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    《腰腿和下肢痛》PPT课件.ppt

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    《腰腿和下肢痛》PPT课件.ppt

    第十二章 腰及下肢痛Pain of the lowback and legs,第一节 概 述,腰痛也叫下背部疼痛;下肢痛也称腿痛。分类:一,脊源性腰痛二,神经源性腰痛三,牵涉性腰痛四,精神和环境引起的腰痛五,特发性腰背痛,第二节 腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症(Protrusion of Lumbar Intervertebral)是因腰椎间盘退行性变,纤维环破裂,髓核向后突出,刺激和或压迫脊神经或脊髓产生以坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多中老年也不少见,是腰下肢痛的代表性疾病,占整个腰痛的20%左右。,(一)发病机理,一般认为2030岁以后椎间盘开始发生退行性病变,以纤维环后外侧最明显,可发生小裂隙,成为椎间盘突出的基础,在椎间盘退行性病变的基础上受到损伤,致使椎间盘突出。突出部位以腰45及腰5骶1为最常见,因为此处活动最多,承受应力最大;突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型及经骨突出型等;多为一侧型,仅少数为中央型双侧痛。一节椎间盘突出为最常见,少数病例有两节或更多节突出。,椎间盘突出导致腰腿痛的机理为:,1、疝出的髓核刺激后纵韧带,产生腰痛;2、突出的髓核产生化学性物质,刺激神经 根产生腰腿痛;3、自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症;4、突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根;5、受压的脊神经根缺血。,(二)临床表现,1.症状(1)腰部外伤史、腰痛并向下肢放散是本病特征性症状,个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时,如咳嗽、喷嚏、大便等,疼痛加剧,卧床休息症状减轻,疼痛多反复发作,因而使腰腿活动受限。,(2)下肢麻木感 常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木,疼痛缓解时,感觉迟钝和麻木感消失较慢。(3)马尾神经障碍 极少数后中央型椎间盘突出者刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。,2.体征(1)腰椎活动受限与跛行,生理弯曲消失。(2)突出髓核相应的腰椎脊突或脊突旁局部压痛及叩痛;3.体检:(1)直腿抬高试验及加强试验阳性;(2)曲颈试验大腿反射痛阳性;(3)仰卧挺腹试验阳性;(4)下肢感觉、肌力和反射减退,4.腰椎间盘突出症诊断:,(1)病史(2)CT扫描:能提供椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度;(3)MRI:对椎间盘突出具有显著诊断价值,但费用高;(4)鉴别诊断本病应与腰椎管狭窄征、干性坐骨神经痛、坐骨神经出口综合症、腰椎增生性脊柱炎、腰肌劳损等鉴别。,(三)腰椎间盘突出症治疗,1、非手术治疗(1)卧硬板床休息:是急性期最基本的治疗手段之一,要绝对卧床,时间23周。之后带腰围起床活动,但23个月不得弯腰持重物以免病情反复。此法虽然简单有效但不容易坚持。(2)双下肢或骨盆牵引:每侧重量710kg,每天12次,每次1小时。(3)镇痛药解痉药:根据疼痛程度可给予消炎镇痛药、曲马多、可待因等。,(4)阻滞治疗:椎旁阻滞、硬膜外阻滞和骶管阻滞等均有良好的疗效。阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素(5)针灸、理疗、按摩和功能锻炼:根据条件,可行针灸、理疗按摩等辅助治疗。疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼、进行自我保健。(6)输液:急性期配合阻滞疗法可输能量合剂,每日500ml;甘露醇,每日250ml,促进炎症、水肿的消退。,7、溶核手术:将胶原酶(胶原蛋白水解酶)诸如髓核或椎间盘外行溶核治疗,可溶解髓核及纤维环,但不损伤其他蛋白,取得较好的疗效。8、经皮腰椎间盘切除或吸出术此种手术创伤小、恢复快、对组织损伤少、不影响脊柱稳定性,并发症少,有条件者可以实施。9、经皮激光椎间盘髓核切除或减压术根据条件可以选用。10、传统手术。,第三节 急性腰扭伤,急性腰扭伤(Acute Lumbar Sprain)抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛,俗称闪腰,青壮年多见。