《辨厥阴病脉证并治》PPT课件.ppt

第六章 辨厥阴病脉并治,目的要求：1、探讨厥阴病发生、发展、变化的 规律 2、重点掌握厥阴病的主证及寒 厥、蚘厥、热厥的辨证施治,概 说一、生理：手心包：代心用 1、厥阴 足肝：主藏血，主疏泻，喜条达 合筋脉，开窍于目 心包经脉：起于胸中，下行依次络上中下三焦，其支者，循胸出胁下脏，循臂内侧中 线至中指端（中冲），为心之外卫代心用了。,心包与肾肝的关系：正常情况下，心包火以经络为通路，可达下焦，使肾水不寒，蒸化肾阴以涵养肝木，防止肝阳上亢同时上济心火，防心火亢盛。这样则上焦清和。下焦温暖，以促进脏腑功能的正常活动，保持人体健康（所谓？统一）。,2、厥阴与少阳（手三焦，足胆）互为表里，以其脏腑相连，经脉相通，脏属阴主里，腑 属阳主表，互为表里，彼此在生理上关系密切，再病理上相互转化（表里传）。3、肾与厥阴（心包、肝）关系密切，肾阴虚水不济火，可致心火亢盛，水不寒木则肝气横逆，肝阳偏亢（头痛、头目眩晕等）。因此，少阴寒化征阳复之后，伤阴精血不足，水不涵木，传入厥阴。,4、厥阴肝与脾胃关系密切。肝气条达，疏泻正常脾气升发，肾气下降，正常运化受纳完成水谷的运化消化吸收，化生气血，肝气不舒则肝不升、胃不降，则出现运化失常胃气上逆之下利呕哕等证（即呕哕、下利均归于厥阴病下）。,二、厥阴病病因 1、传经：（1）从少阴传来：互为表里，病变可相互转化。若病人素体阳虚，病入少阳热伤肾阴，水不涵木、水不络火而病入厥阴。A、“入则厥阴,出则少阳。”少阳失治误治，病邪内陷，成厥阴病（由表传里）。B、“素体阴虚病入少阴，热伤肾阴不能滋水涵木”病传厥阴。,（2）从少阴寒化证传来，“阳复液亏水不涵 木，肝气横逆，病入厥阴”。另一说：少阴寒极变为厥阴少阴寒极可成为阴阳各趋其极的厥阴病。“阳并于上则热，阴并于下则寒，或上热下寒之厥阴病”。（3）阳明病误下可使下焦脾胃阳虚，经热之火气不下行，反而上逆成实成为上热下寒之厥阴病。或误下后伤脾阳脾寒 胃热或误下后伤肾阴，水不涵木，木火犯胃 脾寒2、直中：处病即见厥阴病证候，临床较少见。,三、证型及病机（两种分型意见）1、上热下寒证：以蚘厥为代表病机：水不涵木，肝气横逆，乘脾犯胃治则：土木两调，清上温下方药：乌梅丸 2、（其他上热下寒证）厥热胜复证：三阴是属正邪搏争的（阴阳胜复证）：最后阶段，阴尽阳生（阴阳交替证）：寒极生热“阳盛则热，阴盛则寒，病势不定”正邪搏争互有胜负，而为厥热胜复证。,3、厥证（寒厥和热厥）病机：阴阳逆乱，不相顺接 寒厥：阳盛极，不外达，阳气不与阴相顺接 热厥：热盛津枯，阳郁不达，阴不能与阳顺接,另一种分型认为厥阴病即厥证，分寒厥、热 厥、蚘厥三种1、寒厥证：厥、利、恶寒、脉微欲绝 病机：阳复不得必肾阳虚，阴寒内盛 治疗：回阳救逆四逆汤2、蛔厥证 证候：脉微而厥，静而时烦，得食而呕 又烦，常自吐蚘，“提纲证：消 渴、心中疼热、气上撞心，饥而不 欲食，食则吐蚘”。病机：胃热肠寒，蚘虫窜扰 治疗：清上温下，安蚘止痛 方药：乌梅丸,3、热厥证 脉滑而厥、口干舌燥、烦渴引饮、小便短赤、或见阳明俯实证、无汗。病机：阳气太过、津分热郁（阳不外达）治疗：清泄里热。方药：白虎汤、承气汤。两种类型的对比、比较：厥阴病病性：寒热错杂证。厥阴病常见证状：厥、利、呕哕。,四、对厥阴病的不同看法 1.一言否定：厥阴病名存实亡，无多大的临 床价值，实际上是五经病。2.一言肯定：认为包括了肝和心包的病变，有较完整的体系。本篇内容复杂。首先，是厥阴病的性质所缺乏，阴阳各趋其极，寒热错杂变化 迅速；其次，为六经之尾，故其他阴经不称名者皆入本篇。,本篇常见证为厥利，呕哕。在论述时罗列了许多类似证，就更显得零乱不规范。而且，难以区别范畴，故本篇还应鉴别用。3.然而临床上常见的邪入心包和肝风内动等均未提及，不够全面。本篇有一定价值，但体系零乱，临床虽有参考价值，实用无多大意义。