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第十八章 斜视与弱视,概 述,斜视（strabismus)是指任何一眼视轴偏离的临床现象，可因双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起。在眼科学中，斜视与弱视具有相对独立的理论系统，描述斜视的术语很多，如果使用不当或不规范，则会引起概念混乱和误解。即使很优秀的眼科学家，也可能对斜视、弱视的理论了解不多。,一、相关概念,1.正位眼(Orthophoria)向前注视时眼外肌保持平衡，破坏融合后两眼均无偏斜的倾向。是一种理想的两眼平衡状态，是一种很少能见到的眼位，大多数人都有小度数的隐斜。2.融合（fusion)两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为一个物象。感觉融合和运动融合。3.主导眼（dominant eye)即优势眼。4.隐斜和显斜5.第一斜视角和第二斜视角6.第一眼位、第二眼位、第三眼位和诊断眼位,二、眼外肌与眼球运动,1.拮抗肌2.协同肌3.配偶肌表18-1眼球运动定律：神经交互支配定律和配偶肌定律,三、双眼视觉及斜视后的病理改变,1.双眼视觉的条件：视网膜对应，双眼所见物象大小、形状、明暗、颜色相似或完全一致，有健全的融合功能和协调的眼球运动功能。2.斜视后的双眼视觉异常：复视和混淆视3.斜视后的病理生理改变：抑制，弱视，中心旁注视和异常视网膜对应,斜视分类,斜视国际上通用的是根据不同因素分类。1根据融合状态分类：隐斜：是一种被融合机制控制的眼位偏斜；显斜：是一种不能被融合机制控制的眼位偏斜。间歇性斜视：一种部分时间可被融合机制控制的眼位偏斜，属显斜范畴，为隐斜与显斜之间的过渡形式；恒定性斜视：不被融合机制控制的眼位偏斜。2根据不同注视位置，眼位偏斜的变化分类：共同性斜视：眼位偏斜不随注视方向的改变而变化，也不因注视眼的改变而变化；非共同性斜视：眼位偏斜随注视方向的改变而变化，也因注视眼的改变而变化，大多数非共同性斜视为麻痹性或限制性。3根据注视眼分类：交替性斜视：可以自主地由一眼注视交替到另一眼注视；单眼性斜视：只选择用一眼注视。,4根据斜视发生的年龄分类：先天性斜视：生后早期发现的斜视，可能与出生时存在的缺陷有关，因为很少为生后即存在斜视，所以称婴儿期斜视更合适；后天性斜视：生后较晚发生的斜视，一般发生在正常视觉功能发育一段时间之后。5根据偏斜方向分类：水平斜视；内斜视或外斜视；垂直斜视；上斜视或下斜视，两眼可以自主交替注视时，诊断上斜视，而不能诊断下斜视；旋转斜视；内旋斜视或外旋斜视也可以为不同方向偏斜同时存在。如：垂直旋转斜视、水平垂直斜视等可以任何形式的联合。临床遇到的病人常具有以上几种不同因素。比如，根据斜视发生时间确定为先天性者，可以是共同性的，也可以是非共同性的；可以是水平性的，也可以是垂直性的，或垂直水平性斜视；可以是交替性的，也可以是单眼性的等等。,五、斜视检查方法,【一般检查】1询问病史 要询问斜视发生的时间、症状。如患者为儿童，要询问母亲妊娠史、是否早产、顺产及出生体重；既往的照片；相关的诱因，如外伤、疾病等；斜视为恒定性抑或间歇性；是否视物成双。要了解以前的治疗情况，同时观察病人是否有代偿头位。还要了解是否有家族史。2视力检查与屈光检查 常规视力检查。与斜视相关的有几点(1)一定要分别检查远、近视力；分别检查裸眼视力与矫正视力。(2)对有隐性眼球震颤的患者，双眼同时检查的视力明显比单眼遮盖所查的视力好。为避免或减少诱发隐性眼球震颤，在检查时保持双眼同时睁开，雾视一眼而检查对侧眼视力。用此方法可检查到实际视力。屈光检查为斜视检查的常规内容，无论是否需配戴眼镜。15岁以下儿童验光需散瞳。3 望诊,【专科检查】1眼球运动功能检查 遮盖检查：(1)遮盖-去遮盖实验：检查目的是发现显斜视，鉴别隐斜与显斜视。方法：遮盖一眼，观察对侧眼，在遮盖的瞬间观察对侧眼是否有眼球移动，如发现有眼球移动则可确定对侧眼存在显斜。