【教学课件】第五章脊柱损伤.ppt

第五章脊柱脊髓和骨盆损伤的康复,学习要求 掌握脊柱骨折的康复治疗的原则、步骤。掌握脊髓损伤的康复治疗的原则、目标、步骤，常见的并发症的表现和处理。掌握骨盆骨折的康复治疗的原则、步骤。熟悉颈胸腰椎骨折的分类，临床表现。熟悉脊髓损伤临床表现特点和国际脊髓损伤协会推荐的损伤后评估和预后结局判定。,熟悉骨盆骨折的分类，临床表现和康复评估。了解脊柱骨折的原因，发病机制。了解脊髓损伤的原因、解剖、病理生理。了解骨盆骨折的原因，发病机制。,第一节脊柱损伤,一、概 述,脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见，约占全身骨折的56，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤或臂丛损伤者，能严重致残甚至丧失生命。,脊柱由脊柱骨、椎间盘组成，脊柱骨累加高度占脊柱全长的3/4，椎间盘占1/4。脊柱周围有坚强韧带连接，同时有很多肌肉附着。所以既有维持高度的稳定，又具有相当柔软的活动度。,（一）脊柱的解剖 脊柱由24块椎骨、1块骶骨、1块尾骨借韧带、椎间盘及椎间关节连接而成。其中，颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎35块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块。,从侧面观，脊柱有颈胸腰骶4个生理弯曲组成，其中，颈曲腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后。,脊柱前部由椎体及椎间盘组成，后部是各椎体的椎弓根、椎板、横突及棘突，在前后两部之间为一纵行的容纳脊髓的管状结构为椎管。,脊柱分成前、中、后三柱：前柱包括椎体前2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带。中柱包括椎体的后1/3，纤维环后半部分和后纵韧带。后柱包括后关节囊，黄韧带，椎弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突关节。,特别是中柱的的损伤，碎骨片或髓核组织可以突破椎管的前半部分，损伤脊髓。因此对于每个脊柱骨折患者，都必须了解有无中柱损伤。颈椎骨折伴有脊髓损伤者，若临床处理不当，可伤及颈髓出现高位截瘫，严重者可影响患者的心肺功能，危及生命。,（二）脊柱是躯干的中轴骨，其功能：1、为身体的轴。2、包容并保护脊髓及脊神经。3、韧带及肌肉附着于此，支撑内脏。4、有生理的可屈性，颈椎、胸椎、腰椎各有其固有的生理运动。5、在矢状面上形成生理性弯曲。,（三）脊柱的运动功能：脊柱可沿三个轴运动，即屈伸、侧屈、旋转，除此之外尚能被拉伸（牵引）。1、颈椎：前屈为045，后伸为0-45，侧屈为045，旋转为060。2、胸腰椎：前屈为080，后伸为0-30，侧屈为040，旋转为045。,脊柱的肌肉可控制脊柱的运动，增强脊柱的稳定性及承受作用于躯干的外力。肌肉的运动有两种：一是等张收缩，可使脊柱屈伸或将重物提起。另一种是等长收缩，其作用是维持直立姿势或持物，以对抗重力。,根据脊柱的解剖生理特点及杠杆的原理脊柱病变最好发于脊柱活动度较大节段与比较固定节段的交界处，即C2-3、C56、T11L1、L4S1.。,二、临床特点 临床特点:1、有严重外伤史，如高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，坍方事故被泥土、矿石掩埋等。2、颈椎受伤时，有头、颈疼痛，不能活动。3、胸腰椎损伤后，有局部疼痛、腰背肌痉挛，不能站立，翻身困难，感觉腰部无力。4、如合并有脊髓损伤，有四肢运动障碍，大小便功能障碍。,临床检查：1、首先观察脊柱损伤是否合并有其他损伤，如有头部、胸腹脏器的闭合伤应先紧急处理，挽救生命。然后在进行脊柱损伤处理。2、检查脊柱时用手指从上到下逐个按压棘突，可发现局部的肿胀和压痛，胸腰段的损伤常有后突畸形。颈椎损伤时肿胀和后突畸形不明显，但压痛明显。检查有无脊髓损伤的体征。,2.辅助检查（1）X线检查：可以明确脊柱骨折的类型，对禊形骨折应明确压缩的程度，有无脱位及脱位的程度，测量椎管的矢状径，测量后突的角度，明确有无棘上、棘间韧带损伤，有无关节突、椎板、横突、棘突骨折，必要时行损伤节段的前屈位和过伸位。,（2）CT检查：在CT片可以显示X片显示不出的问题，可以测量椎管狭窄的程度并能清楚显示椎管周壁，了解脊髓损伤。（3）MRI检查：可以从矢状位和冠状位了解脊柱和脊髓损伤的情况，尤其是脊髓损伤，可以区分脊髓软化与创伤后脊髓囊肿，显示创伤后空洞的形状和范围等。,（4）躯体感觉诱发电位（SEP）检查用于脊髓损伤最主要的目的是确定脊髓损伤程度。可以反应脊髓感觉通道损伤的情况。