全科医学与社区卫生服务概论顾 湲.ppt
社区卫生服务与全科医学概 论,顾 湲首都医科大学中华医学会全科医学分会,一、为什么要,走向社区？,中国：世界排名大滑坡！,2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（188）位（评定标准）：全民的健康水平不同人群健康水平差异的大小医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况医疗照顾费用的摊派情况,现实中的严峻挑战,滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/医生能力慢性病患病医疗费用猛增：2030年医生变形：医患矛盾,中国社会发展的关键阶段,社会分化 稳定程度 和谐社会？,贸易顺差 国际制约 拉动内需？,生态破坏 突发事件 未雨绸缪？,经济收入 生活质量 追求健康？,建立广泛有效可靠的医疗保障体系,基本医疗保险相关问题,享有 全体民众？少数人？解决 常见病？少见病？宗旨 大病救助？健康管理？主要资源 大医院？社区卫生机构？医疗保险 健康保险！,疾病谱改变 对策改变,慢性非传染性疾病 21世纪健康的最大威胁,高患病/发病率 高死亡率 高致残率 高投入：持久/低效益 任何国家难以承担 中国？,慢性病特点 预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）与生活/工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命自发就诊可导致严重后果,对策 主动/系统/长期管理慢性病病人/高危人群,大医院为主的医疗模式对慢性病难以奏效,社区管理,WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健”(health for all)目标概括为：,卫生服务朝着-优质（quality）、-公平（equity）、-相关性（relevance）、-经济有效（cost-effectiveness）更加稳步持续的发展,社区卫生服务,过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构（医院为首诊）,今后：以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的新型城市卫生服务体系：大病进医院 小病在社区/康复回社区,2,1,1,2,3,3,（社区为首诊）,市场重组，重心向下,社区卫生服务机构与医院的分工,CHS机构 疾病筛查 病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理,医院 疾病确诊 治疗方案确定 疑难病诊治 危重患者抢救,二、到社区干什么？,为民众健康守门,卫生改革发展趋势,-世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（Managed Care）-承保方/参保方都需要“守门人”-“守门人”的作用：管理服务/费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益-所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”,保险系统,GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,医院1,医院2,GP4五百人,$,Capitation 按人头预付式付费,支持预防服务支持健康-疾病全程管理,全科医生(GPs)如何为保险/健康守门？,历史沿革18世纪通科医生,灌肠,放腹水,下腹部手术,E.Jenner1749-1823,现代模式20世纪60年代全科医师,里程碑：1969年家庭医学被批准为 美国第20个医学专业 1971年美国家庭医师学会定名,全科/家庭医学成为一个临床专业学科 全科/家庭医生形成专业实体,全科/家庭医学培养全科医师的专业,全科/家庭医学的主旨 强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体,特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题 疑难急重问题技 术 基本技术,不昂贵 高新技术,昂贵责 任 持续性 间断性服务内容 防治保康教一体化 医疗为主,全科医疗与专科医疗的主要区别,宗 旨 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心,医生为中心,病人主动参与 病人被动服从,全科医生工作任务,常见病诊疗大病发现（监测哨点）健康管理,解决民众80-90%健康问题,全科医学：不同于专科的特性,“一化四性”,-人性化（以人为本，以健康为中心)-综合性-持续性-协调性-可及性,全科医师与慢性病,因慢性病“应运而生”为慢性病人提供人本照顾沿慢性病自然史进行全程管控（三级预防）针对慢性病诊治研究相关问题（学科发展）围绕慢性病管理建设一体化团队（负责式-合作式长期管理的联盟）,GP-慢性病防制的最有力武器！