循证课件.ppt

临床决策与循证医学,信息管理与信息系统（医学）系中国医科大学,引言 案例1,年轻住院医师杨威收治了一位有确切目击者证实的癫痫大发作病人。患者44 岁,身体状况良好。以往无癫痫病史,亦无近期颅部外伤史。每周饮酒12 次,但发病当日没喝酒。体格检查无阳性发现。颅脑CT 正常,脑电图仅有非特异性表现。杨威对该患者进行了静脉推注继以口服苯妥英钠治疗。患者焦虑地问自己今后再次发作的可能性有多大。癫痫再发作的可能性？,引言 案例2,一位64岁肥胖的男性病人，尝试用各种方式减轻体重。他向王医师呈交一篇报道：“肥胖者的福音”壳聚糖（chitosan）,患者想了解服用壳聚糖对他减肥是否有效，但王医师凭借以往经验无法给出答案。壳聚糖减肥效果如何？,临床上遇到问题什么病？怎么治？有更好的治疗方案吗?为什么会得这种病？会复发吗？,临床科研上遇到问题如何获取高质量的文献？系统评价文献 随机对照试验文献 指南,所谓决策（decisionmaking）就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。在临床处理病人的病情时，由于疾病临床表现复杂多变，诊治方法多种，有些药物还可能产生一些不良反应，患者的心理变化等等，促使医师在考虑上述情况后作出全面和合理的选择。循证医学对临床决策提出了一种全新的解决模式，它强调直觉的、非系统的临床经验及病理生理学推理不能作决策的充分依据，应更多地遵循科学的临床研究所取得的证据。,教学内容,循证医学的概述：定义、产生与发展历程 及学习意义等循证医学的实践：循证医学的证据特点、五步法等循证医学证据检索：循证医学证据检索的方法、循证医学信息资源等,一、循证医学的概述,1.循证医学的定义2.循证医学的产生背景3.循证医学的发展历程4.传统医学与循证医学的实践模式对比5.引入循证医学教育的意义,1.循证医学的定义,什么是循证医学？,?,David Sackett,1996,循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策。,最新的，经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等,临床决策,1.循证医学的定义,遵循最佳科学证据结合医师个人经验尊重患者选择,循证医学的核心是高质量的临床研究证据,临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件,充分考虑患者的期望和选择是实践循证医学的关键因素,1.循证医学的定义,David Sackett,2002,2.循证医学产生背景,传统医学模式存在缺陷 疾病谱的改变：单因素疾病多因素疾病 经验医学+最新证据 RCT和SR成为判断疗效的金标准 医疗模式改变：医生为中心病人为中心 以人为本 质量至上 临床决策必须要参考病人的意见卫生资源匮乏与人类需求不断增长的矛盾 医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用,2.循证医学产生背景,临床医学研究的层出不穷与医务人员时间、精力有限的矛盾 太多选择 难以选择：医生怎样循证决策 证据结论不一致：同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择临床医学研究方法及计算机网络技术的发展促进EBM的完善,3.循证医学的发展历程,1992年McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学小组在JAMA上发表文献，提出“循证医学”概念，标志循证医学的诞生。Evidence-Based Medicine-A new Approach to Teaching the Practice of Medicine.JAMA,1992,268(17):2420-2425,Dr.Gordon Guyatt是加拿大McMaster大学医学中心临床流行病学和生物统计学教授，从事循证临床实践和研究20余年，1992年以第一作者身份在JAMA杂志上撰文，首次提出循证医学一词，并长期致力于床旁循证实践及对临床医师的系统培训。,Archie Cochrane(1909-1988)是英国内科医师、著名的流行病学专家，他对于流行病学发展的伟大贡献，以致 Cochrane Collaboration 以他的名字命名以表达对他的敬意,1972年出版的著作-Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Services 明确提出以下重要论述“由于资源终将有限，因此应该使用已被证明有明显效果的医疗保健措施”“来自随机对照试验（RCTs）的证据，比其他任何证据更为可靠”,CBE 司令勛章（不列顛帝國勳章第三級)FRCP 皇家內科醫師學會會員FFCM 皇家內科醫學院公共生醫學科院士,循证医学典范,循证医学典范,David Sackett,加拿大临床流行病学家英国牛津大學John Radeliffe医院循证医学中心首任主任How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine流行病学的一些策略和方法应以病人而非群体为研究对象。今天的临床医生应该保持知识的不断充实和更新，才能接受医学模式转变的挑战。今天的临床医生不应该仅仅是阅读医学 文献，还必须学会如何追踪和鉴别医学文献。,3.循证医学的发展历程,1993年，成立Cochrane协作网，广泛收集RCT的研究结果，在严格的质量评价的基础上，制作和传播系统评价。1995年，David Sackett受聘于英国牛津大学，建立英国循证医学中心（Centrefor Evidence-Based Medicine）。1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第14个中心。,Cochrane协作网,性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。hppt:/www.cochrane.org/目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。,我国的循证医学,1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。总部设在四川大学华西医院。2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心（http:/,循证医学教育部网上合作研究中心分中心：第一批建成四川大学中心、中国中医研究院、复旦大学、中山大学3 个分中心；第二批建成天津中医药大学、兰州大学、广西医科大学、新疆医科大学和井冈山大学5 个分中心及该省的地区实践中心；第三批建成南通大学、成都中医药大学、重庆医科大学、皖南医学院4个分中心；目前正在启动建设有：中国医科大学、浙江大学、汕头医学院、宁夏医学院4个，以及安幑省立医院、解放军301医院2个拟建地区实践中心和分中心。,教育部网上合作研究中心,4.传统医学与循证医学的对比,实际上开展循证医学,依靠最新证据进行临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来。