能在皮层引出诱发电位，但潜伏期延长及（或）波幅降低者为不完全损伤。完全损伤患者SEP一般为一条直线，即无诱发电位波形出现。,3、脊柱骨折的分类 1)根据暴力的方向不同分为：垂直压缩、屈曲和过伸型。屈曲型损伤：最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲。最常发生于胸腰段交际处的椎骨。伸直型损伤：极少见。高空仰面落下，中途背部被物阻挡，使脊柱过伸。,垂直压缩损伤 由高空坠物或高台跳水等原因引起.暴力于脊柱的纵轴的方向一致，垂直挤压椎骨，如从高处落下时，足根或臀部垂直着地，可引起胸、腰椎粉碎性压缩骨折或环椎裂开骨折。,2）根据脊柱损伤部位不同分为：颈椎骨折和胸腰椎骨折。颈椎骨折：屈曲型损伤：包括 前方半脱位(过屈型扭伤)双侧椎间关节脱位 单纯性楔形(压缩性)骨折。,垂直压缩所致损伤：第一颈椎双侧性前、后弓骨折爆破型骨折 过伸损伤过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折 不甚了解机制的骨折如齿状突骨折等,胸腰椎骨折的分类:单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆破型骨折 不稳定性爆破型骨折 Chance骨折 屈曲-牵拉型损伤 脊柱骨折-脱位 单纯性附件骨折,2）根据稳定程度分类：稳定性和不稳定性。稳定性骨折：单纯压缩骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3者，腰椎4、5以上的单纯附件骨折，不易移位的为稳定骨折。不稳定骨折：椎体压缩1/3以上的单纯压缩骨折、粉碎压缩骨折、骨折脱位、第一颈椎前脱位或半脱位、以及腰4、5的椎板、关节突骨折，复位后容易再移位的为不稳定骨折。,附件骨折：常于椎体骨折合并发生，如关节突骨折，椎间小关节脱位，椎板、椎弓根、横突和棘突骨折等。横突骨折以腰2、3、4为常见。,三、康复评定 1.脊柱活动度评定 包括颈椎、胸腰椎前 屈、后伸、侧曲以及旋转活动度评定。2.颈背腰部肌力评定 采取徒手肌力评定 法进行评定。3.脊柱稳定性评定 摄脊柱正侧位片，必 要时加摄脊柱过伸或过屈位片。4.ADL评定 Barthel指数。,四、康复治疗(一)颈椎骨折的治疗 1.对颈椎半脱位在急诊时往往难以区别出是完全性撕 裂或不完全性撕裂。,为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。,2对稳定型的颈椎骨折 轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。,3单侧小关节脱位没有神经症状，可以先用持续骨牵引 复位，在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。复位困难者仍以手术为宜，必要时可 将上关节突切除，并加作颈椎植骨融 合术。,4爆破型骨折有神经症状者原则上应该早期采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。对有严重并发伤者，必要时需待情况稳定后手术。,5.过伸性损伤 大都采用非手术治疗脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗,(二)胸腰椎骨折的治疗 1.单纯性压缩性骨折的治疗椎体压缩不到1/5者，或年老体弱 不能耐受复位及固定者椎体压缩高度超过1/5的青少年及 中年患者 2.爆破型骨折的治疗,(三)脊柱损伤患者恢复期的康复 非固定部位功能锻炼（四肢、手部等）的主动运动和抗阻练习。对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者,应按周围神经损伤原则康复。对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康 复程序治疗和功能锻炼。物理因子治疗和按摩治疗等。,第二节 脊髓损伤的康复,概述临床特征脊髓损伤评估康复流程 康复目标康复治疗,一、概述,(一)脊髓损伤的定义 1.脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是由于各种不同致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成了损伤水平以下正常运动、感觉、自主功能的改变。,2、损伤原因 根据致病因素不同将脊髓损伤分为外伤性脊髓损伤及非外伤性脊髓损伤。常见原因是外伤性脊髓损伤（traumatic spinal cord injury）。,外伤性脊髓损伤的基本原因交通事故工矿事故高处坠落运动损伤暴力行为 非外伤性脊髓损伤发育性病因获得性病因,3、脊髓损伤流行病学概况：脊髓损主要发生在年轻的成人，1630岁，男性SCI占80%。