妊娠生理.ppt1111.ppt

妊娠生理(Pregnant physiology),2023/8/4,2,临床是以末次月经的第1日作为妊娠的开始。全过程10个妊娠月，40周，280天。,妊娠(pregnancy)：,胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。,受精-266天-分娩,（排卵）,？-14天-,2023/8/4,3,精子照片,2023/8/4,4,精子模型图,2023/8/4,5,精子在女性体内游动,2023/8/4,6,精子与卵子相遇,2023/8/4,7,精子附着在卵子表面,2023/8/4,8,精子努力进入卵子,2023/8/4,9,3.精子卵子结合形成受精卵,1.精子穿过卵子放射冠,2.精子穿过卵子透明带,2023/8/4,10,受精卵分裂,2023/8/4,11,受精卵分裂,2023/8/4,12,受精卵从输卵管移向子宫,2023/8/4,13,受精卵着床,2023/8/4,14,2023/8/4,15,正常受孕过程,2023/8/4,16,胚泡(第4天),2023/8/4,17,（二）植入（Implantation）,2023/8/4,18,前置胎盘（placenta previa）,2023/8/4,19,输卵管妊娠（tubal pregnancy),2023/8/4,20,胚胎发育过程,2023/8/4,21,胚胎发育过程,2023/8/4,22,胚胎和脐带,2023/8/4,23,胎儿及附属物,2023/8/4,24,第一节 受精及受精卵发育、输送与着床,一、受精（fertilization）成熟的精子和卵子结合的过程。通常发生在输卵管壶腹部与峡部联接处，在排卵后12小时内，全过程约24小时。（一）精子 精子发生于睾丸的曲精小管，附睾中发育成熟，获得主动运动的能力，经宫颈及宫腔到达输卵管壶腹部与峡部联接处。,2023/8/4,25,精子获能（capacitation）：精子通过女性生殖道时最终获得使卵子受精能力的过程。主要部位是子宫和输卵管。1.精液中存在抑制精子顶体酶释放的因子2.子宫内膜白细胞产生、淀粉酶（1）精子顶体表面糖蛋白被降解（2）精子顶体膜胆固醇/磷脂与膜电位改变 使顶体膜稳定性降低，精子具有了受精能力,受精,2023/8/4,26,（二）卵子 初级卵母细胞 完成第一次成熟分裂 次级卵母细胞 由卵巢排出 输卵管伞部 输卵管壶腹部与峡部联接处,2023/8/4,27,（三）受精过程,1.顶体反应：获能的精子与次级卵母细胞放射冠接触，精子头部外膜和顶体前膜融合、破裂，释放顶体酶，溶解放射冠和透明带 2.精子穿越放射冠和透明带 3.精子头侧面细胞膜与次级卵母细胞膜融合，精子细胞核及细胞质进入次级卵母细胞，次级卵母细胞完成第二次成熟分裂形成的卵原核和精原核融合，形成受精卵（zygote）。,受精,2023/8/4,28,精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的、淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，减低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能。,受精过程,精子获能(Capacitation),顶体反应acrosome reaction,当精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，形成小孔释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称为顶体反应。,透明带反应zona reaction,精子穿过透明带后，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带，这一过程为透明带反应。目的：单卵受精,2023/8/4,29,2023/8/4,30,受精,2023/8/4,31,2023/8/4,32,二、受精卵发育、输送,受精卵开始有丝分裂同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动向宫腔移动。受精后第3日分裂为16个细胞的桑葚胚（molula）早期囊胚。受精后第4日早期囊胚进入宫腔晚期囊胚。,受精及受精卵发育、输送与着床,2023/8/4,33,2023/8/4,34,2023/8/4,35,2023/8/4,36,三、受精卵着床,受精卵着床（nidation），也称受精卵植入（imbed）:受精后第6-7日，囊胚透明带消失后逐渐埋入且被子宫内膜覆盖的过程。,受精及受精卵发育、输送与着床,2023/8/4,37,受精及受精卵发育、输送与着床,2023/8/4,38,1.