,一、厥阴病纲要（326条）（只适上热下寒证提纲）蚘厥证有 消渴水不涵木、木火燔炽、胃津耗损 气上撞心肝气上逆犯胃 上 心中疼热肝火上逆犯胃 热 饥而胃热熏灼犯胃 不欲食肝气束脾、脾寒不运 下 食则吐蛔胃中空虚、中寒蚘动 寒 蚘闻食臭出、随食上串 下之利不出误下脾伤气陷，滑脱不止,少阴寒化证阳复后肾阴不足不涵（一说）肝木病入厥阴,肝木乘土胃热脾（肠）寒,二、上热下寒证 1、乌梅丸证 338条:伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥非蛔厥也，蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之又主久利。提示:辨脏厥（寒厥）与蚘厥的区别及蚘厥的证治。脉微阳虚 回阳救逆 厥（肤冷）阳虚不达（厥甚）下利、恶寒蜷卧阳虚不达 四逆汤或通脉回逆 其人躁无暂安时虚阳浮越（躁动不安）心神失养,脏厥脉微但欲寐,脉弦紧主痛气机上逆 手足冷（轻）上热下寒蛔虫 阳气被郁 窜扰气机逆乱 阴阳之气一时不能接续 无下利 而有腹痛肠寒蛔上扰气机阻滞 恶寒蜷卧 其他静而复时烦,肠寒蛔上入其膈须舆复止,上扰烦不上扰不烦,胀痛、绞痛（失养）,得食而呕胃热气逆胃热气逆 又烦蛔闻食臭出（上扰）常自吐蛔又吐蛔虫史,蛔厥消渴气上接心心中痛热饥而不欲食,病机：上热下寒，蛔虫窜扰，气机逆乱致厥。治则：清上温下扶正安蛔（寒温并用）方药：乌梅丸脏厥肤冷（厥甚），其人躁无暂安时真阳（少阳提纲证）大虚，脏气将绝，心神浮越，肝木乘土,静而复时烦肠寒蛔上入膈 须臾复上得食而呕又烦蛔闻食嗅出（胃热气逆）常自吐蛔又吐蛔史手足冷 上热下寒，蛔虫常扰，气机逆乱，阴阳一时不能接续或阳气被郁,蛔厥（有提纲证）,胃热肠寒蛔虫 常扰,治法,脏厥回阳救逆 回逆汤加减 蛔厥寒温并用清上温下，扶正安蛔,上扰烦 不上扰不烦,方药：乌梅丸 乌梅（苦酒渍）,连、柏 酸苦除热（清上）末粉白蜜酸甘化阴,附子、干姜、桂枝 细辛蜀淑辛热祛寒,辛甘化阳（温下）,人参、当归益气养血防苦辛伤正,“得辛则散，得酸散则伏，得苦则下”（1）本方治疗胆道蛔虫均有效，治愈率 97.6%乌梅麻痹虫体，抑制活动，扩张驰缓，欧狄氏扩约肌（2）治疗肠蛔虫证及蛔虫性肠梗阻（3）治疗其他慢性胃炎、肠炎、结肠炎等（又主久利）,2、干姜黄芩黄连人参汤证359条：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤证（寒个吐利证）（呕吐不出谓之格，大小便不通谓之关）寒格：指上热下寒相格拒，致食入口既，吐故称之。395条：虚寒下利，误用吐下致寒格的证治 吐伤胃阴致胃热（甚）食入口即吐 胃热 阳虚下利（寒格证？）下伤脾阳，脾寒更甚下利更甚 肝寒 寒格更甚，阴阳格拒更重 食入口即吐胃热 朝食暮吐 胃寒,治疗：清上热（胃热），温中寒（脾阳）方药：芩连清上（胃）热以止呕 干姜、人参温脾阳以止利（1）.本证呕吐剧烈气机你乱阴阳之气不顺接，可见手足逆冷（加附子）（2）.寒厥证（下利清谷）误下而得（3）.本身为寒热错杂证 以上三条理由故放入厥阴病（4）.用来与厥阴病上热下寒症鉴别的,3、麻黄升麻汤证357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（唾脓血泻利证，或称肺热脾寒证）手足厥逆表邪内陷化热太阳（多种机理）津伤无汗阳郁不伸 伤热下寒 泻利不止下后伤脾，脾虚气陷（肺热脾寒）伤寒 寸脉沉迟阳郁（脾）气机不畅 正虚阳郁 迟脉不至表里不通血行不畅（脉到不通）（里热表寒）误下 咽喉不利-阳郁不外达而上蒸 吐脓血阳络受伤，血瘀肉腐 尚有身热恶寒无汗等表证未解（表寒未解）,治疗：清上热（肺热），温中寒（脾寒）宣透郁阳，兼解表散寒方药：麻黄升麻汤 麻黄石膏发越内郁之阳（主药）麻桂芍草（桂枝汤主药）主表散寒 黄芩、知母、天冬、升麻升阳解毒清上热（肺 热）干姜、白术、茯苓补脾止利温中寒（加升麻以升举气陷）当归、葳蕤滋阴养血（防辛燥药物伤阴）,（1）.有手足厥冷证 故列入厥阴病（2）.为上热下寒证（3）.不是厥阴病，应与寒厥证鉴别。