以美国为例主要原因为交通事故，约占35.9%，高空坠落占20.3%，暴力行为29.5%，运动伤占7.3%，其他占7%。我国交通事故伤占首位，另外有高空坠落伤，运动伤，煤矿砸伤，自然灾害等。,（二）脊髓的解剖和生理功能：解剖：脊髓位于脊椎管内的上2/3，是脑干向下延伸部分，上与延髓在枕骨大孔处连接，下端形成圆锥至第1腰椎的下缘，全长4245cm。自上而下31对脊神经，包括颈髓8对，胸髓12对，腰髓5对，骶髓5对，尾髓1对。,脊髓各节段比对应的脊椎要高，颈髓阶段较颈椎高1节椎体，上中胸髓阶段较相应胸椎2节椎体，下胸髓阶段较相应胸椎3节椎体，腰髓相当于第1012胸椎水平，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平。脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大。颈膨大相当于C5T2水平，为臂丛神经发出地，腰膨大相当于L1S2水平，为腰骶丛发出处。,生理功能：（1）反射机能：脊髓反射包括躯体反射和内脏反射，躯体反射包括有牵张反射（肌紧张、腱反射）、浅反射、病理反射。内脏反射：立毛反射、膀胱反射、直肠排便反射、性反射。,（2）感觉传导功能（3）运动传导功能（4）支配内脏活动功能：主要通过胸1腰2脊髓节的交感神经和骶24的副交感神经对血管、腺体和立毛肌意见脏器支配发挥作用。（5）躯体的营养作用：脊髓的前角细胞神经元对所支配的肌肉具有营养作用。当神经元受损时出现所支配肌肉的萎缩或骨质疏松等现象。,二、脊髓损伤的临床特征,脊髓休克(spinal shock)运动和感觉障碍体温控制障碍痉挛排便功能障碍 马尾损伤的临床表现 性功能障碍,（一）脊髓震荡：为脊髓功能性损伤，脊髓实质在光镜下无明显改变或仅有少量渗出甚至出血。伤后有不完全瘫痪表现，24小时内开始恢复，36周完全恢复者为脊髓震荡。早期与不完全瘫痪难鉴别，6周后最后诊断。,（二）脊髓休克：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，横断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态，这种现象为脊髓休克。表现为损伤平面以下无感觉、运动、反射活动，括约肌功能丧失，皮肤发汗反射消失。恢复需数周至数月。判断脊髓休克消失的第一个指征时是球海绵体反射出现。此反射出现意味着脊髓休克已经结束，它比下肢的膝腱、跟腱反射出现早几周。,（三）脊髓完全损伤：是指脊髓损伤后，损伤平面以下的运动、感觉、生理反射和括约肌功能的完全丧失。主要是由于脊髓横断严重挤压或脊髓的广泛缺血所致。在确定是否完全损伤时必须注意:在脊髓休克结束，损失平面无运动感觉功能，骶部（鞍区）无感觉运动功能的残留。,临床表现为：横断性完全损伤：感觉和自主运动完全消失瘫痪区域腱反射消失：出现弛缓性瘫（脊髓休克期）自主神经障碍：瘫痪区域动脉扩张，静脉怒张，皮温升高，出汗功能下降尿意及自主排尿完全消失：尿潴留肠管运动瘫痪：麻痹性肠梗阻出现便失禁性功能障碍 颈髓损伤出现生命危险信号：呼吸困难、异常高体温。,（四）脊髓不完全损伤：是指损伤平面以下感觉运动功能仍有部分保留，尤其是骶部有感觉运动功能，另外损伤平面以下残留有三个节段的功能。临床表现为：出现感觉迟钝及部分自主运动，感觉分离现象：浅、深感觉部分残存或其麻木的程度有差异骶部残存感觉和（或）运动功能,（五）特殊类型的脊髓损伤综合症 1、中央索综合症：颈椎过伸型损伤可引起中央索损伤，主要发生于高龄者，有退行性变化或椎管 狭窄轻度外伤造成中央型颈髓损伤损伤为不完全性，感觉麻痹较轻而运动瘫痪重上肢瘫痪重于下肢。尤其是精细动作障碍,2、半切综合症（Brown-sequard）：因同一侧脊髓损伤造成同侧运动功能:同 侧的皮质脊髓束损伤本体感觉丧失:损伤后索和脊髓小脑束对侧的痛、温觉丧失:一侧脊髓丘脑束受损 3、前束综合症：脊髓前束损伤造成不同程度的运动和痛、温觉丧失而本体感觉存在。,4、圆锥综合症：圆锥部位于S2-4的脊髓端，存在于第一腰椎水平，此部位不包括支配下肢肌肉的髓节，可以出现L2以下神经障碍 临床表现：感觉障碍为会阴部（鞍型）无运动障碍肌腱反射异常但Babinski征阴性膀胱直肠障碍性功能障碍,5、马尾综合症：马尾L2以下的神经根全部在腰椎管内，属于周围神经范畴。临床表现：自发性腰背痛、下肢放散痛会阴及外阴痛、麻木下肢深部反射（特别是跟腱反射）减退或消失Babinski阴性感觉障碍在会阴部、小腿外侧、足部为多运输障碍为下垂足，小腿及臀部肌肉萎缩,脊髓损伤的康复评定：2.截瘫(paraplegia)：引起双下肢功能障碍。3.四肢瘫(quadriplegia)：四肢躯干部分或 全部受累。