动，悬雍垂向健侧倾斜。3）做吞咽动作观察喉头上举运动。4）用手触摸喉头上举动作。若指令患者开始吞咽到实际上举的时间超过1秒，则为可疑。若不能自发喉头上举，用拇指和食指将甲状软骨向上推，能引起吞咽反射，表面吞咽反射存在。检查部位喉头。,一、吞咽障碍的临床功能检查,(4)舌下神经：1）舌的前后运动：舌伸至口腔外，舌后缩。2）舌的左右运动：用舌尖舔左右口角。3）舌的上下运动：用舌尖触及软腭弓和下颌内侧齿部。上述各项运动反复变化，快速进行，观察其灵活性。,一、吞咽障碍的临床功能检查,(5)反射：1）病理反射：下颌反射、掌颌反射（锥体束障碍）、吸允反射（前额叶障碍、两侧大脑广泛障碍）。2）咽反射：用压舌板触及舌根及咽后壁。3）软腭反射：刺激悬雍垂两侧的软腭弓，有同侧软腭弓上举，如消失则为皮质延髓束障碍，两侧均消失，为真性球麻痹初期，是一检查真性球麻痹方法。,一、吞咽障碍的临床功能检查,(二)与吞咽有关的口颜面功能评 1、直接观察 2、唇、颊部的运动 3、颌的运动 4、舌的运动 5、软腭的运动 6、喉的运动及功能,一、吞咽障碍的临床功能检查,(三)吞咽功能评估 1、反复唾液吞咽试验 2、饮水试验:饮水试验分级及判断标准 分级,可一次喝完，无噎呛,分两次以上喝完，无噎呛,能一次喝完，但有噎呛,分两次以上喝完，且有噎呛,常常呛住，难以全部喝完 判断 正常：级，5秒内完成 可疑：级，5秒以上完成：级 异常：、级,一、吞咽障碍的临床功能检查,根据VFG检查方法进行吞咽障碍评估:重症为0分,正常为为10分。分期 程 度 VFG评分口腔期 不能把口腔内的食物送入咽喉，从口 唇流出，或者仅重力作用送入咽喉 0 不能形成食块流入咽喉，只能把食物 形成零散状流入咽喉 1 不能1次就把食物完全送入咽喉，1次 吞咽动作后，有部分食物在口腔内 2 1次吞咽就可以完成把食物送入咽喉 3,一、吞咽障碍的临床功能检查,分期 程 度 VFG评分咽喉期 不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及 软腭弓闭合，吞咽反射不充分 0 在咽喉凹及梨状窝存有多量残食 1 少量贮留残食，且反复多次吞咽可 把残食全部吞咽入咽喉下 2 1次吞咽就可完成把食物送入食管 3,一、吞咽障碍的临床功能检查,分期 程 度 VFG评分误咽程度 大部分误咽，但无呛咳 0 大部分误咽，但有呛咳 1 少部分误咽，无呛咳 2 少量误咽，有呛咳 3 无误咽 4,一、吞咽障碍的临床功能检查,(四)摄食吞咽过程的评估 1、是否对食物认识障碍 2、是否入口障碍 3、金属所需时间及吞咽时间 4、送入咽部障碍 5、经咽部至食管障碍 6、与吞咽有关的其他功能（1）进食的姿势（2）呼吸状况,一、吞咽障碍的临床功能检查,(五)吞咽失用 摄食吞咽功能等级评定 重度:无法经口腔进食，完全辅助进食 1,吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练 2,误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练 3,条件具备时误咽减少，可进行摄食训练 中度:经口腔和辅助混合进食 1,可以少量、乐趣性地进食 2,一部分1-2餐营养摄取可经口腔摄取 3,三餐均可经口腔摄取营养,一、吞咽障碍的临床功能检查,轻度:完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法 7三餐均可经口腔摄取 8可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导 9可以吞咽普通食物,但需要临床观察和指导 正常:完全口腔进食，无需代偿和适应等方法 10摄食-吞咽能力正常,二、吞咽障碍的辅助检查,(一)电视荧光放射吞咽功能检查 1,检查设备:用带有录象的X光机 2,所需材料:20%或50%的泛影葡胺或钡剂,米粉.