联合用药治疗高血压个体化选择.ppt
联合用药治疗高血压个体化选择,赵连友 第四军医大学唐都医院,中国高血压控制率,6.1%为美国的6分之一,各国高血压控制率,Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,为什么高血压控制率低?,社会,患者,医师,探求科学的有效治疗方法,2010年中国高血压防治 指南指出：联合用药应用降压药物是治疗治疗高血压基本方法。,目前认为：联合用药是血压达标的基石。,降压目标,高血压一般患者：BP140/90mmHg高血压伴糖尿病：BP130/80mmHg高血压伴肾脏病：BP130/80mmHg老年人高血压病：BP150/90mmHg,JNC指出：为达到目标血压值，绝大部分患者需要种或以上降压药物联合治疗。,国内外提倡联合用药治疗,Average no.of antihypertensive medications,1,2,3,4,为血压达标,需要多种降压药联合治疗,Trial(SBP achieved),Bakris et al.Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al.Lancet 2005;366:895906;Jamerson et al.Blood Press 2007;16:806,ASCOT-BPLA(136.9 mmHg),ALLHAT(138 mmHg),IDNT(138 mmHg),RENAAL(141 mmHg),UKPDS(144 mmHg),ABCD(132 mmHg),MDRD(132 mmHg),HOT(138 mmHg),AASK(128 mmHg),ACCOMPLISH*(132 mmHg),Initial 2-drug combination therapy,*Interim 6-month data,近期高血压联合治疗试验,试验 优化组合 对照组合ADVANCE ACEI+HCTZ PL OFEVERCCB+HCTZ HCTZ OHYVETHCTZ ACEI PL OASCOT CCB+ACEI BK+HCTZACCOMPLISH ACEI+CCB ACEI+HCTZCHIEFCCB+ARB CCB+HCTZ,联合用药治疗高血压个体化选择,内 容,联合用药个体化治疗高血压的优势联合用药个体化治疗高血压的原则联合用药个体化治疗高血压的方案 用药个体化治疗高血压注意的问题,联合用药治疗高血压的个体化选择,联合用药降压的优势 联合用药的应用原则 联合用药方案及选择 联合用药注意的问题,联合用药治疗高血压的优势,疗效大于单药 增强降压效果 减少不良反应 服药依从性高 有效保护脏器 减少了并发症,1.疗效大于单药，增强降压效果,增强降压效果30%以上 单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到 目标水平，联合治疗可达到80%以上。,单药治疗只干预一种升压机制，联合药物治疗可干预多种降压机制。,WHO/ISH 治疗指南,增强降压效果,BP160/100mmHg患者用药类型的效果,联合用药降压幅度为单一用药的 2 倍,不同治疗模式的降压效应,Mourad J,et al.J Hypertens.2004;22:2379-2386.,低剂量 联合治疗,单药 序贯治疗,阶梯治疗,STRATHE Study,ARB 降压疗效的荟萃分析43项研究，11281例,BP(mmHg)降压有效率(%),单药低剂量 8.2-8.9 50,单药高剂量 9.5-10.4 55,低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70,Conlin PR,et al.Am J Hypertens.2000;13:418,氨氯地平ARB联合治疗血压控制率,联合治疗药物（剂量mg/d）疗程 控制率（）印度（Clin Ther 2007）Aml+Tel(5+40)12周 87.3德国（Adv Ther 2008）Aml+Val(5+160)16周 81.3 Allemann(J Clin 2008)Aml+Val(10+160)16周 87.6 中国(J Heart 2010)Aml+Tel(2.5+40)12周 86.0,30,Aml：氨氯地平；Tel：替米沙坦；Val：缬沙坦,发生任何与药物相关不良反应的病人百分比,Adapted from Goldberg et al AM J Cardiol.75:793-795,1995,海捷亚-良好的耐受性,减少不良反应 提高服药依从性,氨氯地平贝那普利不良反应低于贝那普利,（%）,樊朝美，等.