受精卵着床的3个阶段,定位（apposition）：受精卵着床前透明带消失，胚泡粘附在内膜表面。粘着（adhesion）：晚期囊胚粘附在内膜上皮。穿透（penetration）：完全埋入子宫内膜中且被 内膜覆盖。,受精卵着床,2023/8/4,39,2.受精卵着床的必备条件,透明带消失 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞 囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合 孕妇体内有足够数量的孕酮 受精24小时的受精卵产生的早孕因子(early pregnancy factor)防止囊胚被排斥；环磷酸腺苷促子宫内膜合成DNA利于着床,受精卵着床,2023/8/4,40,2023/8/4,41,2023/8/4,42,第二节、胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,胚胎、胎儿发育特征胎儿生理特点,2023/8/4,43,胚胎与胎儿,胚胎：妊娠前8 周，是主要器官分化形成时期。胎儿：从第9周起，是各器官逐渐发育成熟时期。,2023/8/4,44,人胚外形演变图,2023/8/4,45,三胚层的分化,（1）外胚层：神经系统和皮肤的表皮及附属结构（2）中胚层：肌组织、结缔组织、心血管系统、肾脏、性腺等（3）内胚层：消化系统和呼吸系统的上皮等,2023/8/4,46,前神经孔 无脑畸形后神经孔 脊髓裂,未闭合,2023/8/4,47,胚胎及胎儿外形特征一泡二盘三胚层，四柱五弓肢芽生，六周脐成七指现，八周颜面似人形；三月已能分性别，四月可感胎儿动，五月生毛始吞咽，六月眉甲肤皱红，七月睑开睫毛生，八月睾丸下降中，九月嗅味体渐丰，十月毛脱足月生。,2023/8/4,48,2023/8/4,49,可辨认胚盘与体蒂,胎儿发育特征,8周末,12周末,16周末,20周末,24周末,28周末,32周末,36周末,40周末,4周末,初具人形，B超可见早期胎心搏动。,从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动。,用听诊器可听到胎心音,各器官均已发育，皮下脂肪开始沉积。,有呼吸运动，生活力差，但加强护理可以存活。,面部毳毛已脱落，出生后 有一定生活能力。,出生后能啼哭和吸吮，生活能力较好。,外生殖器已发生、肠管已蠕动。,胎儿成熟，身长约50厘米，体重3000克以上，生活能力强.,2023/8/4,50,胎儿的生理特点,2023/8/4,51,胎儿循环系统解剖学特点,脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞，仅近侧段保留成为膀胱上动脉；肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带动脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态，出生后23个月完全闭锁，成为动脉韧带；约出生后半年卵圆孔完全关闭。,2023/8/4,52,胎儿血循环特点,来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管直接入下腔静脉,此两支血液经肝静脉入下腔静脉,2023/8/4,53,胎儿血循环特点,心房间隔卵圆孔开放；主、肺动脉之间动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间静脉导管开放。上述解剖特点决定胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血血流由脐静脉胎儿循环脐动脉：其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少,2023/8/4,54,1.脐静脉含氧量高，动脉含氧量低。2.胎儿体内没有纯动脉血，是混合血。3.有三条特殊通道，静脉导管、卵圆孔、动脉导管。4.胎儿体内只有体循环，没有肺循环。5.血液分布特点心、脑供血含量高。,fetal physiology,循环系统,2023/8/4,55,2023/8/4,56,新生儿,解剖学特点：一条脐静脉 肝圆韧带 两条脐动脉 腹下韧带动脉导管（位于肺A和主A弓之间）在肺循环建立后，肺A血不再流入A导管。出生后2-3个月完全关闭。生后几分钟内卵圆孔关闭，6-8月完全闭塞。,2023/8/4,57,出生后：脐静脉闭锁：肝圆韧带脐动脉闭锁：腹下韧带静脉导管（肝）：静脉韧带动脉导管：生后2-3月动脉导管卵圆孔：生后半年关闭,2023/8/4,58,胎头结构,组成：由7块扁骨构成，是胎儿通过产道最困难（最大）部分。