“咽喉不利，唾脓血”（肺热脾寒，里热外寒与厥阴无关）,三、厥热胜复证（阴阳胜复证、阴阳交替证）1.辨阳复不及（发热与厥利的关系）331条：伤寒，先厥，后发热而利者，必自止；见厥复利。提示:厥热与下利的关系 先厥阳衰阴盛（阳复不及）厥而下利寒厥证 后发热阳气未复厥回利止 又肢厥阴邪又盛下利复作,厥热胜复证(随着正邪相争应阳消长）：发热与厥冷阴阳自和可自愈（时相相等）（利止厥回）热厥 发热多 转少阳、阳明 热向上向外透发汗出喉痒 发热时 热向下无汗便脓血（多三日）发热多（阳复太过）厥冷时（阳复不及）寒厥证（下利恶寒脉微（多三日以上）欲绝）蛔厥证（上热下寒）,热深厥亦深 热厥病转少阳、阳明（白虎 汤,336条、厥热相等为愈候 342条、辨厥多余热为病进 334条、阳热厥少，阳复太过，可发为喉痒及便 脓血证 341条、厥少热多病愈（多一日），热三日为阳 复太过 332条、病阳复能食与除中暴食不同，及阳复太 过,厥多热少 反能食 食？并 暴热（复去）胃气败经除中死 微热胃气尚在 复热2日、厥热相？自愈（或不热）再三日仍发热脉微阳复太过（喉痒、下利脓血、热厥，病较 少阳、阳明）333条、辨除中的成因、表现及预后,四、辨厥,1、厥证的病机和证候特点 337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。提示：厥证的总病机总特点。2、热厥证。335条：伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。提示：热厥证的治法及误治辨证 厥应下之泄下、清泄里热,无汗热伤津甚无汗 流手足厥冷热深伏不外达胸腹身热热势盛，深伏外蒸,承气汤下之（急下有 险）或白虎汤 清泄里热,误用发汗津伤里热更盛，燥结欠重 里热上攻、口舌生疮、红肿糜烂,大渴大烦 轻证脉滑,心烦谵语热扰心神腹满便秘里热燥结 腑实脉滑实燥热亢盛,839条：伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。提示：热厥轻证（热郁少阳致厥）往来寒热嘿嘿欲食 烦躁,热郁少阳,无汗指头寒,津伤无汗热不外达,数日后,寒热退、小便清能食、厥止不烦上证不除+厥重呕吐、胸胁烦满,热向下，便脓血少阳热重 热向上，喉痒 阳明经热证热厥重证,350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。提示：热厥重证脉滑数 阳明经热胸腹大热高烧（胃热）白虎汤头痛烦躁口渴（可加人参）无汗 津伤无汗 肢厥 热不外通达,3、寒厥（由厥热胜复证阳复不及而来）353条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。提示：阳虚阴盛寒厥证（少阴心肾阳虚）大汗出 病因：发汗太过伤阳，表热未罢热不去 征候：冷汗淋漓，虚阳外越之假热内拘急 失于阳气的温煦，阴寒凝聚收引四肢痛 失于阴津濡养（汗伤津）,下利厥逆恶寒（畏寒？）脉微细（或脉微欲绝）治疗：回阳救逆四逆汤（可加人参）若外假热（格阳于外）通脉四逆汤（可加人参）,阴盛阳衰 对假热不应有恶寒,354条：大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。同上条，大汗，大下利：病因？证候？351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。提示：血虚寒凝致厥（血虚寒厥证）手足厥寒血虚寒凝，血行不畅 脉细欲绝血虚寒凝 气血被郁阻 血虚寒凝 口唇爪甲面色淡 气血被郁阻 舌淡心悸 血虚不营，不能养心 或失上？一说应兼有表证,治疗：养血散寒，温通血脉（兼解表寒？）方药：当归四逆汤（桂枝汤去生姜倍大枣）加细辛，通草，当归 当归等药养血和营 桂细辛通草散寒温通血脉 草枣补中益气养血,寒凝的部位不同可出现不同见证1、寒凝滞经络四肢关节疼痛,身疼腰痛等2、寒凝胞宫经期量少而色淡暗，腹痛（艾叶）,352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。