第九章 局部麻醉.ppt

1,第九章 局部麻醉Local anesthesia,遵义医学院附属医院麻醉科 张益,2,病例1,26岁女患，因右脚甲沟炎脓肿，拟行脓肿切开引流术，应行何种麻醉？,3,病例2,45岁女患，因甲状腺腺瘤合并甲亢拟行甲状腺次全切除术，应行何种麻醉？,4,病例3,男、32岁、右手热扎伤，2-4指大部皮肤及组织缺损，急症行清创缝合术，应行何种麻醉？,5,教学重点与难点,了解：局部麻醉的概念及分类熟悉：神经阻滞、坐骨神经阻滞的适应证、禁忌证、操作方法、注意事项及麻醉前准备掌握：局麻药中毒反应的临床表现及治疗 颈丛阻滞、臂丛阻滞的方法、优缺点、适应症及并发症,6,第一节 概 述,一.概念 指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者程度不等的被阻滞状态，称为局部麻醉。阻滞应完全可逆，不产生组织损害,7,第一节 概 述,局部麻药,表面麻醉,局部静脉麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经传导阻滞,椎管内麻醉,神经干麻醉,二.分类,8,第一节 概 述,三.优点,9,第一节 概 述,四.适应症和禁忌症 适应症：各种小型手术全身情况差的病人作为其他麻醉方法的辅助手段 禁忌症：对小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独用局麻，必须辅助基础麻醉或浅全麻局麻药过敏,10,第一节 概 述,五.局部麻醉的一般原则合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善充分解释取得合作适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性选择适当的局麻药浓度和用量熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力熟悉周围神经的解剖、生理及其分布,11,第二节 局部麻醉方法,一.表面麻醉(surface anesthesia)概念 将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用适应证 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术常用麻醉药：2%4%利多卡因,12,第二节 局部麻醉方法,眼部滴入法表面麻醉 鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉,常用的表面麻醉及方法,13,表面麻醉方法,14,第二节 局部麻醉方法,二.局部静脉麻醉(regional intravenous anesthesia)概念及适应证静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的限制，只能用于四肢肘或膝以下的11.5h之内的短小手术已淘汰!,15,第二节 局部麻醉方法,三.局部浸润麻醉(infiltration anesthesia)概念：沿手术切口线分层注射局麻葯，阻滞组织中的神经末梢适应症：体表手术、內镜手朮和介入性检查常用局麻药：短效：0.5%1%普鲁卡因 中效：0.25%0.5%利多卡因 长效：0.2%0.25%布比卡因 0.2%0.25%罗哌卡因,16,局部浸润麻醉方法,17,第二节 局部麻醉方法,三.局部浸润麻醉注意事项注入局麻药要逐层浸润，腹膜、骨膜等处神经末梢丰富，需局麻药量大；肌肉组织中需要量少注药前应回抽，以防误入血管内局部感染及癌肿部位不宜用浸润麻醉,18,第二节 局部麻醉方法,四.区域阻滞麻醉(field anesthesia)概念：将局麻药注射于手术野外周,使进入手术野以及由手术野传出的神经末梢皆受到阻滞,从而使手术野受到麻醉适应症：肿瘤、脓肿、疝气优点：病变区清楚，肿瘤脓肿不播散,19,第二节 局部麻醉方法,四.区域阻滞麻醉,20,第二节 局部麻醉方法,四.区域阻滞麻醉,21,第二节 局部麻醉方法,五.神经干及神经丛阻滞(nerve trunk&nerve plexus block)概念 将局麻药注射至神经干(丛、节)旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉 适应症 手术范围、时间，病人精神状态、合作程度 单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手术需要 其它麻醉方法的补充禁忌症 穿刺部位感染、畸形：肿瘤：凝血功能异常,22,第二节 局部麻醉方法,五.神经干及神经丛阻滞 注意事项 神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位 操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧 多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法 但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路 神经刺激器可提高穿刺成功率,23,（一）颈丛神经阻滞,Cervical Plexus Block,24,（一）颈丛神经阻滞,由C1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4神经后根均为感觉神经纤维浅支（皮支）由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：枕小N耳大N颈横N 锁骨上N颈深支（肌支）多分布于颈前及颈侧方的深层组织中,1.颈丛解剖,25,（一）颈丛神经阻滞,颈丛皮支（Cautaneous branches）支配区域：枕小神经：枕部皮肤 耳大神经：耳周皮肤 颈横神经：颈部皮肤 锁骨上神经：颈侧区胸壁上部,1.颈丛解剖,26,（一）颈丛神经阻滞,颈丛肌支（Muscular branches）：膈肌运动与感觉,1.颈丛解剖,27,（一）颈丛神经阻滞,适应症：颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术禁忌症难以保持上呼吸道通畅者双侧颈深丛阻滞,2.