,三、全科医师的价值与手段,全科医师的全方位视角,以人为本 关注人胜于疾病以健康为中心 时时保护促进健康问题为导向的诊疗模式 接诊中发现确认解决健康问题（不仅是疾病）,全科-专科服务区别,女性40岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗专科医生-系统检查后:“目前无冠心病,今后定期复查”全科医生-?（解释“共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）,疾病发现/治疗（点）健康-疾病一体化管理（线/面）,案例,男性54岁，干部，3年内患脑卒中2次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖 916 mmol/L，血压130/80 90mmHg。问：需要考虑哪些问题？重点何在？,糖尿病人管理,病例发现：主动筛查（个体/群体）病人评价：全面细致（病情/个人/家庭期望信念行为情感）病情干预：规范随访、教育为中心（培养合作者/延及家庭社区高危人群）结局评价：主要事件发生率、生存率、死亡率、不良反应发生率、复发率、再住院率、生活质量、满意度、行为变化、卫生经济学评价等,社区抑郁症筛检工具除了抑郁量表外，可顺便询问：你心情怎么样？你觉得快乐吗？你是否常常感觉心情悲伤或压抑？（耶鲁大学，1999）（可加：为此你希望找人帮忙吗？）,社区慢性病管理框架,中心环节病人教育：如何达到知、信、行？组织资源，开发工具，团队合作！,WHO西太区主任尾身茂卫生保健服务的未来：科学与人文的和谐（2007，7）,21世纪疾病谱以慢性非传染性疾病为主，多种慢性病成为主要健康威胁和社会经济负担；而几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）全科/家庭医生控制慢性病的最有力武器；临床医学与公共卫生间的桥梁!,To cure a few很少治愈疾病To treat sometime时常治疗病人To comfort always永远照顾他人，增进健康,Family Doctor:百姓的健康管理师,全科医师的使命,执行一、二、三级全程预防（健康-疾病全程管理）发展照顾医学（体现医学目的转变）（生-心-社-环境兼顾，人的适应性）建立长期密切合作的医患伙伴关系（负责式-合作式管理，家庭医生）,医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康 对抗早死提高生命质量,cure?,care?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+替代/补充医学,全科医师的工具,熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素）连续服务（时间是诊断/治疗工具）基础技能+适当转诊（眼/手/小器械+高技术）针对性干预（多种方式，团队，可及性好）,案例,女，78岁，一月来因拆迁情绪消沉。2日来不说话，整夜不眠。BP170/90mmHg，心率88次/分，律齐，NS检查基本正常。给利培酮后入睡，次日语言恢复，情绪好转。一周后又突发失语（当时血压正常），经处理好转；目前神清合作，语言困难（辞不达意），肢体无力，轻微头痛。病史：高血压、糖尿病多年。诊断假设：抑郁症？老年痴呆？TIA？处理：？,慢性硬脑膜下出血（chronic subdural hematoma）,老年常表现为一些精神症状，如性格变化、轻微头痛、肢体无力、说话困难、记忆力降低乃至意识障碍癫痫发作等，易被忽视或与中风混淆 遇此类案例：将CSH列入必须排除的假设详细询问头部外伤史以CT确诊,案 例,女，78岁，著名戏剧演员她有病吗？什么病？二十余年来患抑郁症十余年前做过左侧乳腺切除术现在？（自己说“我没病”）,双腿：高度水肿，曲膝困难，压之无凹陷,全科医生对疾病诊断要点,根据社区（人群）概率考虑最常见疾病必须排除威胁生命的重大问题注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等）考虑未分化（亚健康）问题/心身问题,临床思维训练！,全科医师的临床技能：,常规化验诊断（小工具：尿试纸、咽拭子）诊查工具的使用（眼底镜、耳镜、鼻镜、ECG）恰当利用高技术（验证/学习）,四、全科医学发展的国际国内环境,家庭医生“守门人”的作用日益突出,基本医疗（健康）保险大普及（managed care）这种普及成就了各国的基层医生（首诊/转诊）主动/全面/全程管理健康 经济有效（全科模式）全科/家庭医学专业特性符合保险目标（循证医学/服务）,全科/家庭医学在世界的发展,世界家庭医生学会,世界家庭医生组织/学会（WONCA）1972年于墨尔本成立,医师人力合理配置：全科医师：专科医师 1：1,World Organization of Family Doctors,WONCA 快速发展,成员（国家+地区）不断增加,88（2004）99个（2007）（覆盖了约87%世界人口）,全科/家庭医学的发展,各种工作指南（WONCA/各国）质量改善 循证医学 更加人性化/经济有效 替代医学 网站:Global Family Doctor,WONCA世界大会,每四年一次 