交换遮另一眼如未遮盖眼没有眼球移动，则说明该眼无显斜存在。如有眼球移动，说明该眼有显斜视。去遮盖时，观察被遮眼的眼球移动情况，如被遮眼无眼球移动则说明该眼无显斜视；去遮盖眼如有从偏斜位返回正位的矫正性移动，则说明该眼有隐斜视。如去遮盖后该眼停留在斜位上，遮盖对侧眼后该眼才返回注视位，则表明遮盖眼有显斜视。(2)交替遮盖：方法：遮盖板迅速从一眼移到对侧眼，再回来，反复多次，观察是否有眼球移动。如无眼球移动，说明该眼为正位；如发现有眼球移动，而单眼遮盖实验时对侧眼未见移动，则说明有隐斜存在。,斜视角检查：（1）角膜映光法：角膜映光法有几种形式。1)Hirchberg法：该方法适用于两眼均有注视能力者。用手电筒照射双眼角膜，斜视眼反光点偏移1mm，约为7或15。这是一种相对粗的斜视定量检查法。2)Krimsky法：该方法适用于一眼视力差，缺乏注视能力者。在被检查眼前放置三棱镜，令患者注视手电筒点光源，至该眼角膜反光点与注视眼对称即为该眼的斜视度。也可将三棱镜放置在注视眼前，至斜视眼角膜反光点与注视眼反光点对称为止。（2）遮盖加三棱镜实验：该检查方法为精确的斜视定量检查法。用遮盖-去遮盖或双眼交替遮盖方法均可。将三棱镜放在被检查眼前，其尖端指向斜视方向，由小到大逐渐增加三棱镜度，至遮盖时眼球移动消除，所加三棱镜度数即为被检查眼的斜视度。（3）同视机法：用同时知觉画片检查，一眼注视画片中心时，把对侧眼镜筒调整到被查眼反光点位于瞳孔中央，在刻度盘上可以直接读取斜视度数，此检查结果为他感斜视角(客观斜视角)。还有两种特殊检查法，适用于非共同性斜视检查。一种是两眼看同一个物体，获得两个不同物象的复视检查方法。另一种是两眼分别看不同物象的检查方法：Hess屏法和Lancaster屏法。,Kappa角检查：一般当一眼注视点光源时，反光点落在瞳孔中央，此种情况为0Kappa角，即该眼的视轴与经瞳孔中央的瞳孔轴夹角为0。有相当多的人视轴与瞳孔轴有一大小不等的夹角。视轴位于瞳孔轴鼻侧为正Kappa角(阳性Kappa角)，视轴位于瞳孔轴颞侧为负Kappa角(阴性Kappa角)，高度近视眼常为负Kappa角，易误诊为内斜视。特殊类型的眼球运动检查：（1）主动牵拉实验：医生用镊子抓住被测肌肉附着点或相应的角膜缘处结膜，受检者按医生要求的方向注视，如检查外直肌力量则让患者向外看，检查者用力方向相反。两眼比较，评价测试的肌肉收缩力量是否减弱，判断是否有神经肌肉麻痹因素。（2）被动牵拉实验：医生用镊子抓住被测肌肉附着点或相应的角膜缘处结膜，向不同方向转动眼球，令受检者向眼球转动方向注视，二者方向一致。两眼对照，发现是否有限制因素以及限制因素部位。以上两种检查均可在表面麻醉下完成，但对于儿童和敏感的成年人则只能在全麻满意后施行。全麻下只能做被动牵拉实验，无法进行主动牵拉实验。牵拉实验是鉴别麻痹性斜视与限制性斜视必要的检查方法。,2双眼视功能检查：目的：判断斜视发生后功能的改变。如是否存在单眼抑制、是否保留正常视网膜对应、抑或已经建立了异常视网膜对应、异常视网膜对应的类型，检查结果对治疗方案的选择和恢复双眼视功能的预测以及评价治疗效果具有重要意义。（1）Worth四点灯实验：检查目的为确定是否存在单眼抑制。检查方法：受检者戴红绿眼镜，红片置于右眼前，分别观察近处(33cm)和远处(5m)4点灯箱。上方为红灯、左右两侧为绿灯、下方为白灯。如受检者看到4个灯说明没有单眼抑制，且两眼正位。如受检者看到5个灯即2个红灯和3个绿灯，表明受检者有斜视，无单眼抑制。如只看到2个红灯表明左眼抑制，如只看到3个绿灯表明右眼抑制。四点实验还可以检查主导眼，当受检者看到四个灯时下方白色灯为红色或粉红色时右眼为主导眼。下方白色灯为淡绿色时左眼为主导眼。（2）立体视检查：用Titmus立体图、TNO立体图或我国自行研发的(颜少明、郑竺英)立体图检查，这些检查法适用于没有明显眼位偏斜或眼位偏斜可以控制的受检者。用同视机检查，将立体画片放在客观斜视角处，可以判断是否存在潜在的立体视功能。对年幼儿童令其注视有兴趣的视标，如能引起两眼集合运动，表明其具有双眼单视功能。