,三、脊髓损伤诊断,脊髓损伤水平 脊髓损伤水平主要依据脊髓损伤的感觉水平和运动水平来确定。对完全性脊髓损伤病人来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标即可确定。此外确定脊髓损伤水平对选择治疗方法，制定康复护理方案和评价疗效有重要意义。,四、脊髓损伤的评估,（一）在康复评定中常用的概念1、四肢瘫2、截瘫3、皮节4、肌节5、神经平面6、运动平面7、感觉平面8、椎骨平面,（二）脊髓损伤神经功能分级标准国际上通用脊髓损伤神经学分类国际标准（美国脊髓损伤学会Americal Spinal Injurl AssociationSCI）1、感觉损伤程度评定,脊髓节段 皮肤感觉区 脊髓节段 皮肤感觉区 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝的桡侧面 C6 拇指 C7 中指 C8 小指 T1 肘前窝的尺侧面 T2 腋窝 T3 第3肋间 T4 第4肋间（乳头联线）T5 第5肋间 T6 第6肋间（剑突水平）T7 第7肋间 T8 第8肋间（肋弓水平）T9 第9肋间 T10 第10肋间（脐水平）T11 第11肋间 T12 腹股沟水平 L1 T12与L1之间上1/3处 L2 大腿前中部 L3 股骨内上髁 L4 内踝 L5 足背第三跖趾关节 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4-S5 肛门周围,感觉评分是检查身体两侧的28个皮区关键点，每个关键点包括触觉和针刺觉两种感觉，并分别评分。评分标准：0分为感觉丧失；1分为感觉障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏）；2分为感觉正常；NT为无法检查。正常者两侧感觉积分为112分。感觉平面的确定可通过感觉评分来确定，正常感觉功能的最低脊髓段即为感觉平面。,2、运动损伤程度评定 脊髓节段 代表性肌肉 C5 屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）C6 伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7 伸肘肌（肱三头肌）C8 中指屈肌（指深屈肌）T1 小指外展肌（小指外展肌）L2 屈髋肌（髂腰肌）L3 伸膝肌（股四头肌）L4 踝背屈肌（胫前肌）L5 跖趾伸肌（趾长伸肌）S1 踝屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）,运动评分是检查身体两侧10个脊髓节段运动神经支配的关键肌，并分别评分，评分标准：按常规肌力分为05级，正常者两侧运动积分为100分。运动平面的确定根据肌力至少为3级的关键肌来确定，3级肌力的关键肌平面即为运动平面。,3、ASIA损伤程度分级,级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常 感觉或运动功能正常,4、脊髓损伤平面与功能预后关系损伤 最低位有 活动能力 生活能力平面 功能肌群C1C4 颈肌 依赖膈肌维持呼吸，可用 声控方式操纵某些活动 完全依赖 C4 膈肌,斜方肌 使用高靠背轮椅，有时须 高度依赖 辅助呼吸 C5 三角肌,可用手在平坦路面上驱动 大部依赖 肱二头肌 高靠背轮椅，须上肢辅助 具及电动C6 胸大肌、可用手驱动轮椅，独立穿 中度依赖 桡侧腕伸 上衣，基本独立完成转移，自己开特殊改装汽车,损伤 最低位有 活动能力 生活能力 平面 功能肌群 C7 C8 肱三头肌、可用手驱动轮椅,可独 大部分自理 桡侧腕屈肌、立完成床到轮椅转移、指深屈肌、厕所浴室间转移 手肌T1 T6 上部肋间肌、轮椅独立，用连腰带 基本自理 上部背肌群 的支具扶拐室内步行（治疗性步行）T12 腹肌、胸肌、用长腿支具扶拐短距 基本自理 背肌 离步行，长距离行动 需用轮椅（家庭功能性步行）L2 髂腰肌 用长腿支具扶拐室外 基本自理 长距离行走，有时需要轮椅（社区功能性步行）L4 股四头肌 戴短腿支具扶手杖步行，基本自理 不需要轮椅,脊髓损伤的心理评估,五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,震惊阶段：也称脊髓损伤休克期。脊髓损伤早期，患者对如此巨大的打击表现为情感麻木，无反应。一般持续数分钟或数天。,否定阶段：急性症状稳定后，患者开始对四肢及其他瘫痪的可怕后果缺乏认识，否认回终身残疾的现实，而且还幻想自己能完全恢复。此期是患者开始训练其残存功能的时期，如不配合，将丧失时机患者由于抱有幻想，可能不积极主动康复训练。此阶段一般持续数周或数月不等。