曲靖市马龙区医疗保障经办政务服务所需表册参考.docx

曲靖市马龙区医疗保障经办政务服务所需表（册）（参考）目录2-1曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险单位参保信息登记表12-2曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险参保人员变动表22-3曲靖市马龙区城乡居民基本医疗保险参保登记表32-4曲靖市马龙区灵活就业或自谋职业人员职工基本医疗保险参保登记表42-5曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险参保单位信息变更登记表52-6曲靖市马龙区基本医疗保险参保人员信息变更登记表62-7曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表72-8曲靖市马龙区基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表82-9曲靖市马龙区基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表92-10曲靖市马龙区基本医疗保险参保人员意外伤害承诺书102-11曲靖市马龙区生育保险报销申请单112-12曲靖市马龙区住院医疗机构医保定点申报评审表122-13曲靖市马龙区门诊医疗机构和零售药店医保定点申报评审表132-14曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算申请表142-15曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算清册（一）152-16曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算清册（二）162-17曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算清册（三）172-18曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算申请表（移植术后人员）182-19曲靖市马龙区城乡居民住院费用结算申请表192-20曲靖市马龙区普通城乡居民住院费用结算清册（一）202-21曲靖市马龙区建档立卡居民住院费用结算清册（一）212-22曲靖市马龙区城乡居民住院费用结算清册（二）222-23曲靖市马龙区城乡居民住院费用结算清册（三）23曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险单位参保信息登记表新参保登记暂停登记注销登记拆分合并分立单位名称现统一社会信用登记证原统一社会信用登记证地址表责代负定<人法人姓名身份证号联系电话单位类型税务机构名称税号缴费单位专管员姓名所在部门联系电话单位声明本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。单位（盖章）年月日医保经办机构审核意见经审核，申报单位符合社会保险登记。经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。经办人签字：经办机构（盖章）年月日曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险参保人员变动表单位名称（盖章）：医保代码：序号姓名社保卡号身份证号人员状态增加减少在职转退休费数在>缴氨<职养老金（退休）手机号码备注在职新增续保123456789101112单位经办人：联系电话：经办机构盖章:曲靖市马龙区城乡居民基本医疗保险参保登记表姓名性别年龄民族身份证号码联系电话户籍所在地（居住证登记地）省市（州）县（市、区）乡镇（街道）村（社区）户口簿号（本市）居住证号（非本市）现居住地详细地址申请人身份成年人口未成年人口中小学生大学生口其他财政补助对象口重残口低保口低收入口卫健委补助对象口建档立卡人口优抚对象（本市户籍人员填写，只可选择一项，不可多选）申请人或监护人以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。签字：年月日收件审核经审核，符合城乡居民医保参保规定。口经审核，不符合城乡居民医保参保规定。经办人：（受理单位盖章）年月曰备注经办人机构收取参保人的身份证或身份证明材料复印件曲靖市马龙区灵活就业或自谋职业人员职工基本医疗保险参保登记表姓名性别贴照片处身份证号码原工作单位参加工作府间除劳动同时间社保卡号续接医保时间联系电话参保人签字或委托人签字：年月日审核人：年月日曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险参保单位信息变更登记表单位全称（盖章）：医保编码：变更项目1.单位名称（）2.单位类型（）3.地址（）4.法定代表人（）5.税务（）6.统一社会信用代码（）请在括号内打勾变更前变更后单位名称单位名称单位类型单位类型地址地址法定代表人（负责人）姓名法定代表人（负责人）姓名身份证号身份证号联系电话联系电话税务机构名称税务机构名称税号税号统一社会信用代码统一社会信用代码变更原因单位经办人签字申报时间医保经办经办人：单位盖章机构审核意见年月日2-6曲靖市马龙区基本医疗保险参保人员信息变更登记表社保卡号险种职工口居民口变更前变更后姓名姓名身份证号身份证号性别性别出生日期出生日期其它其它变更原因变更人签字申报时间年月日医保经办机构审核意见2-7曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表支取人签字：年月日参保人基本情况姓名身份证号支取原因死亡口主动放弃工作单位账户号码开户行继承人（代表人）基本情况姓名与参保人关系身份证号联系电话常住地址工作单位账户号码开户行经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。