,颅缝：矢状缝两顶骨之间，前后方向，是确定胎位的重要标志。,囟门：前（大）囟门：菱形，位于胎头前方。后（小）囟门：三角形，位于胎头后方。,径线：枕下前囟径（小斜径）胎头通过产道的径线枕额径胎头衔接的径线。枕颏径（大斜径）双顶径（横径）B超测此径可估计胎儿大小,2023/8/4,59,颅缝与囟门,胎头径线,2023/8/4,60,第三节、胎儿附属物的形成及功能,胎儿附属物：是指胎儿以外的组织。胎盘 胎膜 脐带 羊水,2023/8/4,61,胎儿附属物的形成与功能,胎儿附属物,2023/8/4,62,胎儿及附属物,2023/8/4,63,2023/8/4,64,一、胎 盘,（一）胎盘的形成1.羊膜（amniotic membrane）：构成胎盘的胎儿部分，最内层的半透明膜。光滑、无血管、神精和淋巴，有一定弹性。自内外 单层无纤毛立方上皮细胞层（表面有微绒毛）基底膜 致密层 成纤维细胞层 海绵层,2023/8/4,65,2.叶状绒毛膜（chrion frondasum）:为与底蜕膜相接触的绒毛膜，构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分。晚期囊胚着床后，滋养层细胞迅速分裂增殖。绒毛膜构成：,胎盘的形成,胚外中胚层（滋养层内面）,细胞滋养细胞（内层）分裂生长细胞,分化,合体滋养细胞（外层）执行功能细胞,2023/8/4,66,绒毛形成（胚胎13-21日）,1）一级绒毛（初具绒毛形态）绒毛膜周围长出不规则突起的合体滋养细胞小梁（放射排列）细胞滋养细胞伸入细胞中心索（内）,2）二级绒毛 合体滋养细胞（外）细胞中心索伸展至合体滋养细胞内层（中）间质中心索胚外中胚层长入细胞中心索（内）,2023/8/4,67,3）三级绒毛,合体滋养细胞（外）细胞中心索伸展至合体滋养细胞内层（中）间质中心索胚外中胚层长入细胞中心索（内）绒毛血管形成 胚胎血管长入间质中心索（最内）受精后第3周末，绒毛内血管形成，胚胎血管与绒毛血管连接后胎儿-胎盘循环建立,叶状绒毛膜,2023/8/4,68,2023/8/4,69,滋养细胞的发育和分化,人类妊娠滋养细胞是由胚胎最外层的细胞，即胚外层细胞(extra-embryoniccell)演化而来，因出现于绒毛形成以前，故称为绒毛前滋养细胞(previlloustrophoblast)。在孕卵着床时，囊胚最外层与子宫内膜接触的一层扁平细胞演变为单核、立方形、细胞膜界线清楚的细胞滋养细胞(cytotrophoblast，CT)。着床后78日，着床部位的细胞滋养细胞又分化出合体滋养细胞(syncytiotrophoblast，ST)。合体滋养细胞位于细胞滋养细胞与子宫蜕膜之间，相互融合失去细胞膜形成多核的细胞团，并出现明显的空泡。随后，细胞团内空泡又扩展、融合成许多腔隙，腔隙之间的合体滋养细胞排列成柱状结构，称合体滋养细胞柱，为绒毛的雏形。,2023/8/4,70,在正常妊娠时，滋养细胞对胚胎着床和胎儿发育起重要作用。与其功能相一致，滋养细胞具有增生活跃、侵袭和破坏母体组织及血管等特性。但当滋养细胞增生和侵袭超过一定限度时，便可形成各种滋养细胞疾病。其中，葡萄胎形成与绒毛滋养细胞异常有关，绒癌形成与绒毛前滋养细胞异常有关，而胎盘部位滋养细胞肿瘤形成与绒毛外滋养细胞异常有关。,2023/8/4,71,绒毛膜组成,晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖，形成一级绒毛。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞由细胞滋养细胞分化而来滋养层内面有一层细胞为胚外中胚层，形成绒毛间质，称二级绒毛。绒毛内的中胚层分化出毛细血管，形成三级绒毛。,第五章 妊娠生理,2023/8/4,72,3.底蜕膜（basal decidua）:构成胎盘的母体部分，有蜕膜板和蜕膜间隔,胎盘的形成,2023/8/4,73,（二）胎盘结构与血液循环,1.胎盘结构,2023/8/4,74,绒毛干：从绒毛膜板伸出绒毛干 逐渐分支初级、次级、三级绒毛干（向绒毛间隙伸展终末绒毛网），每个绒毛干中都有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支。胎儿叶（fetal villus）：一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶，共60-80个 胎儿小叶（fetal lobule）：一个次级绒毛干及其分支形成一个胎儿小叶，一个胎儿叶包含几个胎儿小叶，共200个游离绒毛（free villus）：绒毛末端悬浮于绒毛间隙 固定绒毛(anchoring villus)：长入底蜕膜 中的绒毛蜕膜板:底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底。