中华心血管病杂志.2011年1月;39(1):57-60,3.有效保护脏器,减少了并发症,与治疗前比较，*p0.05,*p0.01；与氨氯地平组比较，#p0.05,吕雄胜等，心脑血管病防治杂志，2005（6）：32-34,与治疗前比较，*p0.05,*p0.01；与氨氯地平组比较，#p0.05,联合用药治疗的原则,药物联合应用的原则,不同作用机制药物的联合 高血压发病机制极其复杂，有多种因素所致，学说繁多。有多种途径引起高血压，故一种药物只能解决一个机制，所以降压效果不好。采用二种以上的作用机制药物才能达到有效的控制血压。,相互减轻或抵消副作用的药联合应用,有副作用降压药物易引起服药依从性差，降低服药率，影响高血压控制率，采用抵消其副作用的其他降压药联合，可达到治疗目的。例如：CCB+-RB，后者减轻前者引起心悸、脸红副作用。ACEI+CCB,前者可减轻CCB引起踝水肿。,药物联合应用的原则,不宜联合应用的药物,(1)同类不同品种药物不联合应用 疗效不互补：相同作用机制不同种类药物联合后疗效增加不明显，而副作用反而增加，如：尼群地平+硝苯地平,依那普利+卡托普利。,药物联合应用的注意问题,(2)副作用叠加的药物不能联合应用,-RB+NDHP_CCB（倍他乐克+硫氮卓酮）二者均具有负肌力作用，影响心脏功能保钾利尿剂和ACEI（氨苯喋啶+依那普利）二者均具有增高血钾的作用，影响电解质的代谢,药物联合应用的注意问题,(3)两种互相消弱降压疗效的药物不能 联合应用,CCB长期不能与利尿剂联合应用。CCB可引起交感兴奋,利尿剂也可引起交感兴奋,长期应用可能消弱降压效果。,个体化联合用药方案,联合用药个体化治疗方案,CCB+-RB,适应症,高血压合并冠心病、心绞痛患者 高血压合并心率增快患者,中青年高血压患者,CCB扩张小动脉，降低血管阻力，排钠和减少血容量。-RB负心率和负肌力作用，减少心输出量。抵消CCB引起交感神经兴奋作用。,联合用药个体化治疗方案,CCB+-RB,联合用药的机制,联合用药个体化治疗方案,CCB+-RB,降压效果肯定；高血压合并脂糖代谢异常者慎用；消除CCB引起的交感兴奋的 作用。,方案的评价,高血压伴心梗后心绞痛 高血压伴高血脂及糖尿病患者 高血压伴有左室肥厚患者 高血压伴有肾功不全患者,CCB+ACEI/ARB,联合用药个体化治疗方案,方案的适应症,二者均减少血管阻力，协同降压作用；CCB引起交感神经兴奋及踝部水肿可 被ACEI/ARB抵消；二者对脂糖代谢无影响。,CCB+ACEI/ARB,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制,为广谱的抗高血压药物组合，适应 症广。降压效果确切，达标率高。适用于高血压合并糖尿病及高血脂患者。高血压合并肾功不全患者。ACEI类药物咳嗽发生率不一。,CCB+ACEI/ARB,联合用药个体化治疗方案,方案的评价,高血压合并心功能不全者 盐敏感性高血压患者 高血压合并脑血管病患者 老年高血压患者,CCB+HCTZ,联合用药个体化治疗方案,适应症,CCB减少外周阻力，还有排钠作用；CCB与HCTZ联合排钠，减少血容量 有叠加作用。,CCB+HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制,DHP-CCB和HCTZ均可激活交感 神经和RAS，血压可能有反跳现 象，不是最好方案，需密切观察 病情的变化，及时调整治疗方案。,CCB+HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案的评价,高血压合并心功能不全者 老年高血压 难治性高血压 高血压合并脑血管病,ACEI/ARB+HCTZ,联合用药个体化治疗方案,适应症,ACEI/ARB抑制RAS，降低外周阻力，HCTZ可减少 血容量，二者疗效互补。HCTZ引起RAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被 ACEI/ARB抵消。,ACEI/ARB+HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制,HCTZ长期应用会引起脂糖代谢紊乱；高血压合并糖尿病及高血脂症慎用；高血压合并心功能不全者。,ACEI/ARB+HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案的评价,高血压伴有心率增快者；高血压伴有慢性心功能不全者；高血压伴冠心病患者。,ACEI/ARB+-RB,联合用药个体化治疗方案,适应症,-RB降低RAS活性,ACEI降低Ang水平。