内有久寒（寒厥）上证加腹痛、呕吐清涎 加吴茱萸、闷胀、朝食暮吐 生姜、清酒以温中散寒，降逆和胃，化饮止呕。340条：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。提示：冷结关元（下焦）致厥小腹指脐下下焦关元任脉穴位。在脐下三寸。,小腹满，按之痛寒邪结于脐下关元不结胸无胸膈内疼痛，上焦无水寒互结手足厥冷下焦阴寒内盛，阳不达四末（阳虚被遏）,冷结脐下温阳散寒化饮（仍可用）当归四逆加吴茱萸生姜汤（去当归可加赤芍、艾叶、小茴香）加温灸,349条：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。数中一止阳盛一时阳郁不达四末（心功 能下降）热厥脉促 阴盛阳衰虚阳寒厥 短促无力 孤阳不守有吐利，恶寒蜷卧用灸法，温阳救逆,4、其他厥证355条：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。提示：痰阻致厥（阳郁）痰厥,手足厥冷痰阻胸阳，阳气不达四末脉乍紧痰阻气机，气血运行不畅，郁阳欲伸心（胸）中满而不烦痰阻于胸中，遏阻胸中之阳扰心饥胃无病，故知饥（而）不能食痰阻胸中，浊阴上逆欲呕郁阳求伸，邪势向上治疗：涌吐痰涎方药：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉）,痰阻胸阳气机不畅（病势向上）,356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。提示：水停致厥水厥厥水停心下，阳气被遏不外达心下悸水停心下，上凌于心喘水停心下，上犯肺下肢浮肿水饮外溢四肢小便不利水内停，膀胱气化不利下利水下注大肠治疗：温散水气（利水通阳）方药：茯苓甘草汤桂枝、泽泻 或五苓散,水停阳郁致厥,5、厥证治禁330条：诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。虚寒诸厥禁用下法。所有属正虚的厥逆，均不能用下法和所有攻邪之剂，如发汗、催吐、清热等。347条：伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。提示：血虚致厥禁用下法,不结胸不是胸中邪实（非水热、水寒互结心胸）腹濡非阳明腑实脉虚（细弱无力或芤）血虚不能充盈脉道厥血虚不能上荣四肢 加寒凝气血不达四肢,血虚致厥养血温经当归四逆汤禁下,五、辨下利1、寒利先兆358条：伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。腹中痛（拘急绞痛、冷痛）阳气不足，阴寒凝滞，不通则痛转气下趋少腹水谷之气下泄，欲作自利2、热利的证治371条：热利下重者，白头翁汤主之。373条：下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。,下利脓血热势向下，灼伤肠络，血瘀肉腐里急后重，灼肛热迫大肠，气机壅滞（热郁气滞）腹痛热郁气滞血瘀，阴络受伤（灼痛），络脉失养（拘急绞痛）口渴热伤津液（下利津伤）寸脉浮数表里热盛尺脉涩精血不足，气滞血瘀发热表里热盛舌红，苔黄，小便短赤里热盛,厥热肢复证阳复太过热势向下灼伤肠络,病机：阳复太过热伤肠络（热郁下焦）（肝经湿热下迫大肠）治则：清热止利（清热燥湿，凉血解毒止利）方药：白头翁清热凉血止利白头翁汤 黄连、黄柏清热燥湿止利 秦皮凉血止血从寒厥证阳复太过，热势向下；厥热肢复，阳复太过，热势向下,374条：下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。