第三节水肿 ppt课件.ppt

水肿,教学目的及要求,掌握全身性水肿的常见原因及发生机制、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。熟悉水肿发生的影响因素。了解水肿中全身性水肿、局限性水肿、体腔积水的界定，全身性水肿少见病因及局限性水肿成因。,定义,水肿是指过多体液在组织间隙或体腔内积聚。水肿可分为局限性水肿和全身性水肿。体液积聚在体腔时(如胸腔、腹腔)称为积水。根据指压皮肤是否凹陷，水肿可分为凹陷性和非凹陷性。,体液（60%）Total body fluid,细胞内液（40%）Intracellular fluid(ICF),细胞外液（20%）,血浆(5%)Plasma,组织间液(15%)Interstitial fluid(ISF),组织间隙Interstitial,体腔coelom,Extracellular fluid(ECF),正常体液分布,体液（60%）Total body fluid,细胞内液（40%）Intracellular fluid(ICF),细胞外液（20%）,血浆(5%)Plasma,组织间液(15%)Interstitial fluid(ISF),组织间隙Interstitial,体腔coelom,Extracellular fluid(ECF),细胞水肿Cellular edema,稀血症hyperdilution,水肿,积水hydrops,正常体液分布,发生机制,组织液形成增多,血管内外液体交换平衡失调,体内外液体交换平衡失调（球管失衡）,球管平衡基本形式,H2O,Na,球-管平衡,0.5-1%,60-70%,近曲小管,远曲小管集合管,39%,钠水潴留,球管平衡基本形式,60-70%,球-管失平衡,肾小球滤过率,60-70%,39%,球管平衡基本形式,H2O,Na,球-管平衡,0.5-1%,60-70%,近曲小管,远曲小管集合管,39%,球-管失平衡,肾小球滤过率,60-70%,39%,近曲小管重吸收,肾血流量重新分布,肾小球滤过分数,钠水潴留,球管平衡基本形式,Na,球-管平衡,0.5-1%,60-70%,近曲小管,远曲小管集合管,39%,醛固酮,ADH,H2O,血管内外液体交换平衡失调,保持组织间液量平衡的主要因素(1)毛细血管内静水压;(2)组织液的胶渗压;(3)组织间隙机械压力(组织压);(4)血浆胶(体)渗(透)压,【病因、发生机制和临床表现特点】,1全身性水肿(1)心源性水肿 1)病因 任何原因引起的右心功能不全，如风心病、心包积液。2)水肿机制 静脉压增高：由于右心衰导致体循环淤血，静脉压升高，致使毛细血管静脉端静水压增高，血管内水分滤过到组织间隙的量增多。水钠潴留：由于右心衰有效循环血量下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统活跃，最终导引起水钠潴留。,3)表现特点 低位性、对称性、凹陷性；重者出现胸、腹腔积液；右心衰竭表现。,(2)肾源性水肿 1)肾炎性 如急性肾小球肾炎。水肿机制：炎症引起毛细血管通透性增高、肾血流减少，继发性醛固酮增多导致水钠潴留。表现特点：眼睑及颜面水肿出现早、快；水肿指压凹陷不明显；血尿。2)肾病性 如肾小球肾病。水肿机制：低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，血容量减少，继发性醛固酮增加导致水钠潴留。表现特点：水肿出现快而重；指压凹陷明显；低蛋白血症。,3)肝源性水肿 1)病因 各种原因所致的肝硬化。2)水肿机制 低蛋白血症；继发性醛固酮增多；门脉高压。3)表现特点 起病缓慢，腹水及下肢水肿逐渐形成，往往腹水先出现；慢肝病表现，清蛋白与球蛋白的比值（AG）倒置。,(4)营养不良性水肿 1)病因 可因摄入不足或吸收障碍引起。2)水肿机制 主要因营养不良导致低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降所致。3)表现特点 先消瘦和体重下降，以后出现由低位向上发展的水肿。(5)黏液性水肿 1)病因 见于甲状腺功能减退症。2)水肿机制 因甲状腺功能减退症者，组织液蛋白质含量高，导致组织液胶体渗透压增高，水分聚集于组织间隙。3)表现特点 颜面及双下肢水肿较明显，呈非凹陷性伴有甲状腺功能减退的其他表现。,营养不良性水肿,甲状腺功能减退症黏液性水肿,2局限性水肿(1)局部静脉回流受阻 见于上腔静脉或下腔静脉阻塞综合征、血栓性静脉炎等。(2)淋巴回流受阻 见于丝虫病引起的下肢淋巴液画流受显。表理为阴囊肿胀、下肢象皮肿：(3)毛细血管壁的渗透性增加 见于局部炎症、创伤、过敏等因素引起的水肿。(4)变态反应性 荨麻疹，血清病以及食物、药物、刺激性外用药等的过敏反应等。(5)血管神经性 可属变态反应或神经源性，可因昆虫、机械刺激、温热刺激或感情激动而诱发。部分病例与遗传有关。,荨麻疹,淋巴回流受阻,1.年龄、性别、病程。2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。首发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。3.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。,问诊要点,4.诊疗经过。5.一般情况，尤其注意体重变化情况。6.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。,问诊要点,【伴随症状】,1伴有肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，见于右心衰竭、心包积液等。2伴有肝缩小变硬，消瘦，慢性肝病面容、蜘蛛痣、黄疸，腹壁静脉呈放射状曲张，见于肝硬化。3伴尿少、血尿、蛋白尿、腰痛，见于急、慢性肾炎。,水肿体格检查重点,1.皮肤水肿是分布于全身或限于局部：全身性水肿常见于低蛋白血症或心、肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性浮肿提示程度比较严重，非凹陷性提示严重浮肿或系淋巴系梗阻性浮肿；浮肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。2.有无颈静脉怒张：见于右心衰竭、上腔静脉受压（如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓）等。3.心脏有无病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等，应除外心脏病性浮肿。,水肿体格检查重点,4.肺部有无啰音：应除外肺淤血及心脏病性浮肿。5.肝脾有无肿大、腹壁静脉有无曲张、有无蜘蛛痣和肝掌，应除外肝硬化。6.下肢水肿：双侧对称性水肿者，多见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为大量腹水、巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致；单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。,实验室检查,1.血浆蛋白与清蛋白的测定如血浆蛋白低于55克/升或清蛋白低于23克/升，表示血浆胶体渗透压降低。其中清蛋白的降低尤为重要。血浆蛋白与清蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征及营养不良。2.尿检查与肾功能试验有全身性水肿时应检查尿内是否有蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾脏病引起。心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿为肾病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型增多，伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致；心力衰竭患者虽亦可有上述表现，但尿检查和肾功能的改变在程度上一般都比较轻。与水肿有关的肾功能试验，常选用酚磺肽亦称酚红试验、尿浓缩和稀释试验、尿素澄清试验等，目的是测定肾脏的排泄功能。,实验室检查,3.血红细胞计数和血红蛋白含量测定如血红细胞计数和血红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与贫血有关。4.计算水和钠盐的每日摄入量和排出量计算每日水和钠盐的摄人量和排出量，必要时测定血浆氯化钠含量，有助于了解体内水、盐的潴留情况。,1.全身性水肿的常见原因有哪些？最主要的发生机制是什么？2.心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？,