《药咨知识点摘》PPT课件.ppt

1,用药咨询知识点 高血压患者用药,袁锁中北京世纪坛医院09-2-27,2,流行病学-美国,大约有5千万人患高血压，几乎占美国人口的25%高血压是最常见的慢性疾病，也是许多疾病发病及死亡的最高危因素之一，如冠心病（缺血性心脏病、心肌梗死及猝死），其他心脏病（左心室肥厚和充血性心力衰竭），肾衰竭，猝死和失明。知晓率、治疗率和控制率仍不理想 1976 1980年，只有51%高血压患者认识到血压升高，31%患者接受治疗 1999 2000年知晓率升至70%，治疗率升至59%。最令人失望的是高血压控制率仅为34%,3,流行病学-中国,08年全国高血压日（10/8）的主题是“家庭自测血压”我国现有高血压2亿人，但高血压的知晓率仅为30%，治疗率25%，控制率6%“三率”较低的原因之一就是病人不知道自己的血压水平；即使已知的高血压患者也仅凭感觉用药。相当多的居民从未测过血压，仅到医院就诊时才发现高血压，甚至发生了脑出血时才发现自己患有高血压。危险因素：高盐饮食，过量饮酒和两亿成人超重（肥胖6千万人），严重威胁居民的血压健康上班族处在防治成本效益比最佳时段,以健康体检为切入点。但上班族防治需求不比老年人少,4,高血压的靶器官损害,防止患者靶器官损害是高血压治疗的主要目的。高血压可使身体很多器官受累，包括：脑（卒中或一过性缺血性发作）眼（视网膜病）心脏（左室肥厚、有冠脉重建史、心绞或陈旧性心肌梗死和心力衰竭）肾（慢性肾脏疾病）外周血管（外周动脉疾病）,5,心脏,高血压可直接增加动脉硬化，或间接通过压力负荷增加影响心脏，可增加心血管疾病及缺血事件发生的风险，如心绞痛及心肌梗死。降压治疗可减少这些冠状动脉事件高血压还可形成左心室肥厚。这是一种心肌细胞改变，而不是血管改变。是导致心肌缺血、心肌梗死、心率、心律失常和猝死的危险因素未控制的高血压是最常见的导致心力衰竭的原因,6,脑、肾,高血压最常见的一过性脑缺血、缺血性脑卒中、脑梗死、脑出血的原因之一。突然的长时间的收缩压高还可以引起高血压脑病，称之为高血压急症（由于治疗有效性，目前不常见）。降压治疗可显著减少卒中的风险肾小球滤过随年龄增加而下降，高血压患者下降更快。高血压与肾小球内压增高所致的肾硬化相关。慢性肾脏疾病更容易进展为肾衰竭。,7,眼、外周动脉疾病,分级：1级是眼底动脉狭窄，表示动脉收缩；2级是动静脉交叉，表示动脉粥样硬化；3级眼底是高血压长期未控制或进展性高血压眼底可有絮状渗出和片状出血；最严重的是视盘水肿的4级眼底血管粥样硬化性疾病，是高血压的靶器官损害之一，也是心血管疾病的危险因素。危险因素的调整、血压的控制和抗血小板治疗可以延缓其发展。外周动脉疾病的并发症包括感染和坏死，一些病例需要血管重建和截肢头痛不能代表血压高低，头痛长是症状性疾病,8,高血压主要危险因素（2-1）,心血管危险因素 高血压可增加靶器官损害，收缩压越高风险越大。未经治疗的患者血压越高，冠心病风险越大。即便进行降压治疗风险仍较高低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白降低是冠心病的两个主要危险因素，需药物治疗。降脂治疗可降低冠心病（CHD）和其他靶器官损害的风险。血脂紊乱和高血压、吸烟均可增加CHD风险2型糖尿病常并发CHD，由于胰岛素抵抗和代谢紊乱，糖尿病患者易患心血管疾病，属高危人群。高血压治疗的直接目标是降低收缩压和舒张压。大多数患者血压应140/90；糖尿病和慢性肾病（微量白蛋白尿或测定GFR（肾小球滤过率）60ml/min）应 130/80。因为上述疾病会加重靶器官损伤，降低血压可减低风险,9,高血压主要危险因素（2-2）,年龄（男性55岁，女性65岁）吸烟 能增加冠心病的风险，并降低降压药的疗效，是可控制因素。虽然不能降低血压，但可减低心血管疾病的风险有明确早发心血管病家族史（男性55岁，女性65岁）是冠心病的危险因素之一性别也是危险分级的因素。绝经前妇女，由于内源性雌激素的潜在保护作用，心血管病危险较低，因此男性和绝经后女性危险性较高。