签字：年月日被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）姓名身份证号联系电话备注2-8曲靖市马龙区基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表姓名性别险种口城镇职工口城乡居民人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员口常驻异地工作人员异地转诊人员登记类别口新增变更取消备案省内省外身份证号码社保卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区（市、州）就医地医疗机构医疗机构名称医疗机构级别医疗类别住院特慢病门诊备注参保人所就诊医疗机构须为联网定点医疗机构单位经办人、参保人或委托人签名日期：经办机构：经办人：日期：2-9曲靖市马龙区基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表编号:姓名性别年龄单位名称医保卡号身份证号码电话申报病种确认医院名称选定特殊病、慢性病（异地就医）医疗机构名称确认病种意见（简述相关检查结果）主治医生签名：科（室）主任签名：年月日医院审核意见负责人：医院公章：年月日2-10曲靖市马龙区基本医疗保险参保人员意外伤害承诺书姓名性别年龄联系电话医保卡号身份证号首次就诊时间首次就诊医院本次住院时间本次住院医院住院科室床号住院号住院诊断受伤详细情况：一、受伤时间：年月二、受伤地点（具体到街道、村组、小区）：_B时三、意外伤害发生的具体原因及过程（禁止使用“不慎”等模糊词语）:四、入院方式：自己入院家属送入医院120送入医院其他：五、受伤是否报警：未报警已报110已报120其他：六、受伤有无第三方责任人:有无其他：七、受伤是否与工伤有关：有关无关其他：（备注：与工伤有关的医疗费用不可以使用医保卡刷卡结算）以上内容由住院医院填写主管医生签名:年 月日承诺本人承诺上述受伤情况详尽、属实，并对以上内容的真实性负责；若有隐瞒、虚报或者被举报、投诉，经查实上述内容与实际情况不符，有虚报、冒领、骗取社会保险基金的行为，本人除退还基本医疗保险基金外，并承担中华人民共和国社会保险法规定的法律责任！承诺人（本人或家属）签名：（指印）承诺人与患者关系：承诺人身份证号码：承诺人联系电话：承诺时间：曲靖市马龙区生育保险报销申请单单位名称：单位医保编码：姓名医保个人编码身份证号码生育类别计划生育手术类别生育或手术时间入院时间出院时间备注经办人:联系电话：经办日期：年月日曲靖市马龙区住院医疗机构医保定点申报评审表一、单位信息法定代表人：电话：填报日期：详细地址：统一社会信用代码：医疗机构许可证号：全部工作人员是否有批次号的劳动鉴证名册和参加社会保险的社会保险缴费凭证：申请开通医保支付类别口城镇职工住院口城镇职工门诊口城乡居民住院省内异地购药、就医二、专家咨询组意见评审日期：年月日三、定点管理工作领导小组审定意见审定日期：年月日曲靖市住院医疗机构法定代表人承诺书：本人为医疗机构法定代表人，代表本机构承诺如下：1 .所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法；2 .本医疗机构对基本医疗保险相关法律法规、政策规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。签名（盖单位公章）2-13曲靖市马龙区门诊医疗机构和零售药店医保定点申报评审表一、单位信息法定代表人：电话：填报日期：详细地址：统一社会信用代码：药品经营许可证号：全部工作人员是否有批次号的劳动鉴证名册和参加社会保险的社会保险缴费凭证：申请开通医保支付类别城镇职工门诊省内异地购药、就医慢性病购药服务二、定点管理工作领导小组办公室审核意见审核日期：年月日三、定点管理工作领导小组审定意见审定日期：年月日曲靖市门诊医疗机构和零售药店法定代表人承诺书：本人为医药机构法定代表人，代表本机构承诺如下：1 .所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法；2 .本医药机构对基本医疗保险相关法律法规、政策规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。签名(盖单位公章)2-14曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算申请表医疗机构编码：医疗机构名称：结算时间：年月项目人员赢人次天数药品费总费用统筹垫付商业险垫付公务员补助垫付个人帐户垫付在职退休先养后退灵活就业合计基本统筹垫付总额佰拾万仟佰拾元角分(¥)附加商业险拣付总额佰拾万仟佰拾元角分(*)公务员补助垫付总额佰拾万仟佰拾元角分(¥)个人帐户按付总额佰拾万仟佰拾元角分(*)定点医疗机构审核(盖章)经办人：审核人：申报日期：年月日曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算清册（一）医疗机构名称：结算时间：年月序号分中心科室单位名称个人端码姓名住院号人员类别住院天数药品费总费用统筹垫付商业险、热付公务员补助垫付个人帐户垫付合计曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算清册（二）医疗机构名称：结算时间：年月项目科室人次天数药品费总费用人均总费用统筹热付商业险乱付合计曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算清册（三）医疗机构名称：结算时间：年月项目分中心人次天数药品费总费用人均总费用统筹叁付商业险叁付曲靖市0301马龙区0302马龙县0321陆良县0322前宗县0323罗平昙0324«»«0325会泽昙0326沾益县0328曲靖修开区0340宣威市0381合计曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算申请表（移植术后人员）医疗机构编码：医疗机构名称：结算时间：年月项目人员类人次天数药品费总费用统筹垫付商业险垫付公务员补助垫付个人帐户垫付在职退休先养后退灵活就业合计基本统筹垫付总额佰拾万仟佰拾元角分（¥附加商业险垫付总额佰拾万仟佰拾元角分（¥公务员补助垫付总额佰拾万仟佰拾元角分（¥个人帐户垫付总额佰拾万仟佰拾元角分（¥）定点医疗机构审核（盖章）经办人：审核人：申报日期：年月日曲靖市马龙区城乡居民住院费用结算申请表医疗机构编码：医疗机构名称：结算时间：年月项目人员类另广人次天数药品费总费用统筹垫付商业险垫付民政救助普通城乡居民住院生育小计建档立卡居民住院生育小计合计基本统筹垫付总额仟佰拾万仟佰拾元角分(¥)附加商业险垫付总额仟佰拾万仟佰拾元角分(¥)民政救助垫付总额仟佰拾万仟佰拾元角分(¥)定点医疗机构审核(盖章)经办人：审核人：申报日期：年月日曲靖市马龙区普通城乡居民住院费用结算清册（一）医疗机构名称：结算时间：年月序号分中心科室单位名称个人编码姓名性别年龄住院号住院天数药品费总费用统筹垫付商业院垫付民政救助合计曲靖市马龙区建档立卡居民住院费用结算清册（一）医疗机构名称：结算时间：年月序号分中心科室单位名称个人编码姓名性别年龄住院号住院天数药品费总费用统筹垫付商业险效付民政救助合计曲靖市马龙区城乡居民住院费用结算清册（二）医疗机构名称：结算时间：年月X.项目科室x人次天数药品费总费用人均以费用统筹热付商业险乱付民政敕助合计曲靖市马龙区城乡居民住院费用结算清册（三）医疗机构名称：结算时间：年月一要目分中心人次天政药品费总费用人均总费用统筹叁付商业险热付民政救助曲靖市0301马龙区0302马龙县0321陆良县0322师宗县0323罗平县0324三M0325会泽昙0326沾益县0328曲靖修开区0340宣威市0381合计