水,杯子,勺子,吸管,量杯,压舌板,吸痰器等.造影是把造影剂和米粉调成液体,稀糊状,稠糊状.3,检查程序:清洁口腔;调制造影剂 将患者置于X光机下适当的位置;进食显影的食物 观察并录象,二、吞咽障碍的辅助检查,4,主要观察的信息 5,吞咽障碍VFSS表现 1)滞留 2)残留 3)溢出 4)误吸 5)时序及协调性 6)环咽肌功能障碍 6,数据记录,二、吞咽障碍的辅助检查,在X线透视下，让患者吞咽造影剂（50g钡加水100ml调成糊状，每次约5ml),观察造影剂在口腔到食管移动状况，其评估内容：1口腔内保留:(1)口唇闭合，造影剂向咽喉部非随意流动。（2）食块状形成：在舌中央部形成凹陷。2造影剂从口向咽喉输送：（1）口腔内异常滞留。（2）颈部异常活动。（3）向鼻腔内逆流。,二、吞咽障碍的辅助检查,3观察咽喉部：（1）有无咽反射。（2）向喉头上方、前方移动。（3）通过咽喉部时间。4有无流入气管内：（1）前咽喉期型（2）喉头上举型（3）喉头下举型（4）混合型。,二、吞咽障碍的辅助检查,5咽喉食管有无滞留：（1）梨状窝、喉内造影剂潴留。（2）轮状咽喉肌松弛不全。6、食管状况：,二、吞咽障碍的辅助检查,根据VFG检查方法进行吞咽障碍评估:重症为0分,正常为为10分。分期 程 度 VFG评分口腔期 不能把口腔内的食物送入咽喉，从口 唇流出，或者仅重力作用送入咽喉 0 不能形成食块流入咽喉，只能把食物 形成零散状流入咽喉 1 不能1次就把食物完全送入咽喉，1次 吞咽动作后，有部分食物在口腔内 2 1次吞咽就可以完成把食物送入咽喉 3,二、吞咽障碍的辅助检查,分期 程 度 VFG评分咽喉期 不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及 软腭弓闭合，吞咽反射不充分 0 在咽喉凹及梨状窝存有多量残食 1 少量贮留残食，且反复多次吞咽可 把残食全部吞咽入咽喉下 2 1次吞咽就可完成把食物送入食管 3,二、吞咽障碍的辅助检查,分期 程 度 VFG评分误咽程度 大部分误咽，但无呛咳 0 大部分误咽，但有呛咳 1 少部分误咽，无呛咳 2 少量误咽，有呛咳 3 无误咽 4,二、吞咽障碍的辅助检查,(二)电视内窥镜吞咽功能检查(三)其他辅助检查 1,测压检查 2,放射性核素扫描检查 3,超声检查 4,肌电图检查 5,脉冲血氧定量发,三、吞咽障碍的评估流程,1,询问病史和临床评估,筛选患者是否有吞咽障碍 如是进入2,如否观察 2,饮水试验和反复吞咽唾液试验,还可以用VFG检查方法 如是进入3,如否基本排除 3,-基本评估:VFSS法和VESS法-特殊评估:测压,放射性,超声,SEMG-监测手段:脉冲血氧定量法,第四节 吞咽障碍的治疗,一,对吞咽障碍患者及家属的健康教育 和指导,二,吞咽障碍的训练:,间接训练法:不用食物,针对功能障碍进行的基本训练。直接训练法：使用食物的同时并用体位、食物形态等补偿手段的摄食训练。(一)间接训练法:1、训练的目的：可以预防废用性功能低下，改善吞咽器官的运动和协调入手，为经口摄食做必要的功能性准备。2、训练的优点：由于不使用食物，误吸、窒息等危险性很小 3、训练的对象：适用于轻度患者，严重的患者也可以用。