蜕膜间隔：从蜕膜板伸出，相邻绒毛间隙之间残留楔形底蜕膜，不超过胎盘厚度的2/3，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。母体叶：蜕膜间隔将胎盘母面分隔成的小叶,胎盘结构,2023/8/4,75,2.胎盘血液循环,母体 螺旋A绒毛间隙螺旋V母体 物质交换胎儿小叶绒毛 胎儿 脐A绒毛毛细血管脐V胎儿体内 胎儿血液以每分钟500ml流量流经胎盘,2023/8/4,76,3.足月胎盘结构,胎盘大体结构：圆形或椭圆形，重450-650g,直径16-20cm,厚1-3cm，分胎儿面和母体面。胎盘绒毛 表面积约12-14，直径细，毛细血管占空间大，合体滋养细胞为主而细胞，细胞滋养细胞散在，基底膜有胎盘屏障作用。,2023/8/4,77,结构-呈圆盘状，分为两面。母体面-粗糙，色暗红，1820个胎盘小叶。,胎盘(placenta),子体面光滑，灰白色，脐带附着中央或偏侧，血管分支呈放射状分布直达胎盘边缘。,2023/8/4,78,胎 盘 血 液 循 环,2023/8/4,79,（三）胎盘功能 供给胎儿营养维持其在宫内生长发育,1.物质交换和代谢功能2.防御功能3.内分泌功能4.免疫功能,2023/8/4,80,胎盘功能极复杂，绝非单纯滤过作用。在胎盘内进行物质交换的部位，主要在血管合体膜（VSM)。血管合体膜是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞 5层组一成的薄膜。,2023/8/4,81,物质交换及转运方式,简单扩散（simple diffusion）高浓度低浓度，不耗能，脂溶性高、分子量小、不带电易扩散（水、钠、钾及气体）易化扩散（facilitate diffusion）高浓度低浓度，不耗能，速度快，有专一载体（葡萄糖）主动运输（active transport）低浓度高浓度，耗能，（氨基酸等）其它 通过血管合体膜裂隙、细胞膜内陷吞噬后融合等（免疫球蛋白）,物质交换及转运方式,2023/8/4,82,一.代谢功能1.气体交换（简单扩散）,主要是 O2 和CO2 的交换。可替代胎儿呼吸系统功能，母体每分钟可供胎儿氧7-8ml/kg PO2 30mmHg母体子宫A(95-100mmHg)绒毛间隙(40-50mmHg)脐A(20mmHg)PCO2 母体子宫A(32mmHg)绒毛间隙(38-42mmHg)脐A(48mmHg)CO2扩散速度是O2 的20倍,胎儿血红蛋白对O2 的亲和力强.影响因素：心功能不全、Hb值低、肺功能不全、子痫前期、子痫,胎盘功能,2023/8/4,83,2.营养物质供应 可替代胎儿消化系统功能,葡萄糖易化扩散 复杂化合物 胎盘酶 氨基酸主动运输 简单物质脂肪酸简单扩散电解质及维生素多数主动运输(A、D、E、K、钙、铁等)IgG 专一受体,胎盘功能,2023/8/4,84,3.排出胎儿代解产物 可替代胎儿泌尿系统功能,尿素、尿酸、肌酐、肌酸等,胎盘功能,母体,排出,胎盘,2023/8/4,85,二.防御功能,胎盘虽能阻止血液中某些有害物质进入胎儿，但作用有限。各种病毒、药物胎盘胎儿细菌、弓形虫等感染胎盘破坏绒毛结构感染胎儿 胎儿获被动免疫(IgG)母血内免疫抗体胎盘胎儿 胎儿及新生儿溶血(抗A、抗B、抗Rh 抗体),胎盘功能,2023/8/4,86,三.合成功能（内分泌功能）,激素,蛋白类,甾体类,人绒毛膜促性腺激素,人胎盘生乳素,雌激素,孕激素,酶,缩宫素酶,耐热硷性磷酸酶,胎盘功能,2023/8/4,87,(1)人绒毛膜促性腺激素（HCG）,由合体滋养细胞分泌，属糖蛋白激素，受精后10日可在母血查出（RIA）。1）量的消长：受精后第6日（微量）早期2日倍增8-10周（高峰）持续10日迅速下降中晚期血清浓度仅为峰值的10%产后2周消失 2）结构：亚基 与FSH、LH、TSH 的氨基酸数目及其排列顺序几乎相同 HCG 亚基 羧基端最后24个氨基酸（特有）受精后6-7日可在母血查出（RIA）,合成功能,2023/8/4,88,3）生物功能：与黄体细胞膜受体结合活化腺苷酸环化酶延长黄体寿命妊娠黄体维持妊娠 HCG具有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性等与尿促性素（HMG）合用诱发排卵能抑制淋巴细胞免疫性，具有激素屏障功能,HCG,2023/8/4,89,（2）人胎盘生乳素（human placental lactogen）,为不含糖分子的蛋白类激素，合体滋养细胞产生1)量消长：妊娠5-6周可测出渐增34-36周高峰分娩产后速降7小时测不出2)生物功能：与其他激素协同作用促进乳腺腺泡发育,合成乳汁蛋白(乳白蛋白 乳酪蛋白 乳珠蛋白）为产后泌乳做准备 促胰岛素生成，增加蛋白合成 通过母体促进胎儿发育（通过脂解作用使成为母体能源，多余葡萄糖进入胎体成为其能源及蛋白合成原料）促黄体形成抑止母体排斥胎儿,合成功能,2023/8/4,90,（3）雌激素,妊娠期明显增多 妊娠末期E3为非孕期的1000倍 E2及雌酮为100倍。