（3）复视像检查：简单易行,第二节 隐斜视,隐斜视是一种能被双眼融合机能控制的潜在的眼位偏斜。任何去融合的方法均可暴露潜在的眼位偏斜。正常人多数都有隐斜视，无症状时不做临床诊断。【临床表现】1根据视轴偏斜方向，可以有内隐斜、外隐斜、上隐斜及旋转隐斜。2羞明、阳光下喜闭一眼。3视物不能持久，视疲劳，内隐斜较外隐斜更容易产生症状。4有时可有复视。,【诊断】1交替遮盖时眼位有移动；单眼遮盖时，对侧眼无移动，被遮眼出现眼位偏斜，去遮盖后偏斜眼立即回到正位。2患者有症状。3三棱镜中和眼位症状可以缓解。4隐斜应与微小斜视相鉴别。微小斜视一般小于8，但属显斜范畴，并建立了和谐异常视网膜对应。【治疗原则】1有隐斜无症状者一般不诊断为隐斜视，也无需处理。2垂直隐斜、内隐斜不适宜训练，可用三棱镜矫正，以能缓解症状的最低度数为处方原则。3外隐斜治疗以训练为主。青壮年不宜配戴三棱镜。,第三节 内斜视,一、先天性内斜视【临床表现】1生后6个月内发病。2无明显屈光异常。3单眼性斜视可合并弱视。4斜视度数较大。5假性外展限制，娃娃头实验可以排除。6可以合并下斜肌亢进、DVD、眼球震颤等。,【诊断要点】1依据病史。2视力检查重在定性，确定是否有单眼弱视及注视能力。3睫状肌麻痹剂散瞳验光。4眼底检查排除先天异常。5眼球运动检查确定是否合并下斜肌亢进、DVD、眼球震颤等。【治疗方案及原则】1排除单眼弱视，如有单眼弱视，需先行治疗至双眼视力平衡。2先天性内斜视需手术治疗，手术时机为24月龄。3合并下斜肌亢进和DVD者手术设计时应给予相应考虑。4手术后应保留10微小内斜，以利建立周边融合和粗立体视。,二、共同性内斜视,(一)调节性内斜视 调节性内斜视分四种：屈光性调节性内斜视、部分调节性内斜视、高AC/A型调节性内斜视和混合型调节性内斜视。1.屈光性调节性内斜视【临床表现】（1）有中度或高度远视性屈光不正。（2）去调节可以矫正眼位。去调节方法即睫状肌麻痹剂散瞳或配戴合适矫正眼镜可以矫正眼位。（3）合并或不合并弱视。（4）眼球运动无明显限制。,【诊断要点】（1）发病平均年龄为2岁半。（2）有中度或高度远视性屈光不正。（3）散瞳或戴镜可以矫正眼位。【治疗方案及原则】1有弱视者先治疗弱视。2全屈光处方戴镜。3此类斜视不应手术矫正。4一般每年重新验光一次，根据屈光变化决定是否调换眼镜，需要时可以提前验光。5调换眼镜时应满足视力和眼位正常。,2.部分调节性内斜视,【临床表现】1有中度或高度远视性屈光不正。2去调节可以部分矫正眼位，即散瞳或戴镜后内斜度数减少，但不能完全矫正。3合并或不合并弱视。4眼球运动无明显限制。【诊断要点】1发病平均年龄为2岁半。2有中度或高度远视性屈光不正。3散瞳或戴镜斜视度数减少。【治疗方案及原则】1有弱视者先治疗弱视。2全屈光处方戴镜。3戴镜36个月后眼位不能完全矫正，非调节部分应手术矫正。4调节部分继续戴镜矫正。每年重新验光一次，并根据屈光变化决定是否调换眼镜，需要时可以提前验光。5调换眼镜时应满足视力和眼位正常。,3.高AC/A型调节性内斜视,【临床表现】1斜视度看近大于看远15。看远时可以为正位。2可以有远调节性内斜视性屈光不正。3此类斜视10岁后有自愈趋势。【治疗方案及原则】1戴双光镜：全屈光矫正下加153D球镜。应定期复查。2缩瞳剂：局部形成药物性近视，减少中枢性调节，但不宜长期应用。3合适的病例可以考虑双内直肌减弱手术。为减少对视远时眼位的影响，也可行内直肌后固定术。,4.混合型调节性内斜视,是屈光性调节性内斜视与高AC/A型内斜视合并存在的病例。【临床表现】1有远视性屈光不正。2戴镜后斜视度减少，看远减少明显，看近仍有较大度数内斜视，看近大于看远15。【诊断要点】1戴镜后斜视度减少，说明有屈光性调节因素。2戴镜后斜视度看近大于看远15。说明有高AC/A因素。【治疗方案及原则】参见屈光性调节性内斜视和高AC/A型调节性内斜视。,(二)非调节性内斜视,包括：基本型、急性共同性、周期性和感觉剥夺性内斜视四种类型【临床表现】1发病年龄较晚，常在2岁以后。2没有明显调节因素。3单眼斜视可合并弱视。4斜视角较先天性内斜视小，但随年龄增长可变大。