,5.引入循证医学教育的意义,早期引入循证医学的目的：对经验医学的缺陷和EBM的优势有所认识，了解循证医学与临床决策的关系；尽早培养循证思维，学会使用循证方法开展循证决策，从证据资源中不断汲取新的知识；建立终身学习的观念、科学的哲学观和批判性思维的模式，引发学生创新精神、提高创新能力；并不全部否定传统教学模式，排除利用经验,而是不能完全依赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来。,二、循证医学的实践,循证医学实践的基础循证医学证据的特点循证医学实践的四原则、五步法循证医学实践的模式,临床医生参与患者参与可靠的信息来源现代化装备保障,1.循证医学实践的基础,无论是传统医学模式还是循证医学模式,临床医生永远是临床实践的主体,但是循证医学模式对临床医生的素质要求更高。,临床医生参与,循证医学时代需要什么样的素质临床医生？,?,循证医学时代的医生应具备的条件,具有扎实的医学理论和精湛的临床技能。能够利用现代信息技术,跟踪医学科学的进展,及时获取最佳的研究成果,并应用于临床实践,以提高临床诊治技术和水平。掌握医学科学研究的方法,如临床流行病学、Meta分析等方法。所以高素质的医生既是证据的使用者,又是证据的提供者。具有爱职敬业,不断进取,全心全意为患者服务的崇高医德。,患者的参与,患者作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据利弊的大小和个人经济承受的能力选择诊治方案。由患者参与决策是循证医学的重要特色之一,来自患者的意愿也可看作是一个需要遵循的重要证据。只有这样,才能保持良好的医患关系,才能在决策的实施过程中最大限度地获取患者及其亲属的合作,达到最佳的治疗目的。,可靠的信息来源,循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵循的证据。这些证据主要来源于医学专著、期刊、会议专集等刊载的论文及个人在临床实践中的科学研究研究成果。现在世界上能够提供临床医学信息的期刊有数千种,怎样从中获取有用的信息,这就需要有可靠的信息来源为保障。,计算机网络设备 是信息收集、处理、加工、评价,以获取最佳证据的保障。现代化的诊疗设备 是所获取的最佳证据得以应用、发挥,提高临床医疗服务水平的保障。,现代技术装备保障,2.循证医学证据的特点,证据的分类分级证据不断更新肯定、否定、不确定,3.循证医学实践的四原则,基于问题的研究 遵循证据的决策 关注实践的结果 后效评价、止于至善,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,临床实践与效果评价,4.循证医学实践的“五步法”,提出临床问题,?,临床问题,慢性疾病的病因是什么临床表现个体之间相差有多大早期诊断的利弊各种诊断、治疗技术的利弊预后,这些问题临床医生关心,患者也关心,关键的一步,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据收集证据的途径 文献检索（查证）科学研究（创证）证据的类型,收集证据,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,证据评价,1 证据分级,证据金字塔,SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（RCT）并进行科学的定量合成（Meta分析）从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。,系统评价（systematic review）,证据评价,2 评价的指标研究方法选择：队列研究、巢式病例对照、随机对照试验研究对象选择：诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等因素确定：研究中所选用的观测指标是否客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。盲法观察统计分析方法 偏倚的认识与控制,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,临床决策,临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,临床实践与效果评价,临床实践与效果评价,当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生研究提高的过程。,证据报告不全：特别是国内的刊物，对阴性结果很少报道。证据收集不全：国内外学术期刊的文献量巨大，很难收集全（语种、收录）。文献质量难以辨别：国内学术刊物质量难以保证。存在误区：循证医学是一种工作模式，而不是一种具体的研究方法。这种模式不是万能的，要结合具体情况，确定证据的来源及使用。,困难多不容易,存在的问题,5.循证医学实践模式,核心 有证查证用证 循证实践指南 循证证据手册 其他证据 无证创证用证 原始研究 二次研究 方法学研究,方法生产证据 传播证据 查找证据 使用证据,有证查证用证,三、循证医学证据检索,1.检索医学证据的目的和意义2.循证医学证据检索的步骤3.循证医学资源,1.检索医学证据的目的和意义,及时系统地获得证据是循证医学临床实践与研究的基础在浩瀚的文献信息海洋中获取最佳临床证据是实践循证医学的前提循证医学对检索质量的严格要求给证据检索提出挑战,提出问题分解要素,检索方式数 据 库,制定策略进行检索,证据评价,如 必 要 重新检索,2.循证医学证据检索步骤,Case:Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer,A 35 year old woman with a family history of breast cancer was in need of advice.Her two sisters,aged 34 and 38,were healthy and not affected,but her mother had developed breast cancer at the age of 48,and her mothers paternal aunt had developed it at 39.The sisters lived in different parts of the country.Her elder sister had been told that this family history was not important and that she would not need any screening until she was eligible for the national screening programme,whereas her younger sister had already had a mammogram and been told that she should have these yearly from the age of 35.The