妊娠早期黄体产生 10周后胎盘产生,合成功能,2023/8/4,91,雌激素生成过程（问题：胎儿-胎盘单位雌激素与卵巢雌激素有什么不同？）,母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮经胎儿肾上腺转化为硫酸脱氢表雄酮再经胎儿肝16-羟化酶作用，形成16-羟基硫酸脱氧表雄酮经胎盘硫酸酯酶作用及经胎盘芳香化酶作用成为16-羟基雄烯二酮最终形成游离雌三醇,母 体,胎 儿,胎儿-胎盘单位雌激素的合成,2023/8/4,92,（4）孕激素,妊娠早期黄体产生，8-10周后胎盘合体滋养细胞产生 孕酮随妊娠进展渐增足月达高峰,2023/8/4,93,（5）缩宫素酶（oxytocinase）,合体滋养细胞产生的糖蛋白。缩宫素酶随妊娠进展渐增妊娠末期达高峰 生物功能：使缩宫素灭活，维持妊娠,2023/8/4,94,（6）耐热碱性磷酸酶(heat stable alkaline phosphatase,HSAP),合体滋养细胞产生 妊娠16-20周可在母血查出，随妊娠进展渐增胎盘娩出后下降3-6日消失。是判断胎盘功能指标之一,2023/8/4,95,四.免疫功能 1.胎儿及胎盘组织免疫学特性:早期胚胎及胚胎组织无抗原性 2.妊娠期母体免疫力低下,2023/8/4,96,免疫功能,早期胚胎及胚胎组织无抗原性，合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积，构成免疫屏障，防止胎儿抗原与母体淋巴细胞及抗体相接触，避免免疫攻击。妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。,2023/8/4,97,二、胎 膜,胎膜（fetal membranes）由外层的平滑绒毛膜（chorion leave）及羊膜组成。羊膜作用：转运溶质和水维持羊水平衡 产生血管活性肽、生长因子和细胞因子 胎膜作用：和甾体激素代谢有关（含甾体激素代谢的酶）与分娩发动有一定关系(含多量花生四烯酸磷脂及催化其生 成游离花生四烯酸的溶酶体),2023/8/4,98,（三）胎膜(fetal membrane),由羊膜、平滑绒毛膜与底蜕膜组成。有防止病原体进入宫腔，避免感染的作用。,2023/8/4,99,三、脐 带,脐带（umbilical cord）体蒂是其始基 妊娠足月脐带长30-70cm,平均55 cm,直径0.8-2.0cm；螺旋状。组成：一条脐静脉，两条动脐脉；华通胶（Wharton);羊膜。作用：母体及胎儿气体交换营养物质供应排出胎儿代解产物。,2023/8/4,100,（一）脐带(umbilical cord),平均长约55cm，一端连于胎儿脐轮，一端附着于胎盘的胎儿面。,1条脐静脉,2条脐动脉。,外层为羊膜，其中有，,脐带是母儿循环重要通道，受压可危及胎儿的生命。,2023/8/4,101,脐带异常 过长 缠绕肢体或颈部 过短 胎盘早剥与出血,2023/8/4,102,四、羊 水,羊水（amniotic fluid）充满在羊膜腔的液体1.羊水的来源1)妊娠早期主要是母体血清经胎膜透析液。2)妊娠中期后胎儿尿液3）妊娠晚期胎肺分泌600-800ml/日入羊膜腔4）羊膜、华通胶及胎儿皮肤少量渗出液2.羊水的吸收 1)胎膜（50）主要为与蜕膜接近的部分,2)胎儿吞咽 500-700ml/日 3)脐带 40-50ml/小时 4)角化前胎儿皮肤 量少,2023/8/4,103,（四）羊水(amniotic fluid),定义：充满羊膜腔内的液体。不断进行交换而保持动态平衡。性状：足月时约8001000ml，弱碱性，略混浊。功能：保护胎儿和保护母体。,2023/8/4,104,4.羊水量、性状及成分,（1）羊水量：8W 5-10ml 10W 30ml 16W 200ml 20W 400ml 36-38W 1000ml-1500ml，后渐少 足月 800ml 过期 可300ml（2）羊水性状及成分：足月 羊水比重1.007-1.025,pH约 7.20，水分98%-99%，1%-2%无机盐及有机物质。妊娠早期清亮，足月 略混，有悬浮物（胎脂、胎儿脱落的上皮细胞等）。羊水含大量激素和酶。