《诊疗规范》PPT课件.ppt

癌症疼痛诊疗规范,夏忠军中山大学附属肿瘤医院,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司,内容,癌症疼痛治疗工作的重要性,癌症疼痛常见,疼痛发生率：初诊癌症 25%,晚期癌症 60-80，其中1/3重度疼痛,癌症疼痛严重影响生活质量,极度不适；焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰,日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量,癌痛病因,1.肿瘤相关疼痛：肿瘤直接侵犯压迫，远处转移,2.抗癌诊疗相关疼痛：手术、创伤操作、放疗、化疗,3.非肿瘤因素疼痛：合并症、并发症等非肿瘤因素,疼痛机制与分类-按病理生理学机制,（1）伤害感受性疼痛（2）神经病理性疼痛,疼痛机制与分类按病理生理学机制,（1）伤害感受性疼痛：,机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛,疼痛机制与分类按病理生理学机制,（2）神经病理性疼痛临床,外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等,临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛，幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等,疼痛机制与分类-按发病持续时间,疼痛分类：急性疼痛,慢性疼痛,癌症疼痛：大多表现为慢性疼痛,神经病理性疼痛常见,癌痛的评估,癌痛评估：合理、有效止痛治疗的前提,癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、,动态评估”的原则,癌痛评估-常规评估,癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，,并进行相应的病历记录，应在患者入院后8小时内完成,注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入,护理常规监测和记录内容,注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理,性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估：量化评估疼痛程度,注1：采用疼痛评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS)注2：患者自我评估为主,注3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度,癌痛评估动态评估,癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反应,动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础,癌痛的治疗,（一）治疗原则,综合治疗,根据患者病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效消除疼痛，防治不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度提高患者生活质量。,癌痛的治疗,（二）治疗方法：,病因治疗(如抗癌治疗)药物止痛治疗非药物治疗,药物止痛治疗原则,根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：（1）口服给药：口服为最常见的给药途径（2）按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。（3）按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理(4)个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用足够剂量药物，使疼痛得到充分缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能(5)注意具体细节:,镇痛药物选择与使用方法,根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果,(1)非甾体类药：轻度疼痛;与阿片合用于中重度疼痛,(2)阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物,镇痛药物使用方法:非甾体类药,常用:布洛芬,双氯芬酸,对乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞来昔布,不良反应：GI溃疡、GI出血、血小板功能、肾肝功损伤,日限量：布洛芬2.4/d，对乙酰氨基酚2.0/d，塞来昔布0.4/d,有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关,需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合,用药，则只增加阿片类药剂量,镇痛药物使用方法:阿片类药物,慢性癌痛:推荐选择阿片受体激动剂类药物,常用:吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释片,芬太尼透皮贴剂等,长期维持治疗：首选口服,常见三种强阿片类药物的比较,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,阿片类止痛药：初始剂量滴定,疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量例如：吗啡即释片,第一天 吗啡5-15 mg，口服q4h；,1h后评估及滴定剂量,第二天 次日总固定量=前24h总固定量+前日总解救量,分6次口服,次日解救量为前24h总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3,滴定中容易出现的问题：,复方制剂（如路盖克、泰勒宁）不适合用于滴定，复方制剂中非阿片类药物成分会限制阿片的用量，应将阿片类药物由联合其他药物(例如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复合制剂更换为单一制剂 汇总19982003年全美22个专业医疗中心数据显示，48%肝损害病例是错误过多地服用对乙酰氨基酚 2007年一份群体研究报告显示，全美每年1600例急性肝功能衰竭最常见原因与对乙酰氨基酚有关,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分控制至13,循证,根据我国实行国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内*1。3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生,国内奥施康定滴定结果,以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。副作用没有明显增加。,病人百分比%,时间,1.Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,33,4.91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,循证,阿片药物剂量滴定：增量,剂量滴定增加幅度参考标准,不良反应重，疼痛4，滴定幅度下调25，并重新评价病情,长效阿片，备用短效阿片类止痛药,短效阿片解救治疗用量是前24h总量的10%-20 每日短效阿片解救用药次数3次，应增加长效阿片,类药按时给药,阿片类止痛药：维持用药,奥施康定符合”癌痛规范化治疗”需要,癌痛规范治疗示范病房平台上,阿片类药物：防治不良反应,不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、,尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。,除便秘外，大多可耐受,预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分,阿片类药物的不良反应防治,对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量,用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异,常、合用精神类药物等因素的影响,癌痛治疗辅助用药,辅助镇痛药物：,抗惊厥类药物抗抑郁类药物皮质激素,N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂局部麻醉药,癌痛治疗辅助用药,神经病理性疼痛常用辅助药物：,（1）抗惊厥类药物：神经损伤所致撕裂痛、放电痛,灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林,加巴喷丁 口服，qd,逐增量至，tid，最大量3.6/d,普瑞巴林75-150mg，bid-tid，最大量650mg/d,癌痛治疗辅助用药,神经病理性疼痛常用辅助药物：,（2）三环类抗抑郁药：麻木样痛、灼痛,阿米替林、度洛西汀，文拉法辛,阿米替林12.5-25mg口服，qn，逐增至最佳量,癌痛治疗：其他方法,介入治疗 针灸,经皮穴位电刺激 认知-行为训练,社会心理支持治疗,癌痛治疗：其他方法,介入治疗（干预性治疗）：,神经阻滞,硬膜外阻滞椎管内阻滞神经丛阻滞,神经松解术,经皮椎体成形术神经损毁性手术神经刺激疗法射频消融术,癌痛治疗：患者及家属宣教,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛；止痛治疗可有效缓解癌痛；,止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益；吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见；在医护人员指导下止痛治疗；,定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛；药物安全放置,谢 谢！,