【教学课件】第二十三章治疗慢性心功能不全药.ppt

第二十三章 治疗慢性心功能不全药,充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。,一、CHF的基本病理生理学,（一）CHF时心肌功能和结构变化1.心缩舒功能障碍2.心肌细胞调亡3.心肌肥厚与重构,（二）CHF时神经内分泌变化1.交感神经系统激活 2.RAAS激活3.精氨酸加压素（AVP）和内皮素（ET）增多使血管收缩。4.肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。5.内皮细胞松弛因子（NO）释出减少,二、常用抗CHF药物1.强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷,2.R-A-A系统抑制药：ACE抑制药：卡托普利AT1受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯,3.利尿药：氢氯噻嗪4.受体阻断药：美托洛尔,5.其他血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等钙拮抗药：氨氯地平非苷类正性肌力药：米力农、维司力农,1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。,第一节 强心苷类（CG）,2.来源：主要从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等。,化学结构由糖与甙元两部分组成,3.结构,分类 慢效 中效 短效 药物 洋地黄毒苷 地高辛 毒-K PO吸收率%90-100 50-90 3-30 蛋白结合率%97 25 少肝肠循环%26 7 少消除方式 肝代谢 肾排泄 肾排泄 t1/2 5-7d 33-36h 21h,常用强心苷体内过程比较,1.对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）,特点：加强心肌收缩力；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。,药理作用,影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 心率 心室壁张力 总耗氧量,（2）减慢心率（负性频率作用）间接 心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率；,（3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。,2.利尿作用通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量利尿。抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。,3.对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。,4.对RAAS的影响：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。,强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。,抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+，促进Na+-Ca2+交换机制，使Ca2+内流，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。,强心作用机制,强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢?,中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+减少而致各种心律失常。,禁钙补钾！,1.慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：,临床应用,2.某些心律失常：（1）心房颤动：350-600次/分，不规则。,（2）心房扑动：250-300次/分，规则,CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。,（3）阵发性室上性心动过速,CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。,(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。,不良反应及防治 安全范围小。,1.中毒症状（1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻滞；窦性心动过缓等。,（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻是CG早期中毒表现。（3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。,2.预防：（1）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾；（2）观察中毒先兆和心电图变化；（3）监测血药浓度，剂量个体化。,3.治疗：（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；（2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；,(3)缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。,用法,1.全效量法（洋地黄化量）：指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。,（1）速给法：24h内达到全效量，适用于病情危急，2W内没用过CG者。（2）缓给法：3-4d达到全效量，适用于轻症，2W内用过CG者。,2每日维持量法：地高辛逐日恒量给药法:根据t1/2(36h)给药，经67 天可获治疗效果。,药物相互作用1.奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛）2.苯妥英钠则可降低。3.拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4.与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。,第二节 RAAS抑制药,ACEI和AT1 通过降低代偿性升高的RAAS的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。抑制CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。,一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。,【药理作用】1抑制ACE的活性：降低Ang含量，使小动脉、小静脉扩张，心脏前后负荷减轻；同时减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进NO、PGI2的生成。,2改善血流动力学：降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。,3抑制心室重构及血管壁增生，提高心肌及血管的顺应性。,4抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性（通过增加缓激肽在血中的含量）。,【临床应用】,1充血性心力衰竭：抑制Ang的形成，干预交感神经和RAAS，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。,2高血压和糖尿病肾病：ACEI是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。,第三节受体阻滞药,美托洛尔（metoprolol）,【药理作用】1逆转心肌重构：长期使用阻断受体可防止心脏病的发展，逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。,2改善心功能和心肌缺血：抑制RAAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3抗快速型心律失常。,受体阻滞药治疗CHF时应遵循以下原则：1）没有使用受体阻滞药的禁忌证。2）继续原有的治疗。3）从小剂量开始，缓慢递增。4）合并使用其他抗CHF药。5）不能用于抢救急性心衰，CHF症状加重时，剂量不能增加或应略减。,第四节利尿药,利尿药早期通过排钠利尿，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷；久用使血管平滑肌细胞中的钙离子浓度降低，外周血管张力下降，心脏后负荷减轻，从而使心衰症状减轻。恰当使用利尿药是有效治疗CHF措施的基石：与任何其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿药能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；利尿药是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物；合理使用利尿药是其他治疗CHF药物取得成功的关键因素之一。,临床应用,所有CHF患者，只要有液体潴留的证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿药。但应与ACEI和受体阻断药联合应用。,