早期进行间接训练法可以预防废用性功能低下等并发症，可以与直接训练同时进行，也可分开进行。,4、具体方法：(1)口腔周围肌肉的运动训练：口腔闭锁：-口周围的自动和被动运动，包括口唇、颊部、下颌关节、舌、软腭、颜面肌肉、咀嚼肌。-指尖或冰块叩打唇周围，短暂的肌肉牵拉和抗阻运动。-小口呼吸，吸管吸气运动。,下颌开合训练：-咬肌高度紧张时，可对紧张的肌肉进行冷刺激和牵伸治疗。-咬肌紧张低下时，可对肌肉进行振动刺激，另外可通过自动和被动运动来强化咬肌的肌力。舌部运动：舌的前后、左右、上下运动。（2）颈部放松训练：头颈部的紧张会妨碍舌部和口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误吸物能力。训练方法：前后左右放松颈部，或做颈部左右旋转和提践和耸肩的运动。,（3）咽反射减弱或消失的训练：在咽部进行冰块刺激和按摩。包括：腭弓、软腭、咽后壁及舌根部。发生训练发hawk音节。将舌尖放在门齿之间做吞咽动作。在咽喉部做刺激和按摩后进行空咽训练。增加食物的粘稠度和酸度进行咽部刺激。（4）流涎对策：用冰块按摩患侧颈部唾液腺，1日3次，每次10分钟。,（5）呼吸训练:正常吞咽在吞咽时，呼吸停止，而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳嗽无力，无法完全咳出误吸物。呼吸训练目的：A：通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时呼吸。B：为排除气道侵入物而咳嗽，强化腹肌，学会快速随意的咳嗽。C:强化声门闭锁 D：腹式呼吸可以缓解颈部肌肉紧张。腹式呼吸训练；缩唇呼吸训练。,（6）强化声门闭锁pushing手法）吞咽障碍患者由于肌肉的麻痹或肌力低下，声门闭锁不全。当上肢用力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触。此手法正是利用这一现象。方法：用双手推墙或桌子，或双手在胸前交叉握用力推压，边用力边做站起边发声。（7）门德尔松（Mendelsohn）手法：当喉部上抬不够、食管入口处扩张困难时，可用此手法来强化喉部上抬，消除食管入口处的紧张，得到充分抬高喉部的效果。方法：当咽喉上提时，用手辅助喉上抬。,（8）球囊导管间接空气扩张法：适用于食管入口处由于障碍导致不能吞咽的吞咽障碍患者，在决定行咽部肌切断手术之前或不愿手术的患者可用此方法。方法：把球囊导管从外鼻腔插入至胸部食管，在扩张部位附近轻轻扩张球囊，边让患者感觉食管壁的抵抗边抽出，然后使用10ml注射器通过空气进行间歇性扩张训练。空气注入量从10ml逐渐减少，反复扩张，1日两次，每次40下，,（9）吞咽模式训练：A：从鼻深吸一口气，然后完全屏住呼吸。B：空吞咽（空吞咽23次为极限）C：吞咽后立即咳嗽。,（二）直接训练法：1、适应对象1）意识清醒。（2)全身状况稳定，能产生吞咽反射。(3）少量误吸能通过随意咳嗽咳出。2、安全管理：观察痰、咳嗽、呼吸、声音嘶哑等情况。3、方法：在决定食物形态及量、内容、姿势、进食方法后，逐渐增加直接训练的难度。适宜于吞咽障碍患者的食物是易于口腔内移送和吞咽，不易误吸的食物。特征：柔软，密度及性状均匀；有适当的粘度，不易松散；通过口腔和咽部时容易变形；不易粘在粘膜上。,（2）进食姿势：头前屈，（3）一口量：一口量过多，食块难以通过咽喉，残留在咽部时，加大了误吸的危险。过少，有时会使食物在感觉运动障碍的患者的口中操作困难。吞咽反射无法完成。一般为34ml。,68,谢谢,