(一)病因由于外力的作用,使腰部肌肉撕裂,筋膜破裂,肌疝,出血,部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿,继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。,(二)临床表现1、症状:腰部扭伤史;疼痛性质:开始为剧痛难忍,刀割样痛,丝毫不敢活动,咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重,疼痛范围主要在腰背部,也可向臀,腿和腹股沟放散。,2、体征:体位:避免活动的强迫体位;压痛:损伤处肌肉软组织明显压痛,局部可有肿胀和淤斑,棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤,棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿;肌紧张:为保护性机制,脊柱强直,骶棘肌紧张,隆起,压痛。,3、诊断:根据病史,症状体征可初步诊断,但需与骨折、椎间盘突出,脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。4、治疗(1)休息:2周左右,使组织恢复;(2)药物:芬必得,澳湿克,曲马多等;(3)神经阻滞疗法:痛点注射;(4)针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。,第四节 坐骨神经痛,坐骨神经痛(Sciatica)由于多种病因导致沿坐骨神经通路,即腰、臀、大腿后外侧及足外侧,以疼痛为主的症候群。(一)病因与病理坐骨神经由L4-5和S1-3神经组成。在腰丛的腰骶干及骶丛分支组成这人体最长、最粗的下肢神经。其组成成分在椎管内为神经根,出椎管后合成2cm宽的神经干,经梨状肌下缘出骨盆,位于臀大肌深层、股方肌浅层,经大转子和坐骨结节之间在大腿后面下行,然后分支成胫神经和腓总神经。,坐骨神经按病变部位通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。1、根性坐骨神经痛:病变位于椎管内,包括腰椎间盘突出症、椎管内原发肿瘤、转移瘤、腰椎管狭窄症、腰骶部脊膜炎、椎关节炎、椎管内血肿、脓肿等。2、干性坐骨神经痛:病变在椎管外的坐骨神经走行上,如骶髋关节炎、盆腔感染、产钳分娩损伤、妊娠子宫压迫、盆腔肿瘤、髋关节炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周围血管病等等。,(二)临床特点1、症状(1)根性坐骨神经痛:多为急性或亚急性发病,腰背部酸痛,僵硬。疼痛从腰部向一侧臀部、大腿后面、国窝、小腿外侧直至足背外侧放射。咳嗽、打喷嚏、用力排便增加腹压时,疼痛加剧。小腿外侧及足背有针刺和麻木感。,(2)干性坐骨神经痛:多为亚急性或慢性发病,腰背部不适不明显,主要沿坐骨神经走行的疼痛,增加腹压时疼痛不加重。小腿外侧及足背的感觉障碍较根性明显,坐骨神经病变区远病支配的肌肉无力,并可轻度萎缩。,2、体征(1)根性坐骨神经痛:患者常有强迫体位以减轻疼痛,如向健侧卧、患侧膝屈曲,坐下时健侧先着椅,站立时重心向健侧移位。脊柱往往向患者弯曲。病变部位的脊柱有压痛。直腿抬高试验阳性,加强试验可引起剧烈疼痛。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。,2)干性坐骨神经痛:沿坐骨神经痛走行的病变部如坐骨孔上缘、坐骨结节和大转子中间、国窝中央、腓骨小头下及外踝有明显压痛。腓肠肌中点压痛明显。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。,三)治疗坐骨神经痛的治疗原则是1、查出病因,对因处理;2、对症处理:卧硬板床,牵引,理疗、镇痛药物、针灸中药;3、神经阻滞:对根性坐骨神经痛,可以采用脊神经根阻滞或硬膜外阻滞,干性坐骨神经痛则可根据不同的可能病变部位,采用不同部位的坐骨神经痛;4、手术:对于椎管肿瘤、椎管狭窄、难治性腰椎间盘脱出症,则应考虑手术治疗。,第五节 梨状肌综合征,梨状肌综合征(Piriform Muscle Syndrome)是梨状肌损伤压迫坐骨神经所导致的臀腿疼痛综合征。中老年多见。(一)解剖梨状肌位于小骨盆的内侧面,上方有臀上神经和同名动静脉;下方有阴神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经和动静脉通过。,(二)病因1、外伤:髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩,使髋关节剧烈外旋;髋关节强烈内收,内旋,牵拉梨状肌使其受损。2、受风受冷:使梨状肌痉挛。3、盆腔炎症:自盆腔侵犯梨状肌,从而影响了通过梨状肌的神经。,(三)临床表现1、症状:多数患者有髋部扭伤史、受凉史或盆腔炎史:跛行,自觉患肢缩短。