《老视眼矫治进展》PPT课件.ppt

老视眼矫治进展,复旦大学中山医院眼科上海和平眼科医院朱志忠 2012-10,老视眼群体有多大？,按Lindstrom的流行病学调研和估计，成人中接近30%为老视眼；全球老视人数估摸10亿。其中一半为正视眼，屈光在0.75 D 和+0.75 D之间；近视和远视各占25%，30%有1D以上的散光。上述人群阅读和近距离工作都需要老视屈光矫正。,老视眼矫正的技术路线,老视框架眼镜 双焦或多焦角膜接触镜 CK和激光角膜重塑术 人工晶体植入 多焦点人工晶体 调节性人工晶体,老视框架眼镜,渐进性多焦眼镜 emPower电子眼镜,渐进性多焦眼镜,发明于1950年代后期，经过更新换代，已日臻完善。同时满足远、中、近三个距离的视觉需要。有远用、近用、过渡和像差四个区。目前法国老年人中有48、中国老年人中仅0.2%配戴渐进多焦眼镜。国内尚未普及的原因：价格太贵；验光配镜技术只有顶级眼镜店才能掌控。,渐进性多焦眼镜,emPower电子眼镜,眼镜的光学器件受电子装置驱动，允许整个镜片改变距离看近距离物件，或者自动调节注视位置。充电的电池密封，防水防潮，电池寿命长，一次充电能使用2-3天。外形与普通框架眼镜相似，有多种款式框架可供选择。2011年4月已在美国上市。,emPower电子眼镜,多焦点角膜接触镜,类型：有双焦和渐进性多焦两种，前者像双光老花眼镜，看远、看近的两个光区截然分开；后者如同渐进性框架眼镜，镜片度数渐进性改变，满足双眼从远到近的视觉需要。材质：有软性、硬性透气性和软硬混合杂交性三种，后者镜片中央为硬性透气中心，周边部分为软性亲水性材质，配戴更舒适，矫治效果更好。配戴时间：分日戴和日夜长戴两种。,双焦与多焦接触镜性能比较,双焦接触镜能为驾驶和阅读提供良好视力，但无法满足中距离工作需要，其功能相当于双光老花镜。多焦接触镜不但能看远、看近，同时还能让电脑下工作轻松自如。美中不足的是，中老年人泪液分泌量偏少，长戴接触镜不合正常生理需求。,多焦接触镜功能发展和应用选择,先前，软性多焦接触镜无法矫正散光，患者只能选择硬性透气性或软硬混合性多焦接触镜；而今，应用托力克镜片设计，软性多焦接触镜也能矫正散光；自感双眼戴镜不舒适或矫正视力不理想者，可选用单眼视接触镜。,多焦接触镜的设计工艺,左:转译设计中，上方看远，下方看近，底部边缘扁平，确 保镜片在眨眼时不受眼球转动的影响；中:同轴设计中，中腰区负责看近，周边区看远，但两者可 以逆转；右:非球面设计，看近和看远区均邻近瞳孔区。,接触镜单眼视矫正,以主视眼看远，非主视眼看近。确定主视眼：通常裸眼视力良好眼为主视眼；两眼视力相同者，主使右手者右眼为主视眼；左撇子左眼为主视眼。单眼视矫正的优点是正视眼老视患者兼顾看远看近要求但花费减半。有些屈光不正患者，主视眼配戴单焦接触镜看远，非主视眼配戴多焦接触镜主司中、近距离视觉效果更好。,传导性角膜成形,传导性角膜成形（conductive keratoplasty,CK）是一种低能量射频重塑角膜前表面的手术，主要用于矫正低中度远视和老视。原理：使用一根直径90m、长450m的不锈钢探针将射频能量传导至角膜基质。中周边浅、中基质层胶原受热皱缩形成的合力，迫使角膜中央区前表面变陡，近视力增加。CK 属单眼视矫正老视范畴。如果患者双眼视力良好，只需以非主视眼施术，不影响主视眼看远。,传导性角膜成形,CK的老视矫治效果,Nichamin医生做过一个45例术后随访，术后6个月，79%双眼非矫正近视力J2；72%双眼最佳矫正视力 20/20，近视力 J2；95%双眼非矫正视力 20/40，近视力 J3。随着时间推移，近视力有衰减趋向。满意度：术后6个月，75%患者非常满意，20%感觉一般，5%不满意。