,抑郁或焦虑反应阶段 患者开始对自身的疾病有一定的认识，同时与病友的交流，逐渐意识到自己可能终身残疾，患者出现极度痛苦失去希望，自卑感悠然而生，表现为抑郁或焦虑反应（失眠、全身乏力、食欲不振、发怒、抑郁等）、有的患者甚至产生自杀倾向。此阶段一般持续数周或数月不等。,对抗独立阶段 当患者意识到终身残疾的现实后，不愿配合康复治疗，在生活上完全依赖他人帮助，不愿出院，没有勇气面对家庭和社会，缺乏积极独立谋生的心理和行为。,适应阶段 患者对自身的残疾有正确的认识，从心理上接受自身的残疾，行为上有改变，悲观情绪好转。积极参与康复训练，努力达到生活自理，积极想法回归社会。此阶段为康复治疗理想心理状态。,作为康复医务工作人员，我们要帮助患者尽快地度过抑郁阶段和对抗独立阶段。心理功能的评定：抑郁评定有：汉密顿抑郁量表（HRSD）、自评抑郁量表（SDS）、抑郁状态问卷（DSI）等。焦虑评定有：汉密顿焦虑量表（HAMA）、自评抑郁量表（SAS）,综合功能的评定：截瘫患者的日常生活能力评定，采用改良的Barthel。四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（QIF）。,脊髓损伤的康复,功能训练原则康复流程康复目标康复治疗,功能训练原则早期开始：越早越好，注意禁忌。循序渐进，从易到难 从功能需要进行训练，达到恢复该功能目的力量和耐力训练,脊髓损伤患者的医疗及康复流程 脊髓损伤患者-医疗机构-急性期处理-病情处理（临床急救、骨折固定等）-康复机构-系统康复评定；并发症预防、处理；膀胱直肠功能训练；肌力、关节活动度、耐力、协调能力训练心肺功能训练；转移和步行训练；轮椅和矫形器的使用训练；作业训练（ADL训练）-生活不能自理-训练家属进行护理-回归家庭或公共机构。生活能自理-进一步强化-就业能力评定-就业训练-庇护性工厂或重返工作岗位,上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主）站立平衡训练(静态/动态,原地步行）坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练(BADL为主）床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）瘫痪康复治疗程序示意图注：BADL：基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动,脊髓损伤的康复目标,制定康复目标的注意事项在评定的基础上，根据损伤的水平与程度，因人而异，制定相应的目标。病人真正达到的目标不要受到预后预测的局限。,病人能够达到的最大功能性水平受到多种生理因素的影响，包括医疗和非医疗，除力量外，影响和降低最大水平的身体因素是年龄、身体成分与体重的分布、脊柱与下肢的固定装置，能够控制、触发或不能控制的痉挛，关节ROM限制，在神经节段支配上的个体差异等。持续的医疗并发症如异位骨及有关的软组织、脑外伤将明显地改变功能预后。,心理与职业影响的预后因素是病人的心理和职业问题，包括：病人的动机、态度、目标；家庭或其他人的支持；生活安排；以前的生活方式；以前的职业，教育水平。经济保障也是获得一定功能水平的主要决定因素，高新技术设备需要一定的费用。,不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目标,C5损伤者利用辅助工具进食。如借用手支具，在套中插入匙或叉的柄，利用二头肌屈肘力将食物送入口中；他人帮助下完成从床到椅的转移，使用手控电动椅；手部功能重建：如施行三角肌移植手术等。,C7T2损伤者 坐位或轮椅上的减压：坐位或坐轮椅时，注意每30分钟左右用上肢撑起躯干使臂部离开椅面减压，避免坐骨结节处形成褥疮，或在它人协助下完成。各种转移活动；利用滑板作床到轮椅及轮椅至床的转移。,使用背阔肌训练器；人力车训练器等。斜床站立。手功能重建：C8T2损伤者。手功能大部分保留，在床上活动，轮椅 转移，生活能完全独立。,T3-12损伤者 重点是用双拐和支具站立和治疗性步行。L4S2损伤者 步行：迈步训练，用肘拐或手杖在家中进行功能性步行；有能力将骨盆抬起使足跨越楼梯，可利用单侧扶手上下楼梯；出外活动时，为减少体力消耗，仍应使用轮椅。,脊髓损伤的康复治疗,早期康复治疗 急性卧床期 亚急性期康复 恢复期的康复 轮椅训练 步行训练 截瘫病人家中ADL训练 脊髓损伤病人的康复护理,急性卧床期,一般是发病后68周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。,康复目标,保持呼吸道清洁与畅通。保持ROM和瘫痪肌肉长度。加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。预防压疮。,不同体位下最易受压的区域,康复方法,1.