【诊断要点】1发病年龄较晚，无明显调节因素。2眼球运动无明显限制。【治疗方案及原则】1有弱视者先治疗弱视。2双眼视力平衡后，应及时手术矫正眼位。,第四节 外斜视,外斜视在婴幼儿较内斜视少见，但随年龄增加发病率逐渐升高。间歇性或恒定性外斜视根据视远、视近时斜视度的不同，临床可分为4种类型。1基本型：视远、视近时的斜视度基本相等。2分开过强型：视远斜视度明显大于视近(15)。3集合不足型：视近斜视度明显大于视远(15)。4假性分开过强型：视远斜视度明显大于视近，但单眼遮盖1小时或双眼配戴3D球镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。,一、间歇性外斜视,【临床表现】1强光下喜闭一眼。2控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时，偏斜眼可以有抑制，保持正常视网膜对应，没有或很少有弱视。3无明显屈光不正，眼位偏斜与屈光不正无特殊联系。【诊断要点】1可以发病较早，如1岁内出现，但发现较晚，一般到5岁前表现明显。2眼斜频率随年龄增大逐渐增加。3由于受融合控制斜视度数变化较大，疾病、疲劳及充分破坏融合时斜视度暴露充分。【治疗方案及原则】1以手术治疗为主，手术时机应掌握在双眼视功能受损前。提倡早期手术。2集合训练，可能有暂时效应，但不能矫正眼位，不要因集合训练而延误手术时机。手术前尤其不应进行集合训练，否则容易出现手术后过矫。,二、恒定性外斜视,【临床表现】1恒定性外斜视较间歇性外斜视少见，可以生后即出现或由间歇性外斜进展而来。2外斜程度变化较大，单眼视力较差时，偏斜度数较大。3常为双眼交替偏斜，所以弱视不常见。合并屈光参差或单眼斜视时，可出现弱视。45岁前出现眼位偏斜者可以有抑制存在。5岁后发病可以有复视存在。5可以合并垂直偏斜。【诊断要点】1外斜视恒定存在，眼位不能被融合机制控制。2先天性恒定性外斜视常合并存在神经损害，应请神经科会诊。3应进行屈光检查，以发现屈光参差或弱视。【治疗方案及原则】1治疗以手术为主。2单眼视力差者，手术后眼位欠稳定，有时尚需二次手术。3类肉毒素A对小度数偏斜可作为初始治疗；对明显的手术后欠矫或过矫可作为补充治疗。,第五章 A V型斜视,【临床表现】1V型外斜视，上方斜视角大于下方；A型外斜视，下方斜视角大于上方。2V型内斜视，上方斜视角小于下方；A型内斜视，下方斜视角小于上方。3眼球运动无明显异常或下斜肌亢进(V型斜视)，或上斜肌亢进(A型斜视)。【诊断要点】1向上25度和向下25度分别测量注视远目标时的斜视角。2V型斜视，上下分别注视时的斜视角相差15。3A型斜视，上下分别注视时的斜视角相差10。4眼球运动检查有斜肌运动异常或无明显异常。【治疗方案及原则】1合并上、下斜肌亢进的AV型斜视，一般要行上下斜肌减弱术后再行水平斜视矫正术。2V型斜视，有下斜肌功能亢进者，无论其程度如何均先行下斜肌减弱术。3A型斜视，有明显上斜肌功能亢进者，一般要行上斜肌减弱术后再行水平斜视矫正术。4A型斜视，有明显上斜肌功能亢进但有立体视者，上斜肌减弱手术视为禁忌。A征由水平肌垂直移位矫正。,第六节 非共同性斜视,非共同性斜视临床主要有两种形式：一种为神经肌肉麻痹引起的麻痹性斜视，常见病因为相关组织炎症，血管性疾病，占位性疾病，先天性异常，外伤等；另一种为限制因素引起的限制性斜视，常见原因为外伤后组织嵌顿，手术后组织粘连，肌肉变性，如甲状腺相关眼病等。非共同性斜视的主要特点：眼球运动有限制，斜视角随注视方向的变化而变化；第二斜视角(受累眼做注视眼时的斜视角)大于第一斜视角(健眼作注视眼时的斜视角)；多数有代偿头位；后天者及失代偿的先天性麻痹性斜视常有复视。,一、先天性麻痹性斜视,最常见的为上斜肌不全麻痹，单独下斜肌和下直肌麻痹罕见。(一)先天性上斜肌不全麻痹【临床表现】1受累眼上斜视，可以单侧或双侧发病，双侧多于单侧。2双眼受累时第一眼位垂直斜视度较小。3双眼运动表现为受累眼内下转时落后，单眼运动正常，受累眼下斜肌功能亢进。4先天性上斜肌不全麻痹有典型的代偿头位。