,CK禁忌症,佩带心脏起搏器者，因为CK的手术装备可能会对心脏起搏器的电子装置产生干扰，诱发不良影响；难以控制的角结膜干燥症；糖尿病和有班痕疙瘩病史者。,准分子激光矯正老視,老视性LASIK INTRACORSUPRACOR,老视性LASIK,单眼视仍然是老视性LASIK 中唯一可行性矫正手术。术后可能丢失最佳矫正视力和降低对比敏感度。有一种称为PresbyMax的老视性LASIK，能矫正7 D 到+4 D患者的老视，散光矫正幅度达到2D。PresbyMax已在印度应用。欠缺是术后头几个月远视力稍许减退，近视力也可能随时间推移衰减。,INTRACOR,IntraCor 是一种飞秒激光角膜基质内老视矫正术。目前还未获得FDA 批准；早期临床研究在欧洲和南美完成；我国香港已引进。所用飞秒激光装备为德国生产(Technolas Perfect Vision,Munich,Germany)。,INTRACOR,IntraCor全过程在角膜内进行，不累及角膜上皮和前弹力膜，故不会有与角膜瓣相关的并发症，术后不适和感染风险亦大大降低。IntraCor飞秒激光术后角膜厚度基本不变，不会像LASIK 那样可能引发罕见但极其严重的角膜扩张。目前IntraCor的临床应用，还仅限于老视矫正。,INTRACOR,老视矫治原理：飞秒激光在角膜基质层构建一系列同轴环，使中央区角膜曲度变陡屈光力增加，便于阅读和近距离工作。中央视近区开外，角膜逐渐改变形状，景深扩大，便于电脑下工作。最大同轴环以外的角膜区域，激光将角膜形状塑造成视远区，便于看清远距离景物。,IntraCor vs 老视性LASIK,IntraCor无瓣，基本上是一种非侵入性手术。安全高效；未矫正远视力极少丢失；多数未矫正近视力和远视力达到或超过20/25。所有患者均有虹视现象，特别在夜间；但只有个别病人报告因虹视夜间不敢驾驶。虹视现象会随时间推移逐渐消退，至术后1年时，仅少数病人仍注意到有虹视现象。第2个IntraCor 研究，被手术眼均为非主视眼。术后3个月平均非矫正近视力，从术前的20/100 进步到20/40 以上，54%以上非矫正远视力保持在20/25以上，能够不戴眼镜阅读报纸。,INTRACOR老视矫正示意,SupraCor,SupraCor(Technolas Perfect Vision)是一种飞秒激光老视矫正术。适应症含盖远视、正视、近视和LASIK术后的屈光误差。其他的老视激光矫正，都会在瞳孔区内留下影响视觉的象差，只有SupraCor提供良好的近视力，不受象差干扰。,SupraCor,老视矫治术后，远近视力俱佳，也能看清中距离景物；不同于一般的单眼视矫正过程，双眼视觉不受干扰；SupraCor还没有获得FDA核准，有兴趣应用者须与公司代理机构洽谈。,SUPRACOR矫正老视示意,SUPRACOR矫正老视示意,SupraCor近期术后结果,Zaldivar等报告12例老视矫正结果，患者年龄40-55 岁；均为近视或近视散光眼；术后3 个月术眼平均非矫正视力20/30；双眼同视非矫正视力达到20/20，近视力 20/16。,人工晶体植入,多焦点人工晶体调节性人工晶体,多焦点人工晶体,已经白内障的老视患者，多焦或调节性人工晶体应属标准化治疗。晶体透明的老视眼，采用额外性晶体置换手术矫治老视，理论上可行，实际手术风险大，有可能引发眼内炎和网膜脱离等严重并发症。其潜在风险远远超越激光角膜重塑术。,多焦点人工晶体,类型：多焦人工晶体有衍射性和折射性两种类型。衍射性多焦人工晶体,将光线分离为远和中/近两个焦距。与折射性人工晶体相比，衍射性多焦人工晶体光学质量更高，临床效果更好，目前老视矫正中植入的多焦人工晶体约占75%。应用最为广泛的要数Alcon公司的 ReSTOR 和AMO公司的 Tecnis多焦人工晶体。