提示：里实下利（热结旁流）发热（潮热），微汗出阳明里热外蒸心烦谵语里热扰心腹满或痛里热燥结，腑气不通下利（纯青里水）热结旁流（热迫津下泄）苔黄燥，脉沉实阳明腑实、里热盛治疗：泻热通便，破滞除满（通因通用）方药：小承气汤 或大承气汤（兼肾阴、肝阴不足者）,阳明腑实热结旁流,366条：下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。提示：寒利兼阳气郁遏的证治能否郁冒汗出而解？汗出的机理？为何汗出后而解？（简述）370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。提示：阴盛格阳，真寒假热（里寒外热）的下利,372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。提示：虚寒下利兼表下利清谷脾肾阳虚，水谷不别腹胀满，四肢冷阴寒内盛，寒凝气滞若水样便理中汤身体疼痛头痛，脉浮发热恶寒,里虚寒四逆汤,外兼风寒表征后解表桂枝汤（太阳伤寒）,364条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。提示：里虚寒下利兼表，不可先解表，若误先解表的变证发汗，更伤阳阳虚不运气机不畅浊阴内填阴寒阻滞且会：下利更重，虚阳上越外脱六、辨呕哕1、辨呕,腹胀满,378条：干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。提示：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治（厥阴之呕）干呕 肝寒犯胃，浊阴上逆吐涎沫 肝寒犯胃，头痛（巅顶痛）肝寒循经上冲 浊阴上逆（肝经与督脉会于巅顶）治则：暖肝温胃，降逆止呕方药：吴茱萸汤辨证关键头顶痛。若不痛，可用理中汤。,377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。提示：少阴之呕（厥阴阳复不及寒化证）呕欲呕不呕寒气上逆（或少量寒饮、呕不能食）脉弱少阴阳虚，鼓动无力身有微热虚阳外越小便清利阳虚不能制水手足厥冷阳虚不达（若身有微热、厥止、小便短赤，为阳复有热）,379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。提示：少阳之呕（厥阴阳复转入少阳）呕胆热犯胃（热性呕吐物）发热阴证转阳，由脏出腑往来寒热，口苦咽干目眩少阳提纲证376条：呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。提示：痈脓致呕痈喉痈、肺痈、肝痈,2、辨哕380条：伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。提示：胃寒致哕大吐伤阴 表气怫郁（郁热无汗似表证 极虚 发汗）大下伤阳 里气虚（阴阳具虚）不出，与之水，再发汗更伤阳胃中冷气上逆哕,381条：伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。提示：邪实致哕哕水气上犯，胃气不降小便不利 小腹满 大大便不通哕胃气上逆（胃肠浊气上攻）,湿阻下焦（水停）利小便,胃肠燥实通大便,七、预后1、厥阴寒证愈候辨329条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。提示：厥阴寒证阳复口渴恶寒 消失厥冷 手足温不渴 渴欲饮水厥阴寒邪已退，阳气初复，胃津一时不能上承，故引水自救,阳复,360条：下利，有微热而渴、脉弱者，今自愈。提示：寒利将愈的脉证脉沉紧 脉弱（寒邪退却）恶寒肢冷 微热而渴阳复，能化气生津，阴津一时未复，引水自救下利 将止（阳复，脾运有权）361条：下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解。一云，设脉浮复紧。