呼吸道护理 深呼吸技术、震动、扣击、间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均可适时应用。2.主动或被动活动关节，维持关节功能位。被动ROM活动时，动作应轻柔、缓慢，尽可能在个轴向生理范围内进行。,禁忌：截瘫患者躯干活动，髋关节：直腿抬高不大于60度，屈髋屈膝不大于90度。四肢瘫患者在骨折固定期，头、颈部活动，双肩牵拉。继发骨折和（或）呼吸道损伤患者应避免俯卧位。,3.维持关节的功能位 4.定时转换体位，预防压疮。俯卧位 5.选择性肌力训练：禁忌：四肢瘫患者应避免进行肩胛及肩部肌肉的抗阻训练。截瘫患者应避免进行髋部及躯干肌肉的抗阻训练。训练方法：双侧徒手抗阻力活动；双侧PNF模式；使用哑铃及沙包训练。,对于四肢瘫患者，肌力训练重点应放在肩屈肌（三角肌的前部）、肩伸肌（三角肌的后部）、肱二头肌肉，斜方肌下部，如有主动活动也加入桡侧腕屈肌、肱三头肌、胸大肌。对于截瘫患者，所以双上肢骨骼肌均训练。重点放在肩下降肌，肱三头肌、背阔肌，转移及行走需要这些肌肉发挥作用,6.直立活动 X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行 直立活动。(为防止体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性适应。采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。7、床上的ADL训练,亚急性期康复,一般指发病后812周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。(一)康复目标 同急性期，进一步得到改善。,(二)康复评定 继续定期进行急性期评定 项目，由于允许进行较大的活动度，应 完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊检 查。应告诉病人逐步承担皮肤检查的责 任。一旦能进行轮椅活动，要进行心血 管耐力的评定(应考虑年龄、性别、心 脏病史等)。(三)康复方法,康复方法,1.继续前期活动2.垫上训练(1)翻身(2)肘胸位(3)手膝位(4)双肘支撑位下缓慢坐起,(5)帮助下坐起动作(6)卧坐转移(7)坐位平衡(8)坐位下移动(9)四点跪位(10)膝跪位,原则如下：技能从简单到复杂；将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。,站立与平衡训练,减重训练,恢复期的康复,轮椅训练,经过前述垫（床）上训练后，病人逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为伴。此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动，轮椅训练一般在伤后36个月内完成。,转移训练这是进行行走，驾车等功能性活动必须的先决条件。轮椅操作训练。,选用轮椅时应掌握的原则,座位深度地面距座位高度靠背高度座位宽度臂位高度 脚踏板可拆卸的扶手及腿托 轮椅其他辅助件,轮椅驱动的必要条件：1、肌力：驱动轮椅的主要肌肉为三角肌前部及中部、胸大肌、前锯肌、肱二头肌、肱三头肌，握轮椅的手指屈肌及伸腕肌甚为重要。为使上肢及肩胛带肌肉有效发挥功能，颈部及躯干肌肉起作用，重心前后移动易于完成，为跨越坡道及台阶的快速驱动创造有利条件,2、关节活动范围：四肢瘫者上肢、肩胛带发生关节活动受限，可能影响轮椅的驱动能力。急性期要防止关节挛缩的发生。3、坐位平衡：截瘫患者容易完成坐位平衡，上肢功能较好，可自如旋转大轮。四肢瘫患者，躯干的动态平衡难以维持，因此要调整轮椅坐垫及靠背的角度和高度，以得到稳定的坐位姿势。,使用轮椅的体位转移,轮椅驱动训练,平坦地面上的驱动动作上下斜坡动作转弯动作提起小轮跨越门槛,步行训练目标,随着科学技术的发展，一些截瘫病人借助支具（T10以下），甚至电动支具（损伤平面可更高）、拐杖实现重新走路，参与社会活动的愿望，对于病情稳定，经济条件较好者，康复医生、治疗者应不失时机的开展步行训练。此期应达到下述目标：1.能完成站立平衡，增加生理上的站立耐力。,2.在平行杠内能完成摆至步，摆过步，四点步，最终达到功能性步行。3.轮椅至借助拐杖站立的转移动作。4.借助支具、拐杖，T10以下，损伤者达到功能性步行。,脊髓损伤患者的行走概念包括以下四个不同水平：1、只能完成站立，而且是被动站立 2、治疗性步行：可用KAFO及拐杖做短暂步行者称为治疗性步行。仅用于锻炼性目标，在他人帮助下可以在平行杠内短距离行走，并能达到以下目标：穿脱支具，坐站转移，行走时在帮助下达到平衡，跌倒后可借助辅助物重新站起。