面部发育常不对称。5失代偿时可以有复视。【诊断要点】1受累眼上斜视，双眼发病时呈交替型上斜视即右眼注视时左眼上斜视，左眼注视时右眼上斜视。2歪头实验阳性，即将头向高眼倾斜时，受累眼上翻或上斜视度数明显增加。3眼球运动见临床表现。【治疗方案及原则】1先天性上斜肌不全麻痹以手术治疗为主，度数较小或手术后有残余度数者可用三棱镜矫正。2客观检查结果可靠者应尽早手术。3手术设计主要原则为减弱功能亢进的肌肉，如减弱受累眼的下斜肌或(和)对侧眼的下直肌。加强功能不足的肌肉，如受累眼的上斜肌的折叠术。但加强手术不如减弱手术效果可靠。,(二)先天性动眼神经麻痹【临床表现】1受累眼上睑下垂，大度数外斜视。2先天性动眼神经麻痹恢复期可出现神经迷行现象，受累眼上睑下垂消失，向下注视时上睑迟落。3眼内肌受累时瞳孔扩大，对光反应消失或迟钝。4受累眼内转明显受限，内上，外上，外下运动均有不同程度限制。【诊断要点】1临床表现第1、4点存在时即可明确诊断。2合并眼内肌麻痹时常为完全性动眼神经麻痹。【治疗方案及原则】1手术治疗是动眼神经麻痹的主要手段，但手术效果欠佳。2手术只能矫正眼位但不能恢复眼球运动功能。3由于上直肌麻痹，Bell现象消失或不健全，因此上睑下垂矫正术应慎重考虑。,二、后天性麻痹性斜视,主要为外展神经麻痹，上斜肌麻痹，动眼神经麻痹。应尽量找到病因，避免漏诊误诊。病因清楚、病情稳定半年后不能恢复的斜视可以手术矫正。(一)外展神经麻痹【临床表现】1大度数内斜视。2受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线。3有代偿头位。【诊断要点】1有外伤史或高热史，也可以没有任何明确原因。2大度数内斜视，外转明显限制。【治疗方案及原则】1病因检查包括神经科、内科、耳鼻喉科，对有明确病因的应首先进行病因治疗，针对神经麻痹可以使用营养神经的药物。2病因清楚病情稳定半年后仍有斜视者应行手术治疗。3外展神经部分麻痹可行内直肌后徙外直肌截腱手术，外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上下直肌与外直肌连接术或上下直肌移位术。4内直肌注射类肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩，也可以替代内直肌后徙术。,(二)后天性上斜肌麻痹【临床表现】1复视是后天性上斜肌麻痹的主要临床特征。2受累眼上斜视。3受累眼向鼻下运动，不同程度限制。4有代偿头位，但不如先天性者典型。5有过指现象(投射失误)。【诊断要点】1神经内科、内科、耳鼻喉科检查病灶，以确定病因。既往照片调查对鉴别先天性或获得性上斜肌不全麻痹具有重要意义。2用Parks三步法检查。先确定高位眼，再确定左侧或右侧视野哪个位置垂直度数增大，最后行Bielschowsky歪头实验。3复视像检查或用Hess屏检查。4各诊断眼位斜视度检查。5第2、3、4点检查均可确定受累眼及受累眼外肌。【治疗方案及原则】1后天性上斜肌不全麻痹应以病因治疗为主，经多次详细检查未查出确切病因者先行神经营养治疗。2病因清楚病情稳定6个月后仍有斜视者应行手术治疗。手术应以矫正正前方及前下方眼位并恢复双眼单视。3三棱镜矫正对小度数垂直斜视(一般小于10)有较好矫正效果，但对旋转眼位无帮助。,(三)后天性动眼神经麻痹【临床表现】1受累眼上睑下垂，大度数外斜视，瞳孔正常或散大。2受累眼内转明显受限。3受累眼开启时有复视。【诊断要点】1病史调查和病因检查应放在第一位。重点排除颅内疾病及重症肌无力。2上睑下垂合并大度数外斜时要注意内转和上下转动是否受限，阳性者即可诊断。3有明显外伤史者要与眶尖综合征及眶上裂综合征鉴别。【治疗方案及原则】1对病因明确者应首先进行病因治疗，未查出明显病因者行神经营养治疗。2病因清楚病情稳定6个月后仍有斜视者应行手术治疗，但手术不能改善运动功能。为矫正大度数外斜视常需外直肌超常后徙联合内直肌截腱术。3由于动眼神经累及眼外肌多手术效果较差，上转运动严重限制时上睑下垂矫正手术应慎重。