适应症与禁忌症,28,（一）颈丛神经阻滞,体位及穿刺点：仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点颈浅丛阻滞：垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下颈浅丛阻滞以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药1015ml,3.颈丛阻滞方法,29,颈丛阻滞方法,30,（一）颈丛神经阻滞,药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙局麻药毒性反应膈神经阻滞喉返神经阻滞Homerssyndrom椎动脉损伤引起血肿,4.颈丛并发症,31,（二）臂丛神经阻滞,Brachial Plexus Block,32,（二）臂丛神经阻滞,臂丛解剖组成：C5C8及T1脊神经前支，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与。5根、3干、6股、3束。分锁骨上部和锁骨下部位置：颈根部及腋窝,C5-T1,锁骨上部,锁骨下部,33,（二）臂丛神经阻滞,1.臂丛解剖臂丛肌支及其支配区域正中神经：前臂前群6块半肌、鱼际群等尺神经：前臂前群1块半肌、小鱼际群肌皮神经：臂肌前群桡神经：臂肌、前臂肌的后群腋神经：三角肌等胸长神经：前锯肌胸背神经：背阔肌,34,（二）臂丛神经阻滞,35,（二）臂丛神经阻滞,2.臂丛神经阻滞方法肌间沟阻滞法腋路阻滞法锁骨上阻滞法锁骨下血管旁阻滞法3.适应症臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术,肌间沟法,腋路法,锁骨上法,锁骨下法,36,（二）臂丛神经阻滞,（1）肌间沟法（interscalene block）穿刺方法,37,（二）臂丛神经阻滞,肌间沟法,易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部不引起气胸,尺神经阻滞起效迟误入蛛网下腔或硬膜外间隙有损伤椎动脉可能不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸Homerssyndrome喉返神经被阻滞,优点,缺点,38,（二）臂丛神经阻滞,(2)腋路臂丛阻滞法(axillary block)体位与定位“举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点操作方法穿刺针与动脉呈20夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内,39,(2)腋路臂丛阻滞法(axillary block),穿刺方法,40,（二）臂丛神经阻滞,(2)腋路臂丛阻滞法(axillary block)阻滞成功的标志针随腋动脉搏动而摆动回抽无血注药后呈梭形扩散同时病人可诉上肢发麻上肢尤其前臂不能抬起皮肤表面血管扩张,41,（二）臂丛神经阻滞,腋路阻滞,易于阻滞不会引起气胸不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险,上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法局麻药毒性反应发生率较高上臂阻滞效果较差桡神经阻滞可能较差,优点,缺点,42,（二）臂丛神经阻滞,（3）锁骨上法（supraclavicular block）定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，锁骨中点上方1-1.5cm处即穿刺点。优缺点：定位简单，但血胸、气胸发生率高，临床上已较少采用,43,（3）锁骨上法（supraclavicular block）,穿刺方法,44,（二）臂丛神经阻滞,（4）锁骨下血管旁阻滞法因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达50，临床上也已少采用,45,（二）臂丛神经阻滞,4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理,原因各径路穿刺时均有可能分别刺破颈内、外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血,出血及血肿,46,（二）臂丛神经阻滞,4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理,原因穿刺针方向不对，刺入过深，定位偏低，或穿刺时病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔,气胸,47,（二）臂丛神经阻滞,4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理,原因多因局麻药用量大或误入血管所致,局麻药毒性反应,48,（二）臂丛神经阻滞,4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理,原因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨上法阻滞,声音嘶哑,49,（二）臂丛神经阻滞,4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理,原因及症状多见于肌间沟法阻滞，为SGB所致同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高,Homerssyndrome,50,（二）臂丛神经阻滞,4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理,原因及症状发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少,膈神经麻痹,51,（二）臂丛神经阻滞,4.臂丛神经阻滞常见并发症及处理,原因肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下隙,高位硬膜外阻滞和全脊麻,52,思考题,53,Thank You!,