,治疗性步行虽无实用性，但有明显的治疗价值：给患者以能站能走的感觉，形成巨大的心理支持 减小对坐骨结节等处的压迫，减少压疮的发生 肢体负重可防止骨质疏松的发生 下肢活动改善血液循环淋巴循环 减缓肌肉萎缩 促进尿排出 减少对他人的依赖,3、家庭功能性步行：能够穿戴支具，独立完成坐站，椅子地板转移，在家中，工作场所、学校及室内场所不用轮椅。4、社区性步行：完全独立行走，大部分时间不需要轮椅。,功能性步行的标准：安全：独立行走稳定，不需他人帮助，不担心跌倒姿势基本正常不用助行器站立时双手能游离做其他动作较不费力注意力不会过度集中在步行上心血管功能能够负担有一定的速度和耐力,功能性步行分为社区性和家庭性 社区性功能步行的标准：终日穿戴矫形器并能耐受能一次连续走900米左右能上、下楼梯能独立进行ADL活动有能力在家庭周围采购、散步，上公园，到附近的医疗机构就医等。家庭性功能性步行不达到2条,训练方法,步行前的准备平行杠内步行训练 持杖步行训练 从轮椅到拐仗的转移动作 上下楼梯活动,步行前的准备,平行杠内步行训练,持杖步行训练,从轮椅到拐杖的转移动作,截瘫病人家中ADL训练,脊髓损伤后常见的合并症的康复,泌尿系感染及神经性旁膀胱的诊治骨质疏松和异位骨化直肠功能障碍压疮心肺功能障碍,痉挛疼痛深静脉血栓形成植物神经反射增强,康复期护理,(1)保持功能位(2)日常生活动作训练 自行穿脱衣 裤、鞋、袜、刷牙、洗脸、洗澡、自行进食，轮椅转移到厕所等。,(3)职业训练 根据病人自身条件、文化 水平、爱好，选择与伤残后相适合的职 业（如写作、计算机操作、编织、雕刻、绘图等）进行训练，为重返社会做准备。(4)对病人及家属进行预防并发症的教育。(5)心理护理。,脊髓损伤后常见的并发症及治疗,一、泌尿系感染及神经性膀胱诊治 二、排便障碍 三、褥疮 四、痉挛 五、疼痛 六、深静脉血栓形成 七、植物神经反射增强 八、呼吸系统并发症 九、心血管并发症 十、骨骼系统并发症,一、泌尿系感染及神经性膀胱的诊治,1.泌尿系感染2.神经性膀胱,正常排尿功能：尿量：400ml左右。排尿时间：正常间隔24小时。每日尿量2000ml左右。排尿高级中枢在大脑，低级中枢在S24 前角细胞。,1.泌尿系感染 尿路感染是引起患者死亡的原因之一。预防措施：1）导尿管：尿管刺激性小，避免受压，保持通畅，尿袋放低，防止逆流。2）冲洗膀胱 3）保持局部清洁：及时更换尿管。治疗措施：如出现体温升高，尿的颜色变化，尿常规异常用抗生素控制感染。,2.神经源性膀胱 1）定义：神经源性膀胱是指中枢神经和周围神经疾患引起的排尿障碍。2）分类：骶髓以上损伤，骶髓排尿中枢完整，表现为逼尿肌反射亢进，形成反射性膀胱，属于上运动神经源性膀胱；骶髓损伤，骶髓排尿中枢损伤，表现为逼尿肌无力，属于下运动神经源性膀胱。3）临床检查：尿常规、尿流动力学检查，肾功能测定，膀胱镜检查，超声波检查。,4）评定：测定日排尿次数、平均膀胱容量、最大排尿量、残余尿量。常用的量表：国际LUTS症状评分 5）平衡膀胱：当残余尿少于100ml，或为膀胱容量的20%以下时，即达到平衡膀胱。6）治疗：(1)留置尿管：开始每隔2小时放尿1次，以后逐渐延长到4小时1次。（2）膀胱冲洗：,（3）间隙导尿：如果间隙开放导尿能达到4小时放尿500ml，开始间隙无菌导尿。（4）逼尿肌收缩诱发训练：寻找患者身体的触发点，刺激排尿。（5）手法排尿：通过急性期膀胱护理，如果患者形成自主排尿反射，要教会患者掌握手法排尿的方法，最常用手法Crede法、Ualsalva法和耻骨上区叩击法。,Crede法（挤压法）：用手按摩膀胱区35分钟，用拳头由脐深压向耻骨方向滚动，同时嘱患者自行吸气配合增加腹压，直至尿不再排出为止。Ualsalva法（屏气法）：患者取坐位，身体前倾快速呼吸34次以延长屏气增加腹压的时间，作1次深吸气，然后屏住呼吸，向下作排便动作，反复数次直至没有尿液排出停止。耻骨上区叩击法：患者用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。此法常用于骶髓以上损伤中逼尿肌反射亢进的患者。,（6）药物治疗：增加逼尿肌收缩力，促进排尿功能恢复，用于逼尿肌无力，-胆碱能受体激动剂，氨甲酰胆碱。抑制膀胱逼尿肌收缩，增加膀胱容量及稳定性，用于逼尿肌反射亢进抗胆碱能制剂，托特罗定。松弛尿道内括约肌，降低尿道内口阻力，促进排尿功能恢复肾上腺素能受体阻滞剂，特拉唑嗪。缓解尿道外括约肌痉挛骨骼肌松剂,Bacolofen肉毒毒素膀胱逼尿肌注射,（7）功能性电刺激：（8）神经阻滞治疗：黏膜封闭 阴部神经阻滞 骶神经阻滞 神经切断术（9）手术治疗（10）心理治疗和健康教育：,神经源性膀胱的治疗目标：降低膀胱内压 增加膀胱容量 实现低压储尿和低压排尿 恢复膀胱排尿功能 改善排尿症状 减少残余尿 防止尿路感染 保护肾脏 降低肾功能衰竭发生率,二、排便障碍,排便训练常用的方法 1.饮食调节：饮食应为高纤维素、高容积和高营养的食物，每日至少有3次蔬菜和水果，或每日2次，每次一勺麦麸。