提示：寒利将愈的脉证,脉沉紧 脉数阳复，阴证转阳恶寒肢冷 微热汗出阳复，能蒸腾作汗 利 将止阳复，脾运有权（若发热汗出多、口渴重，为阳复太过）脉复紧阳气退，寒邪进2、厥阴虚寒证死候辨（危重证）343条：伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。提示：阴盛阳衰重证,脉微阳虚阴盛手足厥冷阳虚不达四末烦躁（神识不清）阳虚不温煦，心神失养而浮越于外（虚阳能与邪争？不能）灸厥阴（行间和章门穴）以回阳祛寒四肢厥冷不还（或加重）阳欲绝344条：伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。提示：阳衰阴盛神越危证,（此）发热虚阳外越（阳复发热手足温，利止）下利清谷火不暖土手足厥逆阳虚已极躁不得卧心神失养，浮越于外345条：伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。提示：阳绝阴竭危候下利至甚阳衰极，阴竭于下厥不止阳将绝发热虚阳浮越于外,阳将亡阴将竭,346条：伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。提示：有阴无阳危候不利 下利阳虚阴盛（下利较轻有阴）（冷）汗出不止阳虚不固则汗出 汗出不止为阳气尽 发热虚阳外越362条：下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。提示：肺肾败绝危候,有阴无阳,下利，手足厥冷阳衰阴盛无脉阴阳之气不能顺接灸之不温上证仍在阴阳之气并竭反微喘肾气绝于下，肺气脱于上（呼吸微弱、息高）少阴脉即太溪脉趺阳脉即冲阳脉少阴负趺阳即太溪脉弱于冲阳脉肾气尚存,阳衰阴盛 阳气上脱（戴阳多见）,躁不得卧（344）心神、四肢失养（阴竭失养，阳不得温煦）下利至甚（345）阴竭于下（阳虚极，气不摄液）汗出不止（346）阳气外脱（阴不恋阳，虚阳外脱）无脉（362）阴阳之气并竭（不接续将离去）微喘（362）肾气绝于下，肺气脱于上（呼吸微弱，与息高同）,寒厥证（厥利恶寒）发热（虚阳外越）脉微,368条：下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。提示：下利后脉绝的预后下利后 阳虚阴竭，阴阳之气不能接续 脉绝手足厥冷加重，脉不至一时性暴脱，仍可阳复 脉涩 脉还 阳气未复 手足厥冷 手足温,晬时,（24小时）,369条：伤寒下利，日十余行，脉反实者死。提示：虚寒证脉实预后不良下利甚（日十余行）真阴下竭 肾气败绝 浮大无根（假实）虚阳外脱脉反实（真脏脉现真元败露）长大而有力（多见于大热大实证候）正衰邪盛（亦为危候）,3、厥阴虚寒下利转归辨363条：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。提示：阳复太过，寒利转热利下脓血恶寒肢冷 发热阴证转阳，阳复太过 寸脉浮数阳复太过，脉沉迟无力、寒证转热证微细 尺脉涩热伤血络，血行不畅下利 便脓血热伤肠络，血瘀肉腐,厥热肢复寒证转热证（寒邪郁久化热）,367条：下利，脉数而渴者，今自愈。设不瘥，必清脓血，以有热故也。恶寒肢冷 手足温阳气来复脉沉迟、微细 脉数阴证转阳 不渴 口渴阳复，气能化津，阴津 一时不足，引水自救阳气复，可自愈。如不瘥，为阳复太过，热有余，可能会热势向下便脓血。,365条：下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱者，为欲自止，虽发热，不死。沉主里（里寒）脉 主痛（不通）弦 里气壅滞大肠气机滞涩下重也脉大（沉弦大而有力）邪盛，正邪搏争剧烈 为未止脉微弱寒邪退（正邪无剧争）脉数阳气来复阳复稍过，热有余，非虚阳外越之假热，故曰不死。,为欲自止，虽发热，不死,八、下利辨脉360条：下利，有微热而渴、脉弱者，今自愈。