,第七节 特殊类型斜视,有些斜视病因不详且临床分类困难，临床表现也比较复杂，这一类斜视统称特殊类型斜视。临床上主要有：垂直分离性斜视(DVD)、上斜肌肌鞘综合征（Brown综合征）、Duane综合征(眼球后退综合征)、甲状腺相关眼病(Graves眼病)、先天性脑神经发育异常综合征、固定性斜视(眼外肌广泛纤维化综合征)等。,一、垂直分离性斜视,DVD发病机制不明，其主要特点为不遵循眼球运动Hering法则。【临床表现】1交替遮盖时被遮眼上飘合并外旋，去遮盖后眼位缓慢回到注视位合并内旋。2多数合并眼球震颤和弱视。3常合并先天性内斜视。4可以合并下斜肌亢进。5DVD常为双眼发病，可以为对称性但更多情况表现为非对称性。也有单眼性DVD。【诊断要点】1注视远目标时交替遮盖观察是否存在交替上飘现象。2头位侧转交替遮盖时也有交替上飘现象是与单纯双眼下斜肌亢进鉴别的要点。3用不同密度的滤光片组成的串镜做Bielschowsky实验，被遮眼随滤光片密度增高眼位上飘，当滤光片密度减低时上斜眼回落甚至超过注视位呈低位则为Beilschowsky实验阳性。4没有条件时可不做第3项检查，1、2项存在即可诊断。【治疗方案及原则】1平时无明显交替上斜现象只在检查时暴露者可保守治疗。如患者合并屈光不正，在佩戴眼镜时可以用光学手段转换注视眼，即让眼位上飘明显的眼转为注视眼达到抑制或减少该眼上飘的效果。2不合并下斜肌亢进者以减弱上直肌为主，对上飘现象明显者上直肌退后小于7mm时效果不显著。也可以行上直肌后徙联合后固定缝线术。3合并下斜肌亢进者行下斜肌转位术，即将下斜肌断端固定在下直肌附着点颞侧。4DVD合并水平斜视者在矫正DVD的同时予以矫正，但需提醒的是一眼同次手术不能超过两条直肌。,二、上斜肌肌鞘综合征(Brown综合征),受累眼鼻上象限上斜肌肌腱与滑车粘连。【临床表现】1第一眼位无明显斜视或受累眼轻度下斜视。2受累眼鼻上运动明显限制甚至不能超过中线，多数情况不合并上斜肌亢进。3代偿头位以下颌轻度上抬为主，也可以无明显头位。【诊断要点】1各诊断眼位定量检查，受累眼鼻上方向垂直斜度最大。2应和下斜肌麻痹鉴别诊断，主要方法为牵拉实验，被动牵拉实验阳性者为Brown综合征，阴性者为下斜肌麻痹。【治疗方案及原则】1有明显代偿头位者或受累眼有明显旋转斜视者可以手术切断上斜肌反转腱以解除上斜肌机械性粘连。2术后可能出现上斜肌功能不足下斜肌亢进，则需做下斜肌减弱术。3手术后头位可以消除或明显改善，但是很少能使眼球运动恢复正常。,三、甲状腺相关眼病(Graves眼病),【临床表现】及【诊断要点】见第十九章第二节。本节从临床角度介绍甲状腺相关眼病所致斜视的治疗方案及原则。【治疗方案及原则】1以矫正第一眼位和前下方斜视并消除复视为目标，其他方向因眼外肌变性的缘故很难完全消除斜视和复视。2以解除因眼外肌变性造成的眼球运动限制为主要选择，例如：多数病人以下直肌受累为主，受累眼上转明显限制是由于下直肌炎性反应后纤维化引起的。故此类病人应行下直肌后徙或悬吊术。如果受累肌为上直肌，患眼下转限制系由于上直肌纤维化所致，则行上直肌后徙或悬吊术。3单纯后徙一条直肌不能充分矫正第一眼位斜视时，可以考虑内外直肌移位术或连接术。双眼受累者，手术设计要考虑在双眼完成以达到方案1提出的目标。4垂直肌肉手术时尤其是处理Graves眼病侵害的上下直肌时，要在直视下充分分离与眼睑的联系，以避免或尽量减少对眼睑位置的影响。,四、眼球后退综合征,眼球后退综合征(Duane综合征)可以因为肌肉纤维化或肌肉异常引起，也可因内外直肌神经异常支配引起。临床以眼球运动限制，眼球后退和异常头位为主要特征。【临床表现】1眼球后退综合征临床分三型 型：受累眼外转受限内转无明显限制，可以合并内斜视。型：受累眼内转受限外转无明显限制，可以合并外斜视。型：受累眼内外转均受限，可以无斜视或合并内斜视或外斜视。2多数病人均有外转限制，外转时睑裂开大。内转时眼球后退睑裂变小，常合并眼球上射或(和)下射现象。3常有明显代偿头位。多数病人保持较好的双眼单视功能，很少发生弱视。4可以为双眼发病，但多数为单眼，且临床发现左眼为好发眼。