便秘时可多吃蔬菜水果，腹泻是可喝茶、吃白米、苹果酱等。2.药物：大便软化剂有二丁酸辛基磺酸钠；容积扩张剂有麦麸制剂、车前子嗜水胶浆剂；泻药有开塞露、乳果糖等。3.排便训练：排便频度以每13日1次为易，排便的时间要与患者以往的习惯相符，也可以在早餐后30分钟左右，此时的胃结肠反射活跃。便前可用手沿右下腹-右上腹-左上腹-左下腹顺序按摩诱发排便反射，还可以用戴手套的手指插入肛门内轻柔地旋转1530秒。,步骤 1.每天或隔天进行一次 2.放大便前30分钟喝一杯饮品，以刺激肠 蠕动加上由右至左的腹部按摩 3.尽可能用坐厕或大便椅,三、褥 疮 1、压疮的形成原因：四种主要因素：压力 剪切力 摩擦力 潮湿 促使压疮形成的原因：感觉和自主神经运动功能丧失 血液循环功能障碍 护理不当,2、压疮的易发部位：不同体位下最易受压的区域 仰卧 俯卧 侧卧-枕部 双耳部（头旋转位）双耳肩胛部 双肩前部 双肩胛部脊椎 髂嵴 大转子双肘部 男性生殖器部 腓骨小头骶部 髌骨 双膝内侧面 尾骨部 足背部 外踝 内踝双足跟部（两踝接触所致）,3、分级 采用国际褥疮顾问小组法级：皮肤红斑出现，有形成皮肤溃疡的预兆。级：部分皮肤缺失，侵及表皮或真皮，溃疡 表浅，表面磨损，水泡、肿胀。级：表皮皮肤缺失，侵及皮下组织，但未超 过深筋膜，临床上称深部溃疡。级：浅表组织脱落，组织坏死侵及肌层、骨 骼、关节囊。,4、预防 避免局部长期受压，对卧床的病人，每24小时转换一次体位；对坐轮椅病人每30分钟提高臀部一次，最少维持30秒钟。保护皮肤干爽润滑避免尿液及粪便的刺激。避免摩擦，按摩受压部位，增进血液循环。加强全身营养。患者的健康教育,5、压疮的治疗：1、度压疮：局部物理因子治疗：频谱、紫外线等。2、度压疮：局部换药，外敷药物。3、度压疮：局部换药，外敷药物。4、度压疮：手术治疗。,四、痉 挛 1、痉挛的特征 体征：深反射（腱反射）亢进；浅反射减弱或消失；出现病理反射或阵挛；外部刺激可诱发痉挛；被动屈伸肢体时出现折刀现象；刺激皮肤可诱发肌群屈曲反射。,2、加重痉挛的原因和因素压疮及其感染灶尿路感染、尿路结石等并发症骨折、脱位等外伤及异位骨化等关节挛缩膀胱、直肠充盈紧而挤的衣服和鞋气候、气温的急剧变化精神不安、过度紧张状况下痔疮等肛门疾患,3、由痉挛所致的继发障碍：重度痉挛妨碍患者的ADL屈曲肌群痉挛，影响体位转换，导致压疮形成，影响乘坐轮椅下肢和躯干肌痉挛，破坏坐位和站位平衡下肢伸肌肉过度痉挛，影响站立和行走腹肌痉挛将妨碍膈肌运动，造成一过性呼吸困难膀胱外括约肌痉挛将影响排尿，产生尿逆流，引发一系列泌尿系统的并发症。肛门括约肌痉挛将影响排便。,痉挛诊断不难，更重要的是仔细确定不同部位的不同性质的痉挛 4、痉挛治疗目的：减轻痉挛或疼痛 减少挛缩和畸形 改善关节活动能力或功能受限 减少患者需要帮助的程度 改善姿势 改善穿矫形器 延缓或避免手术,5、治疗方法 1.体位治疗：良肢位、负重体位、肢体被动运动与按摩 2.药物治疗 安定、Baclofen全身用药等 3.理疗 局部热疗或冰敷，按摩 4.肉毒毒素局部注射 5.矫形器应用 6.手术治疗,痉挛问题几乎是让所有中枢神经系统损伤患者都感到头疼，也是康复医学中的热点和难点问题。解决痉挛的方法很多，但是没有任何一种方法适用于所有患者。以下是治疗痉挛的七阶梯方案：,第一阶梯：1.预防伤害性刺激：便秘、尿道感染、膀胱膨胀、焦虑、气温下降等等各种因素都可能诱发/加重痉挛，患者要学会观察自己，分析原因，尽量避免可能诱发/加重痉挛的情形发生。2.健康教育：避免诱发/加重痉挛的同时学会在日常生活中抑制/控制痉挛的技巧，并学会利用痉挛进行转移等日常生活动作。,第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术。第三阶梯：1.治疗性的主动运动训练；2.理疗、水疗、按摩、针灸等；3.矫形器的使用。第四阶梯：1.以Baclofen 为代表的口服抗痉挛药物的使用；2.以BTX-A为代表的神经化学阻滞疗法。,第五阶梯：1.鞘内药物注射；2.选择性背根切断术等手术治疗。第六阶梯：1.肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；2.周围神经切除手术。,第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。阶梯式治疗方案的基本原则是如果能使用上一阶梯方法控制痉挛，就尽量不使用下一阶梯的方法。,五、疼 痛,1、疼痛的特征：Rossier研究强调此种疼痛含有感情、外因、内因等因素，幸福感可缓解疼痛，有心烦事，敌对情绪、性问题等心理则加重疼痛，并观察到天气、疲劳、感染、痉挛、尿的膨胀感、吸烟、饮酒、压疮、便秘等均影响疼痛。疼痛是脊髓损伤患者的并发症之一。,2、疼痛的分类脊髓损伤处肌筋膜痛、神经