,羊水,2023/8/4,105,羊水循环 Circulation of amnion fluid,羊水,胎儿,羊膜,排尿,吞咽,分泌,吸收,2023/8/4,106,5.羊水功能,（1）保护胎儿：免挤压，防畸形及粘连和；恒温；避免脐带受压致胎儿窘迫;利于胎儿体液平衡；临产后免胎儿局部受压。（2）保护母体：减少胎动不适；临产后协助扩张宫口及阴道；破膜后润滑及冲洗阴道。,羊水,2023/8/4,107,第四节 妊娠期母体变化,为适应胚胎、胎儿生长发育的需要，孕妇体内各系统发生一系列适应性的解剖生理和生化变化。,2023/8/4,108,2023/8/4,109,2023/8/4,110,2023/8/4,111,一、生殖系统的变化,1.子宫体（1）宫体：逐渐增大变软。体积 7-8cm4-5cm 2-3cm（非孕）35cm 25cm 22cm（足月）容量 5ml 5000 ml,1000倍;重量 70g(非孕)1100g(足月),增加20倍;肌细胞 长20m、宽2m(非孕)，长500m、宽10m(足月),肌细胞含肌动蛋白和肌球蛋白子宫肌壁厚 1cm(非孕)2.0-2.5cm(中期)1.0-0.5cm（末期）无痛收缩 自12-14 周起(Braxton Hick）。特点为稀发、不规律和不对称渐增，宫腔压力5-25mmHg,持续时间小于30秒。血流量 500-700ml/mim，15%供肌层，10-15%供蜕膜层，80-85%供胎盘形态 由倒置梨形球形直椭圆形；从不对称对称，且右旋；,2023/8/4,112,子宫内膜的变化,在孕酮的作用下子宫内膜腺体增大弯曲，腺上皮细胞内及腺腔中含大量糖原，血管充血，结缔组织细胞肥大，此时的子宫内膜称蜕膜（decidua）。底蜕膜（basal decidua）：胚泡植入处的蜕膜，位于囊壁与子宫壁之间，将来发育成胎盘的母体部分；包蜕膜（capsular decidua）：覆盖在囊胚表面的蜕膜；真蜕膜（true decidua）：除底蜕膜和包蜕膜外，所有覆盖宫腔的蜕膜均为真蜕膜。,真蜕膜,2023/8/4,113,子宫峡部,非孕时长约1cm,妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至710cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段,2023/8/4,114,宫颈,于妊娠早期，粘膜充血及组织水肿，致使外观肥大、紫蓝色及变软。宫颈管内腺体肥大，宫颈粘液增多，形成粘稠的粘液栓。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂面，称假性糜烂。,2023/8/4,115,2.卵巢 合体滋养细胞分泌的HCG刺激黄体产 生大量的 E和P,维持妊娠.孕10周,妊娠黄体被胎盘取代.3.阴道 伸展性增大，分泌物增多，酸度增高,2023/8/4,116,4.外阴 色素沉着,血管增多,结缔组织变软,伸展性增加有利分娩.5.子宫支持组织,2023/8/4,117,二.乳房的变化,乳腺管和腺泡增生,脂肪沉积,乳头增大变黑,乳晕变黑,皮脂腺肥大形成结节状隆起(蒙氏结节),2023/8/4,118,妊娠期乳房变化,妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起 妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时,Montgomerys tubercles,2023/8/4,119,三、循环系统,1.心脏（1）向左上方移位电轴左偏（2）心浊音界稍扩大（3）大血管轻度扭曲 收缩期杂音（4）血流量及血流速 度增加（5）心脏容量增加10%（末期）（6）心率增加10-15次/分（末期）,2.心排出量 自10周起逐渐增加32周达高峰，左侧卧较未孕增加30%，80ml/次分娩3.血压 早（中）期偏低（血管扩张，胎盘A-V短路），晚期轻度升（血容量增加），脉压差增大（舒张压下降）。体位对其影响大。4.静脉压 股静脉、下肢、外阴、直肠静脉压 升高（20周）下肢，外阴静脉曲张和痔（末期）。仰卧位仰卧位低血压综合征。