patient was confused and asked her general practitioner whether she should have mammography.The general practitioner wrote to us,the local genetics service,for advice.,Breast screening in the general population has been shown to reduce mortality in women aged 5064.However,screening women in the general population below the age of 50 is much more controversial.Some trials have reported a reduction in mortality in this age group,but this reduction,if real,is much smaller and takes longer to appear than for women aged over 50,and the adverse consequences of screening have been shown to be greater.We wanted to know what evidence exists to suggest that mammography is worth while in women aged under 50 with a family history of breast cancer.,Case:Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer（续）,步骤1.将提出的临床问题分解为若干要素,PICO：“P”-Patient or Population；“I”-Intervention;“C”Comparison，“O”-Outcome。问题的对象：（病人或人群）；干预措施，如诊断治疗方法其它备选措施，即比较因素；干预措施对疾病过程的作用，即结果。,Formulating the clinical question:Patient population/patient disease:woman below the age of 50 with a family history of breast cancer Intervetion:mammography Comparison:other screening methods of breast cancer except mammography Outcome:the advantages and disadvantages of mammography for the woman,including the quality of life,economic evaluation,and so on.,Case:Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer,步骤2.针对临床问题选择检索方式及适宜的数据库。,For what?Doer or user?Where?How?,步骤3.确定检索用词，制定检索策略并检索,数据库：ACP Journal ClubCochrane LibraryPubMed-Clinical Queries,Search procedure：1.ACP Journal Club：Input the following words in the search box:mammography AND breast Then choose“diagnosis”,Case:Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer,Search procedure：2.Cochrane Library：We try to use the following search strategy:mammography-Title,abstract,or keywordsAND breast-Title,abstract,or keywordsAND screening-Title,abstract,or keywordsAND family history-Title,abstract,or keywords,Case:Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer,Search procedure：3.Find Systematic Reviews in PubMed clinical queries:Input the following words in the search box:mammography AND breast AND screening AND family history,Case:Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer,Search procedure：4.Search by Clinical Study Category in PubMed clinical queries:Input the following words in the searching box:mammography AND breast AND family history And then choose diagnosis,Case:Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer,Search procedure：5.PubMed:Input the following words in the search box:mammography AND breast AND screening AND family history,Case:Advice about mammography for a young woman with a family history of breast cancer,第四步：文献评价严格的方法学进行评价;对评价的评价;Check list;Revman 评价软件第五步：必要时重新检索,3.循证医学资源,（一）循证医学专用数据库Cochrane LibraryEBM Reviews中国循证医学中心数据库SumSearchTRIP DatabaseCRD Database,（二）相关期刊ACP Journal ClubEBM OnlineBandolier（三）临床实践指南NGC(National guideline clearinghouse)NICE(The National Institute for Health and Clinical Excellence),结语,本次课是学生接触循证医学的第一次课，讲清楚什么是循证医学？为什么要循证？循证医学与传统医学有什么区别？如何实现循证医学？.培养循证医学思维，提高临床教学效果,谢谢！,