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CKD患者高血压管理临床指南解读,卫生部北京医院肾内科 吴华,慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD 我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1%13.5,背 景,Am J Nephrol 2008;28:1-7Am J Kidney Dis 2003;41:1-12,Nephrol Dial Transplant 2009;24:2117-2123,3,高血压是CKD的常见病因和并发症,ASH 2010 PPT:Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease,高血压是CKD的常见病因,高血压患者比例（%）,CKD不同阶段合并高血压的比例,DM：糖尿病HTN：高血压GN：肾小球性肾炎PKD：多囊肾,KEEP:肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）,美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报,4,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：130 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Clinica Chimica Acta 2008;387:128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧,血压（mmHg）,高血压,CKD,肾脏,CKD-ESRD-D,心脏,心肌肥厚-心衰,蛋白尿,尿常规ACR24h尿蛋白定量,肾功能,GFRSCrCyst C肾动态显像,心脑血管事件,心绞痛 心肌梗死心力衰竭缺血性、出血性脑卒中外周血管病变,CKD患者的不良预后 是肾脏病的进展和心血管事件的发生,6,正常,风险增加,蛋白尿,GFR,肾衰竭,CKD死亡,1.Circulation 2003;108:2154-2169.2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.,心血管疾病 高血压、贫血、营养不良、肾性骨病、神经病变等,并发症,AHA 的一篇报告1中指出,尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点；然而，心血管疾病是肾脏病患者最常见的死亡原因。,CKD的发生和发展,7,随着肾功能下降 心血管事件发生率不断增加,60,45-59,30-44,15-29,15,年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人 年）,数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）,Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,GFR（ml/min/1.73）,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,HOT研究：高血压合并肾功能异常患者 心血管事件发生率更高,Ruilope LM,et al.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25,目前我国高血压治疗者控制率低,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616,我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%),难治性高血压约占高血压患者的15%20%,知晓率,治疗率,控制率,治疗者控制率,百分比(%),11,中国肾科高血压达标率远低于心内科,患者比率,血压达标,血压140/90mmHg,p 0.01,p 0.01,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,心内科,肾内科,12,AASK1MAP 92,目标BP(mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDS1DBP 85,ABCD1DBP 75,MDRD1MAP 92,HOT1DBP 80,试验,2,3,4,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes;MDRD=Modification of Diet in Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment;AASK=African American Intervention Study of Kidney Disease,1.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.,13,我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,14,JNC71,2007ESC/ESH高血压指南2,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南3,1.JNC 7.2.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.3.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.,更多的降压，更多的获益,严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEFOR MANAGEMENT OF BLOOD PRESSURE IN CKD,Kidney International Supplements(2012)2,CKD定义,白蛋白尿最新定义,Levey AS,et al.Am J Kid Dis 2009;54:205,NKF and FDA workshop 2009,第一章：引言,BP：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。CKD的定义测量血压的方法干预治疗：生活方式，药物白蛋白尿、蛋白尿BP的阈值与目标值预后：肾脏预后，心血管疾病预后,第二章：生活方式和药物治疗for lowering blood pressure in CKD ND patients,2.1:BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。(Not Graded)2.2:在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。(Not Graded)2.3:鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。,Kidney International Supplements(2012)2,347356;,改变生活方式,鼓励CKDND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：推荐达到或维持健康的体质指数：2025（1D）除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠2.0g/d，90 mmol/d,氯化钠 5g/d）（1C）；在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续30分钟、每周进行5次的锻炼（1D）建议男性限制每日酒精摄入量不超过20g，女性不超过10g（1D）。,低盐饮食,推荐低盐饮食，每日摄入钠 90mmol(2 g)，相当于氯化钠 5 g，除非有禁忌症。