,2023/8/4,120,妊娠期心脏变化,心尖搏动左移12cm心浊音界稍扩大心尖区级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量、血容量增加心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15,2023/8/4,121,妊娠期心排出量变化,妊娠810周逐渐增加妊娠3234周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30%每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩,2023/8/4,122,妊娠期血压变化,妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位,2023/8/4,123,妊娠期静脉压变化,股静脉压随妊娠过程增加下肢、外阴及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔容易仰卧位低血压综合征supine hypotensive syndrome,2023/8/4,124,四、血液的改变,1.血容量 6-8周起增加32-34周达高峰（40-45%，1450ml，其中血浆1000ml,红细胞450ml,血液稀释）分娩,2023/8/4,125,2.血液成分红细胞：红细胞计数，4.2 1012（非孕）3.6 1012/L；Hb，130g/L（非孕）110g/L；血细胞比容，0.38-0.47（非孕）0.31-0.34白血球：从7-8周起轻度增加30周达高峰（5-12或15 109），中性粒细胞为主凝血因子：处于高凝状态。PT、APTT轻度缩短；因子、增加；血小板无变化；血浆纤维蛋白元增加50%；红细胞沉降率加快。纤溶活性降低，纤溶酶原增加，优球蛋白溶解时间明显延长；血浆蛋白：妊娠早期起降低中期为60-65g/L，主要是白蛋白减少，为35g/L,血液的改变,2023/8/4,126,妊娠期血容量变化,循环血容量于妊娠68周开始增加妊娠3234周达高峰，增加40%45%，维持此水平直至分娩出现血液稀释血浆平均增加1000ml红细胞平均增加450ml,2023/8/4,127,妊娠期血细胞变化,红细胞 红细胞计数3.61012/L血红蛋白值约为110g/L血细胞比容0.310.34孕妇储备铁0.5g，易缺铁妊娠中、晚期开始补充铁剂,白细胞妊娠78周开始轻度增加妊娠30周达高峰（512）109/L 主要为中性粒细胞增多单核细胞和嗜酸粒细胞无改变,2023/8/4,128,妊娠期凝血因子变化,妊娠期血液处于高凝状态凝血因子、增加凝血因子、降低妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短凝血时间无明显改变,2023/8/4,129,五、泌尿系统,1.肾脏略增大；2.肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）妊娠早期增加维持高水平（整个孕期）RPF增加35%，GFR增加50%(比非孕时)；3.夜尿多；4.15%孕妇饭后尿糖阳性；5.平滑肌张力降低输尿管及肾盂扩张，输尿管增粗及蠕动减弱尿流缓慢，且右侧受压及尿液逆流肾盂积水，孕妇易患急性肾盂肾炎；,2023/8/4,130,妊娠期泌尿系统变化,妊娠期肾脏略增大肾血浆流量增加35%肾小球滤过率增加50%受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加夜尿量多于日尿量孕妇饭后出现生理性糖尿孕妇易患右侧急性肾盂肾炎,2023/8/4,131,妊娠期消化系统变化,齿龈肥厚，充血，齿龈易出血贲门括约肌松弛，胃内容物逆流，产生胃烧灼感胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长出现上腹部饱满感肠蠕动减弱出现便秘,常引起痔疮,2023/8/4,132,六.内分泌系统,垂体 增大12倍 Gn:FSH,LH分泌减少,由于E,P激素抑止的结果 PRL:孕7周开始逐渐增多,足月时为200400ug/L(非孕时为ug/L)，分娩后哺乳者于产后月，未哺乳者于产后周降到非孕水平TSH,ACTH,MSH,均增加MSH的分泌使面部，乳晕，腹白线，外阴色素沉着,2023/8/4,133,妊娠期新陈代谢变化,基础代谢率妊娠中期增高，妊娠晚期增高15%20%妊娠13周起体重平每周增加不超过350g妊娠足月时体重平均增加12.5kg孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女孕妇血脂较孕前增加50%，孕期脂肪分解加速，可出现尿酮体阳性，妊娠蛋白质呈正氮平衡。