臀部酸胀,大腿后面、小腿外侧有放射性疼痛,有时伴有小腿外侧和足趾麻木感。2、体征:身体半屈曲,走足跛行,有强迫体位;腰部无异常,梨状肌痉挛肿胀,有压痛;直腿抬高试验60度以内疼痛明显,超过60度疼痛反而减轻。,四)治疗1、药物:解热镇痛药、曲马多等;2、神经阻滞:梨状肌下孔坐骨神经阻滞;3.针刀疗法4.手术治疗,第六节 膝关节骨关节炎,膝关节骨关节炎(Osteoarthritis of the Knee)指老年性变形性膝关节病或称退行性关节病、增生性关节炎等。为了与类风湿性关节炎相区别,多成为骨关节病。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病过程。最终关节变形,功能丧失,而其中膝关节往往最先受累及。多在50岁后发病,女性多于男性。,(一)病因:,1、透明软骨退行性变;2、软骨下骨磨损;3、滑膜及关节囊变性;4、肌肉痉挛;,(二)临床表现,1、症状:关节疼痛为主要症状,关节活动时有磨擦痛。当软骨下骨受侵时,出现静止时关节痛,气候变化常常使疼痛加剧。最常受累的是膝关节,其次是手和髋关节。活动时关节可出现各种声音,休息后关节僵硬,难以立即活动。晚期可出现膝关节不稳。2、体征:关节肿胀、关节腔积液,有压痛。膝关节伸展困难。关节周围肌肉挛缩、僵硬。X线显示关节边缘有骨赘形成,关节腔变窄,软骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端变性。,3、膝关节出现角畸形,以内扭转畸形最多见。(三)治疗1.非手术疗法A,膝关节局部休息,尽量减少关节负重。B,药物疗法 可服用芬必得,钙剂等C,膝关节周围痛点局部阻滞D,物理疗法 超激光,磁疗等。E,关节腔内注射F,针刀疗法,2.手术疗法:如病人发生进行性畸形和顽固难治性疼痛时,可考虑手术治疗。,第七节 尾痛症,尾痛症(coccyodynia)是指尾椎部急、慢性软组织或尾骨损伤、炎症所致的疼痛。,(一)病因 1.急性损伤 2.长期坐位姿势压迫尾部、要低椎间盘变性、骨质增生、慢性劳损、尾椎退行性变等使尾骨周围组织粘连、纤维化,压迫神经而产生疼痛。3.少数骶骨肿瘤、尾骨骨髓炎、产伤及盆腔感染也可发生尾痛,(二)临床表现,多数病人有跌倒坐地尾部受撞击史,尾部疼痛不敢端坐,大便时尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部扩散,尾骨触痛明显。,(三)诊断,根据病史,疼痛特点,局部触痛可以诊断。X线生一般无特殊发现,但应注意尾骨骨折,脱位移位和其他疾病。,(四)治疗,1.药物治疗 布洛芬等 2.阻滞疗法 用1%的利多卡因3-5ml加地塞米松2-5mg行局部痛点注射或行骶管阻滞。3.对尾骨骨折、脱位、移位影响排便和分娩者应考虑手术治疗,切除尾骨。,第八节 足跟痛,足跟痛(Heel Pain)包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪垫不全和跟管综合征等。(一)病因由于长途步行,使跖腱膜、趾短腱等在跟骨结节附着部位反复牵拉,发生无菌性炎。原有扁平足者则更易劳损。炎症久而久之逐渐纤维化、钙化而形成跟骨骨刺。后跟和中足关节先天性纤维连结时,在上述刺激长期牵扯下,容易发生关节炎症。由于这些关节炎的存在,可发生足跟痛。,(二)临床表现1、跖筋膜炎:起病缓慢,40岁以上中老年多发,足跟下疼痛,向前放射,清晨下床站立时痛甚,不敢站立行走;但行走片刻疼痛又可缓解,行走多又可使疼痛加重,多为位于跟骨下前方的针刺样痛。检查可发现跟骨前内侧区有深在的明显压痛点,病人可能是扁平足。如有骨刺,可触及硬性肿物并有压痛,X线检查有骨刺形成。值得指出的是,不一定发现骨刺都有跟骨痛,而有跟骨骨刺者也并非均发生跟骨痛。,2、跟下脂肪垫功能缺损:跟骨脂肪垫缺损后经常反复硌伤,跟痛范围涉及整个跟部脂肪垫。触诊跟下有空虚感,压痛范围广泛,X线检查有时脂肪垫钙化。3、跟管综合征:夜间疼痛,感觉异常或麻木感。站立时症状明显。症状的分布依受累的神经分支而有所区别:跖神经受累时,从踝至足跖和大跖;胫神经跟内侧支受累,分布在足跟和足趾内侧痛。跟内侧区压痛。在敲击神经远端时,其支配区产生异感。为区别神经本身有无病变,应做肌电图和神经传导速率的检查。,4、跟部滑囊炎:常见于一侧跟腱止点部痛,行走、站立和剧烈活动(三)治疗1、跖筋膜炎:可试穿足内翻鞋,内侧足弓垫起,或足跟下垫一中间挖空的海绵垫圈,必要时可用非阿片类药物止痛。若疼痛持续或严重可考虑局麻药如激素局部注射,如果注射部位准确疗效较好。,2、跟下脂肪垫功能缺损:解热镇痛药,必要时可用长效局麻药阻滞。3、跟管综合征:解热镇痛药,必要时可用长效局麻药和激素跟管内注射,也可采用经皮电刺激止痛。极个别病例可采用手术松解术。4、跟部滑囊炎:可选用手术治疗、解热镇痛药和局麻药加激素注射。5 针刀疗法 6.物理疗法,谢谢大家!,

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