【诊断要点】1受累眼有明显的外展限制，内转时睑裂明显缩小眼球后退。2有明显代偿头位。3被动牵拉实验阳性。【治疗方案及原则】1第一眼位无明显斜视和代偿头位者无特殊治疗。2对有明显代偿头位和第一眼位有斜视者应手术治疗，手术仅限于改善眼位和代偿头位而对恢复眼球运动无帮助。手术以减弱术为主，禁忌加强手术，否则术后会加剧眼球后退。,五、固定性斜视,典型的固定性斜视与先天性广泛纤维化综合征实际上是一种病，可为常染色体显性或隐性遗传也可为散发病例。眼外肌的组织学检查可见眼外肌肌纤维被纤维化组织所取代。【临床表现】1双眼严重上睑下垂。2单眼或双眼球固定在内下斜位，眼球不能运动，企图上转或向任何一侧注视时可见异常集合运动。3下颌明显上抬。【诊断要点】1根据家族史判断为遗传性或散发病例。2望诊有上述临床表现。3被动牵拉实验阳性。【治疗方案及原则】1治疗以手术为主，但疗效很难令人满意。2手术目的和结果是改善头位，手术方法以下直肌断腱术为主，术后眼位可以改善但不能恢复眼球运动。由于肌肉纤维化紧紧贴住球壁，术中斜视钩伸入困难，应避免损伤球壁。3有些病人可以考虑适当矫正上睑下垂，以能暴露瞳孔改善头位为目的。由于没有Bell现象，为避免引起术后的暴露性眼病，手术应欠矫。术式以额肌悬吊术为宜。4由于下直肌断腱术效果很难预测，所以下直肌断腱术与上睑下垂矫正术应分期进行。固定性斜视也可表现为固定性外斜视，此种情况常一般不合并上睑下垂，根据病史，临床表现及牵拉实验诊断并不困难。手术是惟一的治疗方法。继发性固定性斜视：后天性固定性斜视可伴随淀粉样变性或高度近视，临床可见高度近视病人继发固定性内斜视，最初无斜视，以后出现间歇性内斜再到恒定性内斜是，最后发展为固定性内斜视。根据病史，继发性固定性内斜视与先天性广泛纤维化综合征不难鉴别。治疗以手术为主，但由于病因不同，继发性固定性内斜视手术效果明显好于先天性广泛纤维化综合征。,第八节 眼球震颤,眼球震颤（nystagmus)为非自主性，节律性眼球摆动。分 类：根据发生时间可以分为先天性和后天性两种。根据病变发生部位可以分为传入性(知觉性)和传出性(运动性)眼球震颤。知觉性眼球震颤主要是由于视力损害或丧失引起的，如矿工性眼球震颤。运动性眼球震颤损害部位位于大脑额叶至眼外肌的传出通路上。如先天性特发性眼球震颤。眼球震颤又分为显性和隐性两种情况。隐性眼球震颤，当两眼无遮盖时没有眼球震颤，当遮盖一眼时，未遮盖眼显示眼球震颤，原因不明。显性震颤和隐性震颤可以合并存在。根据眼球震颤的形式可以分为钟摆型和急动型或跳动型眼球震颤。钟摆型眼球震颤没有快相慢相，两侧运动的频率和幅度相等。急动型眼球震颤有快相和慢相，即向一侧缓慢运动(慢相)后接着一个向反方向返回的快速运动(快相)，快相方向为急动型眼球震颤的方向。描述急动型眼球震颤包括：眼球震颤方向、频率和幅度。,一、先天性特发性眼球震颤,【临床表现】1有急动性眼球震颤，合并隐性震颤，视远明显。2在眼球震颤慢相方向上存在眼球震颤明显轻微甚至眼球震颤消失的“中间带”或休止眼位。有时也可存在两个“中间带”。3视物时有明显代偿头位，视线指向“中间带”。视近头位可以消失。4在代偿头位方向上即“中间带”方向上，视力明显好于头位正直时的视力。5一般不合并斜视。【诊断要点】1有急动性眼球震颤和“中间带”。2代偿头位明显。3代偿头位视力比头位正直时的视力好两行以上。4常规进行屈光检查。5三棱镜实验阳性：双眼放置10三棱镜，尖端指向健侧即“中间带”方向，头位明显好转。【治疗方案及原则】光学疗法：1矫正屈光不正。2双眼佩戴810三棱镜，尖端指向健侧，使“中间带”的视野向正前方转移达到改善头位的目的。如有条件可选用较大度数的膜状三棱镜。3或双眼佩戴810三棱镜，尖端指向鼻以引起双眼集合达到抑制眼球震颤的目的。手术疗法：1Anderson术式，等量等效后徙与“中间带”相关的一组肌肉，如“中间带”在右侧，面向左转，则后徙右眼外直肌和左眼内直肌。2Kestenbaum术式，等量等效后徙与“中间带”相关的一组肌肉，缩短二者的拮抗肌。3手术治疗的目的是将“中间带”移向正前方，达到消除或改善头位的目的，一般不能减弱眼球震颤。