,2023/8/4,134,妊娠期内分泌系统变化,卵泡刺激素及黄体生成激素分泌减少卵泡不再发育成熟，也无排卵催乳激素从妊娠7周开始增多促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促黑细胞刺激素增多皮质醇增多3倍，游离皮质醇10%，孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现醛固酮孕24周增多35倍，足月妊娠增高810倍，游离醛固酮30%，不致引起水钠潴留睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗,2023/8/4,135,七皮肤,妊娠斑：促黑素细胞激素MSH妊娠纹:子宫增大肾上腺皮质激素皮肤扩张，弹力纤维断裂初产妇：紫色或淡红色经产妇：白色,2023/8/4,136,妊娠期皮肤的变化,2023/8/4,137,八、新陈代谢的变化,体重增加 妊娠12周前无明显变化，13周起平均增加350g/周足月平均增加12.5Kg新陈代谢BMR从孕中期渐增加，妊娠晚期可增高,2023/8/4,138,妊娠期增重（WHO),2023/8/4,139,妊娠期肺功能变化,肺活量无明显改变每分钟通气量约增加40%潮气量约增加39%残气量约减少20%肺泡换气量约增加65%上呼吸道黏膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染,2023/8/4,140,现在的产科,母体医学：高危妊娠（产科合并症、并发症）普通产科：-孕期检查与保健-胎儿监护-分娩与分娩期并发症胎儿医学：-出生缺陷的筛查与诊断-多胎妊娠-母儿血型不合、非免疫性水肿-死胎-胎儿宫内治疗-羊水量异常,2023/8/4,141,有害物质不同时期对胚胎胎儿的危害,妊娠前期：一般安全，卵子发育到受精受精第1日-14日：受精卵发育到胚泡形成，全（胚胎死亡）或无（胚胎正常生长）受精15日-3月：经典致畸期。心脑眼四肢、性腺、生殖器妊娠3月-分娩：胎儿主要气管基本分化完成，致畸性大大降低,2023/8/4,142,月经 14天 下次月经期1天 排卵 因受孕未来 受孕,1 14 29 313m delivery,全或无,安全,不安全,相对安全,2023/8/4,143,张某，26岁，停经10周，前来咨询咨询问题：月经周期28天，停经30天因为上感（无发热），口服感冒药，具体不详，咨询药物对胎儿是否有影响？是否会发生畸形？,2023/8/4,144,妊娠生理小结,受精和着床胚胎8周内：器官、系统形成期胎儿附属物：胎盘、胎膜、羊水、脐带母体变化：生理性变化,2023/8/4,145,填空,1.人精子获能的主要部位是和。2.受精卵着床的三个阶段为、和。3.受精卵着床必须具备的条件是、和。4.蜕膜分为、和三部分。5.胎儿附属物是指、脐带和。6.足月胎盘重，直径，厚度。7.血管合体膜由、毛细血管基膜和组成。8.胎盘合成的蛋白类激素是和。9.妊娠期雌激素是由、共同产生。10.胎膜是由和组成。11.妊娠早期羊水主要是，中晚期成为重要来源。12.子宫峡部非孕时长cm，临产后伸展至cm。13.子宫体由非孕时 cm增大至足月 cm。14.宫腔容量非孕时约ml至足月约ml。15.子宫重量非孕时约g至足月时约g。16.血容量于周开始增加，平均增加约ml。,2023/8/4,146,17.血红蛋白非孕妇女约孕妇约为。18.孕妇白细胞值高峰时可达。血浆纤维蛋白含量比非孕妇女约增加 选择题1.下列哪项是错误的？A 孕妇餐后尿糖阳性应诊断为糖尿病 B 孕妇易患急性肾盂肾炎 C 孕妇红细胞比容升高 D 孕妇血容量增加30-32周后达高峰 E 孕妇脉压差减少2.关于胎盘组成正确的是 A 羊膜叶状绒毛膜包蜕膜 B 羊膜平滑绒毛膜包蜕膜 C 羊膜叶状绒毛膜壁蜕膜 D 胎膜叶状绒毛膜包蜕膜 E 羊膜叶状绒毛膜底蜕膜,2023/8/4,147,选择题,3.关于绒毛结构正确的是A 一级绒毛出现细胞中心索B 二级绒毛出现间质中心索C 三级绒毛出现胚胎血管D ABC都不正确E ABC都正确4.关于人绒毛膜促性腺激素正确的是 A合体滋养细胞分泌 B 属甾体类激素 C 孕6-8周达高峰 D 峰值持续至妊娠晚期 E 其亚基为特有,5.关于胎儿附属物错误的是胎膜与分娩发动有一定关系脐带有一条脐静脉二条脐动脉脐带表面是羊膜羊水有利与胎儿体液平衡胎盘具有物质转运功能6.关于妊娠期心脏变化错误的是.心脏向左上方移位心尖区可闻及-级收缩期杂音妊娠晚期心率每分钟增加10-15次心脏大血管轻度扭曲妊娠晚期心脏容量增加10%,2023/8/4,148,张某，26岁，停经10周，前来咨询咨询问题：月经周期28天，停经30天因为上感（无发热），口服感冒药，具体不详，咨询药物对胎儿是否有影响？是否会发生畸形？,2023/8/4,149,胚胎的形成,Q1:受精（Fertilization）指 和 结合形成二倍体的受精卵（zygote)的过程，是新生命诞生的标志。时间？部位？条件？（过程）,2023/8/4,150,胚胎的形成,Q2:月经周期28天,2023/8/4,151,受精卵着床,Q3:必备条件？过程？,2023/8/4,152,Thank you!,