二者有协同降压及保护脏器作用。ACEI降低胰岛素抵抗，抵消-RB增加胰 岛素抵抗的副作用。,ACEI/ARB+-RB,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制,二者均可作用于RAAS，作用机制单一，疗效一般。临床应用此方案较少。,ACEI/ARB+-RB,联合用药个体化治疗方案,方案的评价,H型高血压；H型高血压伴有脑卒中者；H型高血压伴冠心病患者；H型高血压伴有肾功能不全。,ACEI+叶酸,联合用药个体化治疗方案,适应症,六大城市数据显示，我国高血压伴HCY升高的高达,91%,63%,75%,李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618,75%,ACEI+叶酸,联合用药个体化治疗方案,方案作用的机制,心脑血管事件,高血压,高HCY,降压药,？,双重因素干预高血压伴高Hcy防治思路,降低同型半胱氨酸药物,叶 酸,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关,叶酸降低Hcy的机制,高血压HCY内皮损伤,NO,血管舒张功能改善,动脉壁弹性蛋白水解 减轻,血管平滑肌细胞增殖受抑,动脉壁硬度减轻,血压下降,(-),提供再甲基化供体，使HCY转化为蛋氨酸。,ACEI,（-）,HcY与ACEI的关系,H2S,H2S,HcY,HcY,AT,（+）,AT,血管收缩,心脏肥大,血压上升,AT,（+）,ACE,-胱硫醚合成酶,H2S酶活性,（+）,降低Hcy,降低血压,首创组方：降压药+叶酸 首创配比:依那普利10mg+叶酸0.8mg 首创剂量:0.8mg/天叶酸降hcy高效安全,心脑血管病,依那普利叶酸片,国家I类新药 全国医保品种 二十年专利,此方案治疗H型高血压有效措施，可以防治 心脑血管疾病,是脑卒中降低23%。此方案可以有效治疗高血压合并冠心病、左 室肥厚、糖尿病，改善肾功能。此方案降压效果一般，需并用CCB药物。,ACEI+叶酸,联合用药个体化治疗方案,方案的评价,高血压合并慢性心力衰竭患者；高血压合并心率增快患者；高血压合并期前收缩患者。,-RB+HCTZ,联合用药个体化治疗方案,适应症,抵消HCTZ引起交感神经和RAS活性；-RB减少心输出量；HCTZ减少血容量，二者疗效有协同作用。,-RB+HCTZ,方案作用的机制,联合用药个体化治疗方案,二者均影响脂、糖代谢，故糖尿病、高血脂、高血压患者不宜使用。高血压患者并尿酸增高者及痛风患 者不宜使用。,-RB+HCTZ,联合用药个体化治疗方案,方案的评价,重度高血压患者顽固性高血压患者,CCB+ACEI/ARB+HCTZ/+-RB,联合用药个体化治疗方案,适应症,CCB阻滞钙离子内流，扩张动脉。ACEI抑制RAS活性。HCTC减少血容量，具有排钠作用。-RB减慢心率，抑制交感神经活性。,联合用药个体化治疗方案,方案的作用评价,CCB+ACEI/ARB+HCTZ/+-RB,多种降压机制药物组合，有较 强降压效果。减轻或抵消相互之间的副作用。,联合用药个体化治疗方案,方案的评价,CCB+ACEI/ARB+HCTZ/+-RB,2010年中国高血压指南,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,联合治疗方案推荐,（+）,联合用药方案小结,HCTZ,RB,CCB,ACEI ARB,（+）,（+）,（+）,（）,（）,CCB+ACEI/ARB是应用最广泛的联合用药,高血压联合用药注意的问题,小剂量联合用药,联合用药必须各类药物剂量应减少一半，因为二种降压效果会有叠加作用，如不减少剂量会增加副作用，可能引起血压过低，产生较多的不良反应，降低患者服药依从性。,个体化联合用药,联合用药应该个体化，不要群体化治疗，选药应有针对性，对有危险因素患者、高血压脏器损害及心血管并发症等不同情况应分别对待，采用不同的联合用药。,抑制多种机制联合用药,高血压形成有多种因素参与，选用阻断多种降压机制药物联合才能阻断不同降压途径，达到提高疗效的目的。,抵消副作用的联合用药,药物都有程度不同的副作用，用另外一种药物可以抵消其不良反应，增加患者服药依从性，达到控制血压的目的。,平衡低剂量利尿剂的代谢影响,ARB,HCTZ,尿酸:防止血钾丢失,尿酸:血钾:,ARB+HCTZ,为什么选用ARB药物和利尿剂联合?,小 结,1.高血压个体化联合用药治疗是提高高血 压控制率重要的方法。2.个体化合理的联合用药是保护脏器重要 的措施。3.个体化联合用药是降低心血管疾病致残 率及死亡率的重要策略。,谢谢！,