上次是在新加坡召开（2007年7月）,WONCA大会主要议题,儿童行为和学习障碍儿童营养问题病人的疫苗接种有效的癌症筛检生命终末期照顾病人生活质量改善整合医疗和服务社区老年病人的管理医生的照顾培训与服务,WONCA大会主要议题,肥胖的控制中风的早期干预和康复急性传染性疾病社区抑郁病人的发现和治疗HIV-AIDS控制控制冠心病危险因素医疗失误糖尿病并发症的预防治疗靶目标：糖尿病、高血酯、高血压科学研究服务模式,多彩的国际家庭医生活动,WONCA的专项工作组（working party）国际分类委员会 家庭医学质量 教育农村医疗 信息技术 精神卫生 科研 妇女与家庭医学 特别兴趣小组：健康行为/环境/伦理问题特别工作组：戒烟,台湾：社区医疗体系的建构,社区医院,基层医师,社区民众,(1)成立社区医疗群，社区医院开放共同门诊(2)推动本土化家庭医师制度(3)建立社区医疗信息系统(4)试办“在地化”转诊制度(5)营造健康社区,组织方式,-由同一地区西医诊所5-10家组成-1/2医师具有内、外、妇、儿、家庭医学专科医师资格；或1/5医师具有家庭医学专科医师资格与特约医院建立双向转诊/合作关系（品质提升计划）-与特约医院（地区/区域医院）合作开办共同照护门诊（每周半天在医院看诊/查房/讨论）,健保推动策略,成立社区医疗群，以群体力量提供服务民众可选择社区医疗群的医师登记为家庭医师，但不限制民众就医的选择提供适当诱因（倾斜政策），以促进形成家庭医师制度,提升家庭医师的服务品质,家庭醫師,社區民眾,健康促進,民間組織如長期照護協會健康營造中心,地方政府單位如社會局、衛生局,週全性醫療服務,長期照護,社區醫療群,醫療機構,學術單位,基层诊所为基础的信息系统,转诊信息,社区卫生服务信息系统,医院信息系统,转诊医院的顾问医师,直接反应,间接反应,化验资料、X线报告、出院总结,基层医疗医生,电子化转诊系统流程,社区公卫群的组织架构,台湾社区医疗体系改造,推广建置社区医疗群与社区公卫（防疫）群的情形,台北分局:77個社區醫療群 5個社區公衛群,北區分局:46個社區醫療群 5個社區公衛群,高屏分局：42個社區醫療群 3個社區公衛群,中區分局:60個社區醫療群 4個社區公衛群,南區分局：37個社區醫療群 3個社區公衛群,至2005年6月計268個社區醫療群及20個社區公衛群,東區分局:6個社區醫療群,以社区为基础的医疗体系,醫學中心,區域醫療網責任醫院(區域、地區醫院、新制評鑑合格、優等醫院),社區醫療群(家庭醫師),医疗体系架构,卫生行政管理,中央衛生署健保局疾管局,地方縣市衛生局健保分局疾管分局,医疗功能,重難症醫療醫學研究與教學 特殊與罕見疾病醫療,區域醫療區域醫療(含一般和特殊醫療體系)推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會,社區共同照護社區預防保健 急慢性疾病醫療 長期照護 社區健康營造,雙向轉診,雙向轉診,教學經費、評鑑,醫師訓練、研究,教學經費、評鑑,個案管理,社區公衛群(衛生所),全岛,区域,信息平台,台湾健保费用支付评价指标-1,家庭建档管理比率：指定家庭医师的会员家庭资料建档管理率达100%会员指定率：会员指定家庭医师的比率达该社区医疗群该年看诊总人数的10%以上会员固定就诊率：会员全年70%的门诊均就诊于该社区医疗群预防保健达成率：会员接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片检查率为50%以上，或与所属健保分局辖区内所有民众比较（以前一年受检率为比较基准）其接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片检查率10%以上,台湾健保：费用支付评价指标-2,5.本地化指标1-2项，如：1）疾病管理指标：以糖尿病为例，对于患糖尿病的会员，其HbA1c应予控制良好2）品质确保方案中的长程指标：a.“符合病历记录规范比率”指标：以高血压为例，对患高血压的会员，每次就诊均需量血压并予记录 b.“符合各专科治疗指标比率”指标、“符合慢性病治疗指南比率”指标（参考“指南”）,我国：过渡期的准备,医保政策支持：门诊/家床/慢病管理/体检单病种管理（包干付费）程序规范化（临床路径）管理人群扩大/固定成本效果/效益评估,管理团队建设,队伍建设,制度建设,CHS人力差距巨大,现有基层医生：学历低缺乏专业培训缺少团队伙伴服务模式问题管理机制问题行业标准问题,对 策：引进合格医生发展专业培训全方位培训人才普及全科教育改革体制机制建立行业标准,CHS机构与医院的合作,人力资源共享 坐诊（会诊）/进修仪器设备共享 诊疗/知晓疾病管理思路共享 发起/贯彻（科研？）,互补互利共享病源服务社会贡献科学,三级医院对社区卫生服务：,母机：培训（毕业后/CME）后盾：转诊（顾问医师）合作伙伴：（通过GP掌握终端客户）EBM研究 医疗保险费用控制 建立稳定牢固的医患关系,医院-社区 专科-全科,携手并进 取长补短共同进行以人为本的整体化系统化照顾实现生命周期/疾病周期的连续性健康管理实现卫生资源的充分利用/投资的最大效益,CHS发展趋势,慢性病管理：随意规范化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康,推动卫生改革 实现人人健康,谢 谢！,13501208822Email:,千里之行，始于足下,