男女危险年龄相差10岁虽然肥胖（BMI30）和缺少锻炼也是危险因素，但在指导治疗方面，不能被列为主要因素,10,心血管危险因素和血压,流行病学调查发现心血管疾病危险因素和血压直接相关血压从115/75开始每增加20/10心血管危险增加两倍临床上50岁以上老人收缩期高血压比舒张期高血压更可靠地预示心血管风险，收缩压对患者的评价和治疗更重要,11,药物治疗原则,虽然高血压的治疗的替代终点只有一个（例如靶器官），但是临床上可行的用于指导治疗的终点仍然是血压控制。大多数患者血压应控制在140/90以下，从而降低高血压所致的其他疾病的发生率和死亡率治疗高血压可减少并发症的死亡率和患病率用药原则是使用效价比适当的药物降压治疗，同时配合生活方式的调整。健康教育可以使患者了解疾病和其并发症共识：尽早治疗、有效治疗、终身治疗走私,12,患者教育,明确正确的血压目标血压水平不能依据患者症状判断有效方案必须长期仍至终身治疗不要自行停药或改变用药方案认识和讨论方案的目的，问题和不良反应简化治疗计划和减少服药次数治疗尽可能经济经常取得专业人员口头或书面帮助,13,健康认识,常听患者叙述：血压升高是由于压力、紧张或身体症状，如头痛事实上多数原发性高血压患者无论紧张与否血压均升高血压高不常常有症状出现，但可能造成长期后果，需要长期治疗减少压力在研究中并没有证实对降压有效降压治疗可导致疲劳、无生气和性功能失调资料显示27%的高血压男性患者有阳痿，大多认为是药物的副作用，实际上很可能由于阴茎动脉改变，也可能是由于血压下降本身所致,14,生活方式调整（1）,生活方式的调整可降低血压，减少心血管风险轻度高血压，生活方式的调整，血压可降低，还可减缓疾病的进展。降压药的剂量可减少调整生活方式的关键是患者教育、鼓励和坚持的力量,15,生活方式调整（2）,减体重：体重BIM18.524.5Kg/m饮食：富含水果、蔬菜低热量、减少饱和脂肪和总脂肪含量的饮食限钠：钠不超过2.4g/d（100mEq或氯化钠6g/d）。可使收缩压降低28mmHg。避免食用盐浓度高的食物和含盐的非处方药运动：增加有氧运动（每周多数天中至少每天30分钟）。经常运动的人可降低血压49mmHg，有规律的运动有助于减轻体重，减少高血压的发病和有助于心血管病的恢复饮酒：适当的酒精摄入，如男性2/日，女性或体重较轻者1/日。有资料表明少量饮酒可保护心血管，打不过量饮酒可提高血压，降低药物疗效增加卒中的危险戒烟：吸烟是高血压患者患心血管疾病的独立危险因素，已证明可增加心血管疾病的致残率和死亡率。戒烟可减少心血管疾病的发生率。吸烟虽不能引起血压的升高，但可降低药物的疗效（如受体阻断剂）,16,不必要的调整,补充电解质钾钙镁对高血压的作用尚不清楚。应该维持血钾在正常范围，尤其是正在使用排钾利尿剂时。肾功能不全的患者，体内电解质如钾镁排泄减低，如补充钾镁容易形成高钾高镁血症，对心脏有毒性作用咖啡可引起血压急剧升高，但往往是暂时的，因此不需要限制，除非引起其他反应（如心律失常）,17,抗高血压药物发展史,萝芙木碱,利血平,噻嗪类,-受体阻滞剂,钙拮抗剂,ACE血管紧张素转换酶抑制剂1981,血管紧张素受体阻滞剂 1995,-受体阻滞剂,肾素抑制剂2007,18,利尿药,噻嗪类降压，可使45%80%患者血压140/90，25mg氢氯噻嗪可降低收缩压15 20，舒张压8 15，25%可出现低血钾大规模研究证实利尿药能减少发病率和死亡率有效、耐受较好，大多数人1/日对老年人效果较好可使血液生化改变（低血钾、高尿酸血症、高些糖和高胆固醇血症）。低剂量可减轻这些副作用，对血脂的作用轻而暂短,19,利尿药,代表药物：氢氯噻嗪 武都力 安体舒通 吲哒帕胺推荐人群：没有合并症的高血压患者不适宜人群：痛风患者和怀孕妇女 特点：作用缓和,服药后23周药效达高峰，如配合其他降 压 药，降压作用在1周内即很明显注意事项：限制盐的摄入可增加降压作用，否则即使合用其 他降压药，血压也不容易达标。监测血钾，低钾，患者表现为乏力最新观点:应小剂量，并多和其他降压药合用。