,二、眼球震颤阻滞综合征,【临床表现】1有先天性内斜视。2内斜度数不稳定且与眼球震颤程度相关，内斜度数大时眼球震颤明显抑制，内斜度数小时眼球震颤明显加剧。3病人喜欢用内收眼注视以获得较好视力，用外转眼注视时眼球震颤加剧视力下降。4有代偿头位，面左转或右转交替出现。【诊断要点】1内斜视的度数与眼球震颤负相关。2有代偿头位，当面转向一侧时内收眼为注视眼。3视力检查显示内收眼注视时视力明显好于外转眼注视时的视力。【治疗方案及原则】1以手术治疗为主，手术目的为矫正斜视，改善头位。2双眼内直肌后徙合并后固定缝线。后固定缝线有困难时可以适当增加后徙量，矫正不足时可联合外直肌缩短术。,第九节 弱视,【弱视概念】弱视(amblyopia)是一种单眼或双眼(双眼较少)最佳矫正视力低于正常，而未能发现与该视力减退相对应的眼球器质性改变。弱视是由于生后早期(视觉发育关键期)斜视，屈光参差或高度双眼屈光不正及形觉剥夺等异常视觉经验引起的。弱视主要是中心视力缺陷，周边视力可以正常。弱视眼的最佳矫正视力减退经适当的治疗是可逆的，这是弱视的另一特点。我国弱视发病率为24，儿童早期筛查可以预防弱视，对已经产生弱视者可以早期发现，早期干预，早期恢复。【分类】1斜视性弱视：为单眼弱视。由于眼位偏斜后引起异常的双眼相互作用，斜视眼的黄斑中心窝接受的不同物象(混肴视)受到抑制，导致斜视眼最佳矫正视力下降。2屈光参差性弱视：两眼之间存在屈光参差(正球镜相差1.5D，柱镜相差1D)屈光度较高的一眼可以形成弱视。屈光参差性弱视是由于两眼异常相互作用和形觉剥夺两个因素引起的。差别6D屈光度较高的眼有形成弱视的危险。屈光参差性弱视为单眼性弱视。3屈光不正性弱视：为双眼性弱视。发生在双眼高度屈光不正(主要指远视性屈光不正或高度散光)未及时矫正者，主要由于两眼物象模糊引起形觉剥夺。超过10D的近视有形成双眼弱视的危险。屈光不正性弱视配戴合适眼镜后视力可自行逐步恢复。适当的训练可缩短疗程。4形觉剥夺性弱视：在视觉关键期内由于屈光间质混浊(角膜白斑或白内障)，完全性上睑下垂，造成该眼视力下降，单眼形觉剥夺更易形成弱视。形觉剥夺性弱视一般为单眼性弱视。,【弱视的程度】1轻度弱视最佳矫正视力0608。2中度弱视最佳矫正视力0205。3重度弱视最佳矫正视力01。【临床表现】1视力不良最佳矫正视力低于正常，经治疗可以恢复或部分恢复。2拥挤现象分辨排列成行视标的能力较分辨单个视标差。3旁中心注视部分程度较重的弱视由于视力下降显著导致中心凹失去注视能力，形成旁中心注视。4视觉诱发电位(PVEP)潜伏期延长，振幅下降。【诊断标准】弱视诊断时要参考不同年龄儿童正常视力的下限判断：3岁时正常视力的下限 0.5 4-5岁时正常视力的下限 0.6 6-7岁时正常视力的下限 0.7 7岁以上者正常视力的下限 0.8。两眼最佳矫正视力相差两行或更多，较差一眼为弱视。,【治疗】1去除形觉剥夺因素 尽早摘除白内障，矫正完全性上睑下垂。2遮盖疗法 遮盖优势眼、强迫弱视眼使用。单眼的斜视性弱视、屈光参差性弱视在矫正屈光不正后遮盖好眼。双眼屈光不正性弱视不宜用遮盖法治疗。3光学药物疗法（压抑疗法）近距离压抑疗法。远距离压抑法。全部压抑法。交替压抑。以上三项是治疗弱视的主要原则。,4后像疗法又名增视疗法，是治疗旁中心注视弱视的方法，使用时需要用后像镜。后像镜也是一种直接检眼镜，但光源比一般检眼镜强。5光栅刺激疗法应用不同空间频率的黑白条纹组成慢旋转刺激治疗机。6海丁格刷训练正常眼通过旋转的偏光镜片观看时，在蓝光(波长470nm)的背景上可看到两个三角形尖端相对的毛刷样影像，并围绕着中心注视点转动，很像飞机的螺旋桨。7.综合疗法 治疗弱视年龄因素非常关键，年龄越小，疗效越高。与弱视程度、注视性质有关。与弱视类型有关，斜视性弱视及屈光参差性弱视，早治疗治愈率可达75，有效率达90以上，形觉剥夺性弱视，预后不够理想。弱视治疗目的之一是提高视力，更重要的是建立双眼立体视。因此，双眼单视巩固性治疗是必不可少的。弱视治疗强调早发现，早治疗，但弱视训练也不必拘泥于12岁的年龄限制。药物治疗弱视尚在探讨中。,