,Restor个性化选择,Restor是临床应用最多的衍射性多焦人工晶体的主要代表，远、近视力俱佳。美中不足是只有两个成像清晰点，导致中距离视力欠佳。补救的办法是，选择晶体时要充分考虑患者的实际需求和教育程度：一般患者选择+3.00D 型，能兼顾近、中距离视力。对要求做精细近距离工作的患者，选用+4.00D型，术后近视力较好，但中距离视力稍差。,多焦点人工晶体的瑕疵,聚焦光束无分离，是多焦人工晶体引发虹视、眩光和高闪光的症结所在。虹视和眩光影响夜间驾驶，在暗光下瞳孔扩大，会受到不同程度的眩光困扰。角膜散光，理论上散光应小于1.00D，如果散光1.00D,可考虑角膜缘松弛切开或LASIK予以矫正。高象差角膜(如偏离中心切削、高球面像差)的老视患者，不适合植入多焦人工晶体。,三种多焦点晶体性能比较,ReSTOR ReZoom TECNIS 阅读较舒适 远、中距离清晰度较好 暗光下对比敏感度较好,老视和晶体调节机制,调节性人工晶体模拟正常年轻人的自然晶体，睫状肌产生0.5mm幅度的运动，就能使自然晶体产生3D以上的调节力。但要使阅读时感到舒适，则需要6-8 D的调节力（相当于30岁年轻人的调节力）。因为阅读时50-60%的调节力用来避免调节疲劳。真正用于聚焦33厘米距离物象所需要的调节力仅需3.00 D。看远时睫状肌松弛，附着于晶体周边的悬韧带紧张，囊袋受牵拉晶体变扁；看近时睫状肌收缩，悬韧带松弛晶体前移变厚，调节力增高便于阅读。,年轻人晶体调节机制示意,单焦人工晶体为何调节力低下？,人工晶体只能通过位置前移增强调节力，实际能产生的调节力2mm，这是普通的人工晶体无法实现的目标。只有调节性人工晶体，才能满足近乎生理的视觉需要。,调节性人工晶体,从理论上讲，调节性人工晶体设计上模拟年轻人的自然晶体，是老年性白内障患者最理想的选择。尽管多焦人工晶体，能使90%的患者看近物无需戴眼镜。但降低患者的对比敏感度，只有调节性人工晶体最符合生理需要。,调节性人工晶体Crystalens,Crystalens 是一种单光调节性人工晶体，也是目前美国唯一批准上市的调节性人工晶体。植入眼在看远时，人工晶体位于囊袋后部，看中/近距离目标时，Crystalens位置前移。,植入Crystalens后调节示意,看远时，Crystalens位于囊袋后部,看中/近距离时，Crystalens位置前移,Crystalens的实际效果,与单焦人工晶体比较，中距离视力改善。植入眼实际调节力增强在1.00-1.50 D之间，阅读时仍需戴镜。非矫正近视力不如多焦人工晶体。此外，调节性人工晶体植入以后，随着时间的迁延，晶体囊袋的纤维化和浑浊化，也会降低调节性人工晶体实际所能提供的调节力。,正在研制中的调节性人工晶体,双光晶体Synchrony（AMO）Tetraflex(美国Lenstec)中文名福来视，产品经过欧洲CE认证。FluidVision(Power Vision)8/11/2009美国注册.1CU(Human Optics)NuLens具10D调节力。,总结和展望,将来白内障术后应该常规考虑到老视矫正成分。只要是功能允许，就应该让病人术后获得满意的远视力和近视力。技术路线：白内障患者理想的矫正途径应该是通过人工晶体途径而非角膜途径；多焦晶体尚存在炫光现象和对比敏感度下降等不足，调节性人工晶体Crystalens功能不足。,总结和展望,老视性LASIK造成远视力降低，单眼视致立体视觉下降。从保护人体组织结构和生理学功能着眼，两种飞秒激光老视矫正术：IntanraCor和SupraCor具备潜在性发展优势。双光调节性晶体 Synchrony（1-2.5 D）和NuLens（10 D）值得期待。,谢谢您的光临和指点,