剂量超过 25mg/天效应不再增强,而只增加不良反应,20,利尿药的不良反应,利尿性高血糖反应与钾丢失有关。血钾降低易出现糖耐量的异常。补钾治疗可以纠正噻嗪类利尿剂所致的糖耐量改变。正在接受利尿剂治疗患者，维持正常的血钾浓度是非常重要的利尿药所致的低血钾和剂量有关，多出现在第一周，且比较温和，首月达最低点，然后保持稳定。25mg/d，只有10%15%患者出现低血钾鼓励吃富含钾的食物以保持血钾正常，如干果、香蕉、西红柿等。一个中等大小的香蕉含11.5mEq钾,而一般补钾20 40mEq。饮食补钾可以增加过多的热量,花费也较高低剂量噻嗪类利尿药很少影响临床血脂水平由于噻嗪类利尿药促进钙的沉积，有利于骨质疏松推荐低剂量利尿药。使用高剂量 氢氯噻嗪（到100mg/d）可出现高渗透压，非酮性昏迷,21,合理使用利尿药,有效的降压作用，较好的耐受性 开始阶段，增加利尿，减少血容量 当长期使用，利尿作用可能减少。长期的降压作用是由于它减少了外周血管阻力大多数人可以每日1次给药，对老年人效果较好长期使用可致血钾降低，糖耐量异常，血尿酸和血胆固醇增高糖尿病，高胆固醇血症，痛风应慎用代谢性血糖改变是利尿药的并发症，患者的反应各不相同 合并糖尿病和糖耐量异常的患者使用利尿药最易出现血糖异常升高 但这一现象也能见于无糖尿病的患者血糖升高临床无明显意义，因使用利尿药后发病率和死亡率明显下降糖尿病不是利尿药的禁忌证，而是适应症之一如果出现血糖升高，可以通过饮食调整、增加胰岛素量或增加口服降糖药来调整,22,-受体阻断剂（1）,基本知识：可以减少心脏收缩力和心输出量，减慢心率，减轻活动后的交感反射，减少中枢性肾上腺素物质，以致外周去甲肾上腺素的释放。使血压下降。副作用包括血脂改变和血糖增加。一般是轻微和暂时的高血压治疗：是高血压患者初始和长期治疗的药物之一，可单用或与其他降压药合用。无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用受体阻断剂。合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压优先考虑使用,23,受体阻断剂（2）,应用方法：无论单用或与其他降压药合用均需遵循小剂量原则。专家共识建议应用 美托洛尔（倍他乐克），比索洛尔（康可）和卡维地洛不适宜人群：对于老年高血压不首选-受体阻断剂。伴代谢综合征或易患糖尿病的也不推荐使用。（急性心衰，支气管哮喘患，心率低于50次/分）注意事项：优点突出，缺点也明显。对适应症和禁忌证的掌握，需因人而异。平时心率不慢，但可能存在潜在窦房结功能异常及心脏传导系统障碍。表现为使用-受体阻断剂后出现心跳过于缓慢，心率低于50次/分后心脏出现长间隙停跳，严重者可出现晕厥。首次使用的者应当注意数心跳，最好不与利尿药合用。长期使用应逐渐减量后停用,24,ACEI不和受体阻断剂,一些研究者认为联合使用ACEI和受体阻断剂不能产生额外的降压效果（减少血管紧张素 的产生）。如果仅仅为降压，这种联合应避免受体阻断剂之间重要的药理学差异是心脏选择性、内在拟交感活性、脂溶性和减低收缩性心力衰竭的风险。这些区别具有临床意义，应予考虑,25,钙拮抗剂（1）,基本知识：减少钙离子进入平滑肌，使冠状动脉和外周血管舒张，减轻心肌收缩力（不包括氨氯地平），降低血压。有些钙拮抗剂（维拉帕米等）可以直接阻滞房室结减慢心率，减弱心肌收缩力。不良反应与个体有关，包括：脸红、外周浮肿、心动过速、心动过缓或心脏阻滞和便秘代表药物：硝苯地平（服药后2045分钟药物作用最大，只能维持36小时，需要一日多次给药）。氨氯地平（络合喜），控释制剂（硝苯地平，非洛地平）效果可维持24小时，1/日,26,钙拮抗剂（2）,推荐人群：对血中肾素水平不高和盐依赖性高血压更有效，合并肾功能受损的患者，怀孕的妇女也可选用不适宜人群：心肌梗死史者，因可引起反射性心率加快，加重心脏负担，诱发心肌缺血。但如用其他降压药仍不能很好降压，可在受体阻断剂 保驾下使用。