提示：厥阴虚利阳复自愈脉下利 利止（寒利或厥热胜复时寒利）阳复肢厥 微热渴阳复，而津一时未复脉弱正气来复，寒邪退却无邪正搏争若见大热大渴、脉数大有力阳复太过，病转阳明经热证,阳复适中（不太过又无不及）可自愈,361条：下利，脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解。一云，设脉浮复紧。提示：厥阴寒利紧脉转数欲愈下利 利止肢厥 微热，汗出（热汗）脉紧（里寒盛）脉数寒邪退却脉复紧热退厥回 复下利、肢厥,阳复,阳复适中（或稍稍过）可自愈,362条：下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。提示：寒厥重证及危证脉证寒厥 下利 温灸 利仍在 手足厥冷 手不温 阳虚仍甚重证 无脉 或四逆汤 脉不还 反微喘肾气绝于下，肺气脱于上寸口无脉，按足有脉少阴（太溪）负（弱于）趺阳（冲阳）说明胃气尚存（尚可），仍有一线生机为顺,死候,363条：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。提示：阳复太过便脓血下利 利止肢冷 手足温 寸浮数阳复太过脉微细 尺中自涩阳复太过伤阴，精血不足,厥阴寒利,阳复（利止、厥回）,热势向下热灼肠络可能便脓血白头翁汤,364条：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。提示：里寒（下利）兼表，先温里后解表，禁用先汗。阳虚外脱（重）先解表（发汗）里阳更虚 阳更虚，寒湿更盛 腹胀满甚（轻）,365条：下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱者，为欲自止，虽发热，不死。提示：辨脉转归（两种）热利（少）？寒利（多）？下利 下重（腹痛）脉沉弦里气滞（邪实）下利脉大正盛邪实 未止 下重（不愈）,若脉微弱数者正虚邪微，阳气来复（热未退）虽发热（手足温）阳气来复（热仍重）利欲自止脉沉向迟下利清谷 少阴（厥阴）里寒盛微厥 面少赤 格阳于上其面戴阳阳不达四末 身有微热 格阳于外,正虚邪微利止不死,心胸烦闷郁冒 郁阳（虚阳）上扰心胸和头目 头晕目眩若汗出阳气得通，郁冒得解，非病解脉不微细阳虚不重 虚阳尚能与阴邪抗争 微厥阳虚不重正胜微汗出（热汗），阳气得通，郁冒得解，非 病愈,367条：下利，脉数而渴者，今自愈。设不瘥，必清脓血，以有热故也。下利 利止厥 厥回 阳复脉微 脉数 阳复灼津（喜冷饮）渴 阴津一时未复（喜热饮）脉数 三日以上阳复太过 便脓血口渴,可自愈,368条：下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。下利 利止手足厥冷 手足温脉绝（大剂参附汤后）晬时脉还 利不止 厥逆 死候脉不还【晬时（24小时）后】,阳复生,369条：伤寒下利，日十余行，脉反实者死。下利 阳虚极甚日十余行 通脉四逆人参脉应沉迟微弱脉证相符脉实（弹指有力）正虚（衰败）邪盛实,复习思考题1、厥阴病提纲证的证候、病因、病机如何？2、厥证的病机及证候特点是什么？3、厥阴病阳复不及和阳复太过有哪些变证和转归？4、寒厥证、蛔厥证、热厥证证状、病机、治疗各如何？如何鉴别？5、血虚寒凝致厥与寒厥证有何不同？6、痰热致厥与水停致厥表现、病机和治疗有何不同？7、厥阴病预后如何？,厥阴病病例,高某某 女 50岁病者不慎受凉，见头痛发热，恶寒无汗，全身不适。来诊时见病人精神较差，瞑目，苔黄白，脉沉微。谓此虚人感冒，给桂枝汤党参，连服两剂，不见好转，请予再诊。见病情无异，医生说前方发汗不力，改用麻黄汤党参，服后得汗，但病情加剧。证见恶寒蜷卧，手足厥冷，烦躁不安，大便溏，小便短少，身热面赤，苔白滑，脉沉微。急予通脉四逆汤葱白治之，服药后病情好转。只见渴喜热饮，虚气上逆，心中疼热，似饥非饥。数日后，又见手足厥冷，时烦（食后尤甚），时有吐蛔，苔白滑，脉沉紧。,主治医生谓此为厥阴病阳复不及的证状，拟四逆汤人参。适逢主任医师查房，阻止说：“病情危重，应予会诊！”就以上病情，分析其病因、病位、病机、性质及医生诊断治疗是否恰当，当前应如何治疗？,