(1C)推理：普通人群低盐饮食可以降低血压，CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASI,第三章：血压的管理,Adults with CKD ND without DM Adults with CKD ND with diabetes mellitusAdults with CKD ND who have received a kidney transplant(CKD T)Children with CKD NDElderly with CKD ND,老年CKD ND患者的高血压,7.1:对于老年CKD ND 患者的高血压治疗方案的选择，要考虑多种影响因素，如年龄、合并疾病、其他药物的相互作用，降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良反应，包括电解质紊乱、肾功能急性恶化、体位性低血压、药物的副作用。（Not Graded）,伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度(如同年龄、慢性高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低，导致舒张压下降。这些变化导致了脉压的增大，PWV增快。因脉搏波传导加快，较大动脉的顺应性下降。脉压或PWV的测定反应了血管的结构和功能。PWV的加快与死亡的相关性已经被证实。,老年CKD ND高血压,透析患者的血压,高血压在透析患者发生率非常高。超过50-60%的血液透析患者（可高达85%在个别报道）、接近30%的腹膜透析患者都伴有高血压。透析患者高血压发病机制也有独特之处，钠、水负荷过重、RASS激活、交感神经系统兴奋、内皮功能异常（内皮素/一氧化氮比值失调）、血管壁钙化、红细胞生成刺激因子(ESA)的应用、高PTH,钙磷代谢异常、透析本身的影响等。这个指南没有包含CKD 5D 患者的血压管理内容。因为目前没有充分数量的RCTs结果，构成足够说服力的证据基础。,如何正确测量血压？,血压测量方法,家庭自测血压诊室测量血压,中心动脉压,24小时动态血压监测血压变异性,PWV踝臂指数、脉压,在CKD患者，动态血压的特点是较高的收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的风险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。,指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测。在CKD患者，有限的研究显示，动态血压的特点是高收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的危险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压（白大衣现象）或低估（隐匿性高血压）了血压。,血压测量方法,CKD患者降压药物的选择,ACEI/ARBCCB-受体阻滞剂利尿剂联合用药,ACEI,ACE-I 大多数主要从尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝脏排泄，不会因肾衰，药物排泄减少，导致血药浓度升高。为达到较好的临床疗效，通常 ACEI是逐渐增加剂量的（titrated），它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性。如果发生高钾血症，在服用主要肾脏排泄的ACEI时,可以通过改变饮食成分、减少ACEI剂量、改为福辛普利或群多普利，或加用排钾利尿剂，来降低血钾水平。,ARB,所有ARBs 都是主要从肝脏排泄。坎地沙坦 40%厄贝沙坦、替米沙坦 95%与ACEI一样,ARB的剂量调整也是根据临床疗效、而不是肾功能。ACE-Is and ARBs 应该谨慎使用，特别是伴有双侧肾动脉狭窄、血容量减少的患者，否则会导致GFR的显著下降。CKD患者服用RASI后，低血压状态（如低血容量或脓毒血症时）可引起GFR的快速下降。ACEI 或ARB 联合应用NSAID、利尿剂时，在败血症时，在DM患者发生AKI的风险是显著增加。在腹泻、呕吐、高烧时，容易发生脱水、低血容量，此时应该减少ACEI 或ARB的剂量 或暂时停用。,适应症：ACE-Is and ARBs.,ACE-Is and ARBs are recommended for specific groups CKD患者尿白蛋白增多，但肾功能尚好心血管病变预后非CKD患者心衰心梗和脑卒中后高心血管病变风险,CCB,CCB在CKD患者的降压治疗中，是非常重要的。二氢吡啶类（Dihydropyridines）更多的选择血管平滑肌（扩血管），较少的作用于心肌。副作用：液体潴留、踝关节水肿，头晕、头痛、面部潮红。非二氢吡啶类（Non-dihydropyridines）直接作用于心肌、窦房结、房室结，降低心率，心肌收缩力应用剂量：大多数CCB在损伤的肾脏患者是不引起药物蓄积的，除了尼卡地平和尼莫地平。引起这2个药物蓄积的可能原因是：老年患者肝脏的血流减少，老年CKD患者要谨慎的应用这2种CCB.,CCB,联合用药维拉帕米或地尔硫卓+受体阻滞剂（阿替洛尔和比索洛尔）：心动过缓非二氢吡啶类+CNI：血药浓度环孢素A,他克莫司雷帕霉素(西罗莫司)依维莫司,钙离子拮抗剂，特别是非二氢吡啶类CCB,可以干扰钙调磷酸酶抑制剂 如环孢素、他克莫司、雷帕霉素的代谢。在肾移植受体的高血压患者，应用CCB降压同时，应用免疫抑制剂的同时，应该密切监测钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，以便随时调整剂量。,Beta-blockers,Beta受体阻滞剂应用广泛，已经在治疗高血压、心血管病有40年历史，在CKD患者要注意beta-blockers的蓄积作用，确定该药的用法用量。药物蓄积，可加重浓度依赖性副作用阿替洛尔，比索洛尔 容易发生蓄积卡维地洛、心得安、美托洛尔不容易蓄积。副作用：心动过缓,适应症,降压，缓解心绞痛轻度、中度心衰，比索洛尔 卡维地洛、美托洛尔，降低死亡率严重心衰，卡维地洛、美托洛尔，可降低死亡率在急性心梗后，醋丁酰心安、卡维地洛、酒石酸美托洛尔 心得安 噻吗洛尔，可降低死亡率近期的系统回顾和荟萃分析显示，在CKD患者伴心衰时，鼓励应用beta-blockers，但是在不伴心衰的CKD患者，为预防死亡、心血管预后、肾脏病变的进展，没有提供有特殊意义的建议。,螺内酯 Aldosterone antagonists,1950s之后，螺内酯已经做为降压药了。作为利尿剂，用于治疗水肿、顽固性高血压。高剂量应用(300 mg/day),容易出现副作用，特别是类雌激素样作用，导致男性乳腺发育，月经周期紊乱。低剂量(12.550 mg/day)可以有降压作用。近10年引起了新的研究兴趣。CKD患者应用螺内酯可以减少尿蛋白，辅助其他降压药治疗顽固性高血压。非CKD患者，用于心衰、心梗后心衰，是有益的。存在高钾血症和GFR下降的风险，应谨慎地用于CKD 患者，并密切监测血钾和肾脏功能，以随时调整剂量。,2010中国高血压指南中ARB获得更全面的心血管及代谢综合征等新适应证,1.中国高血压防治指南2005.高血压杂志.2005,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616,RASS系统历史沿革,谌贻璞,中华内科学杂志;2010;49(4),1898 年Tigerstedt发现,1956年Skeggs等发现,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,1970年Yang等发现,1954年Skeggs等,血管紧张素 II,ACE,1992年Sandberg等克隆,AT3,1970年lin等发现,AT1,AT2,Ang(1-7),2000年Donoghue等发现,1989年Campagnole等发现,Ang(1-9),ACE2,46,小 结,我国慢性肾脏病高血压患者降压达标率令人堪忧，无论是CKD 3,4,还是CKD 5D.CKD患者的降压治疗，主要目的是保护肾脏，减少蛋白尿，减缓肾功能不全进展的速度，同时减少心脑血管事件，降低死亡率。恰当的选择降压药物、联合用药是肾性高血压患者血压达标的最佳选择。,谢谢！,