最好选用络合喜或其他长效，缓释或控释剂型。心衰患者最好不使用，基础心率较快或合并有房颤或其他原因导致心率快的心律失常患者，最好不用特点：扩张血管产生较强的降压作用，逆转高血压所致的左心肥大；副作用少见头痛，面部潮红，踝部水肿，心率加快，面部水肿等,27,两种钙拮抗剂合用,一般讲合用两种同类药物是不合理的各自作用于钙通道的不同部位，两类不同钙拮抗剂联用于难治性血压控制和心绞痛。如二氢吡啶类维拉帕米或二氢吡啶类地儿硫卓，前者比后者降压更有效。对需要增大剂量控制血压时，联合使用CCB比单药更有效,28,ACEI,抑制血管紧张素转换酶，导致血管紧张素向的转变受阻，进一步减轻了血管收缩，减少了醛固酮的释放，最终降低了血压由于有其他途径形成血管紧张素，ACEI不能完全阻断血管紧张素的生成ACEI不影响代谢，但对有肾病史或血流不足者，应监测血钾和肾功能ACEI的另一个作用是积累缓激肽，虽然缓激肽可通过一氧化氮的释放使血管舒张，但缓激肽可使部分患者干咳,29,ACEI比较,器官功能不稳定时要考虑药物排泄途径的差别 肾排泄：贝那普利、依那普利、赖诺普利、喹那普利、雷米普利 肝肾排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利 肝排泄：莫西普利排泄速度、作用持续时间、作用开始时间和扩散速度的临床意义不大需服药数周药效才可最大化，用药24周观察调药最合适可以增加血钾，尤为肾功不全者；可出现急性肾衰（双侧肾动脉狭窄者）。用药中要监测血钾和肌酐不良反应：干咳（15%），气管常有痒的感觉，发生在夜间。最佳的办法是改用其他降压药；皮疹（5 10%），味觉障碍（5 10%），中性粒细胞减少和蛋白尿（少见）。多与剂量有关,30,ARB,通过直接阻断血管紧张素1型受体来调整肾素-醛固酮系统。血管紧张素受体抑制剂不影响缓激肽，干咳较少 1型受体导致血管收缩，钠水潴留、血管重建等 2型受体有抗增殖作用，导致细胞变异，组织修复不同ARB在于对1型受体阻断作用差别上由于醛固酮被阻，应监测血钾，避免高血钾,31,ACEI、ARB临床选择（1）,推荐人群：越来越多证据表明，明确患有动脉粥样硬化性疾病的人，有蛋白尿的糖尿病人，患心、肾疾病中的一种或同时患其中一种以上病的患者。科素亚有一定的降尿酸作用，对于合并轻度尿酸升高的患者可选用常见副作用：刺激性干咳（15%）、痒、发生在夜间。ACEI可引起味觉紊乱，白细胞减少，皮疹和味觉缺失，绝大多数见于服用卡托普利。还可能引起肠道的血管性水肿。典型者可出现急腹症症状，伴/不伴颜面和口咽部水肿，好发于女性。迄今还未观察到ARB有特异性的副作用，ARB也可引起血管性水肿，所以并非绝对安全的替代药，既往有血管性水肿的患者，当具有非常强的适应症时，如有进行性充血性心力衰竭，蛋白尿性肾病可在医生指导下慎用,32,ACEI、ARB临床（2）,临床依据ACEI优于ARB。ACEI可减少1型糖尿病肾病并发症，ARB可减少2型糖尿病肾病并发症。对单用ACEI或ARB效果仍不满意者可考虑加用利尿剂或钙拮抗剂注意事项：第一次服用ACEI或ARB有可能引起“首剂低血压”反应，应注意。老年患者服药后最好坐着或躺一段时间。ACEI及ARB类药物均应从小剂量开始，逐渐增加剂量ARB、ACEI禁忌症和副作用相似 禁用于妊娠、双侧肾动脉狭窄和血容量不足，高血钾患者,33,个体化用药,血压下降是药物治疗的初级终点，并不能完全反映出疗效，减少高血压相关并发症才是降压治疗的最终目标基础用药既要降低高血压相关并发症，也应考虑患者不同的个体需要高血压用药需要证据支持噻嗪类利尿药单独使用或合并其他类降压药是大多数高血压患者的首选,34,减量治疗,老高血压者停药后，血压可在数周内维持正常。但在以后可能上升，只有小部分人可以减量性治疗血压被很好控制至少1年，无高血压的强适应症，低心血管病风险，可以进行减量性治疗。包括剂量递减和种类减少的同时保持血压正常对体重减轻或转变饮食结构的患者，见良性治疗多数会成功治疗方案必须经过评估才能成功,35,推 荐 用 药,