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如何记录一份合格心电图 广西医科大学三附院南宁市二医院 陈有昌,如何记录得一份合格的心电图是所有心电图医师与临床医师必须具备的基本技能之一。能否记录好每一份心电图则是专业技能高低的依据之一，也是责任心与事业心强弱体现。目前，有关心电图专业网站、心电图QQ群或发到我QQ邮箱的求助心电图，严格来说，约1/3的图片不合格，特别是基层年轻心电图医生的求助图，部分高年资心电图医师、临床医师贴出的求助心电图也常见不合格。图片不合格，诊断就成问题。对于求助图常常不知如何给予回复，回复错了，误人弟子，只能以图论图，提出某种可能或诉重新记录；对于门诊、病房的常规心电图，不合格还会导致误诊、误治，甚至产生不必要的医疗纠纷，应该引起每一位心电工作者重视。,心电图不合格或不符合诊断要求最常见的原因：一、伪差或干扰 各种原因形成的干扰或伪差。如电极接触不良与松脱；做心电图时患者出现抽缩、肌颤、肢体与头部活动、讲话等；其次，周围环境高频或低频的电磁波干扰、电话、手机发射声波电脉冲干扰等。操作者太随意。皮肤准备不好，特别是心电监护方面；电极导联连接错误（左右手反接、上下肢或左右胸反接）；放置电极后没有认真观察视波，波形不够稳定就记录心电图。心电图机或各种监护仪器质量问题。如走纸不均匀或夹纸，仪器设计上的缺陷。如心电工作站常见胸导联没有放置电极仍有类心电图波形-感应波？以及连接导联后短时间图形明显异常，自动记录心电图限定时间，每个导联不足3个完整P-QRS-T波群等。某些原因还难以确定。需要大家在工作中注意观察，进一步研究。,二、记录心电图不符合诊断要求。自动记录心电图，每个导联不足3个完整P-QRS-T波群时，不延长记录P波清晰的导联10-15秒（单导联或三导联心电图机），不做1分钟节律导联（6导联或12导联心电图机）。宽QRS心动过速、文氏传导阻滞、并行心律等常规心电图难以确定诊断时，不做1分钟节律导联、不上心电监护或24小时动态心电图。需要做附加导联才能明确诊断者，不做附加导联。人工划分P-QRS-T波问题。下面用例子加以说明。,常见各种伪差心电图,图1 来自丁香园上的求助心电图。交流电干扰是每秒50周节律整齐的干扰波，凡不符合这个频率的干扰波考虑非交流电干扰。这幅图正常QRS波频率约100次/分，交流电干扰使心电图曲线稍粗，放大图50周/s的为交流电干扰。期间的大扑动波频率4.1个/s，算什么？,图2 接听电话时三通道动态心电图。矮小振动波频率约25次/分，符合语音声波频率，大扑动波频率仅6个/秒，节律不整齐，电压高的间歇性扑动波时程不等，是什么干扰？考虑语音字节（讲话吐每一个字）通过话机发放声波干扰。（物体每秒振动的次数-Hz，也就是声波每秒的疏密循环次数。一般语音声波频率一般在20Hz至3400Hz）,图3-1 非交流电干扰 网上交流的动态心电图截图。,图3-2 非交流电干扰网上交流的动态心电图截图。本图正常QRS频率约80次/分，大扑动波频率为4.5个/s，270次/分，大扑动波频率与前两个图基本接近。,图4 不明原因的干扰-环境的电脉冲干扰？来自YY课堂,图5 不明原因的干扰-体位改变造成的干扰？来自YY课堂王老师课件。,图6 走纸不正常夹纸,图7 走纸不正常夹纸。图片来自墨宝宝小儿QQ群 讨论的图片。,图8 多数联心电图图形怪异电极接触不良？,图9-1 明显肌颤与肢体活动造成的干扰。QRS起始处有与预激波吗？网上交流图片,图9-2 宽QRS心动过速发作。频率236次/分。,图9-3 窄QRS心动过速发作。频率229次/分。,图10 这是网上交流的动态心电图（丁香园？）。楼主给出的提示是监测胸痛发作时心电图。是否是这个原因引起或电极接触不良？,图11 这是网上交流的工作站心电图。考虑肢导联电极接触不良？,图12-1 这是网上个人求助图,图12-2 这是网上个人求助图,图12-3 这是网上个人求助图,人工划分P-QRS-T波问题 随着心电工作站的广泛应用，使用心电工作站做心电图、向量图的医院越来越多，但有不少心电操作人员对P-QRS-T波的划分不重视，这是一个值得每个操作人员重视的问题。不正确划分P-QRS-T波，或者根本不进行人工划分P-QRS-T波，这样得出的心电图或向量图数据及向量图的形态会有很大差异，以致造成误诊。常见问题：额面电轴、P-R间期、QRS时限、电压等数据不准确，向量图起止向量方位、时限等不准确。,图13-1QRS划分不准确-1：网上交流的一幅图。,图13-2右侧面QRS环。,图13-3 额面向量图离心支泪点较密集。正交心电图P-R约0.10s，QRS似有预激波，但向量图能确定预激吗？数据上的QRS环时限比心电图少14ms（Z轴划分QRS时延后所致），QRS环起始处泪点密集时限仅22ms，Z轴划分QRS时延后。,图13-4 横面向量图-划分QRS起点不准确。,图13-5 右侧面面向量图-划分QRS起点不准确。,图13-6 胸导联心电图符合典型的B型预激特征，预激向量至少60ms。向量图的预激时限与QRS环时限都与心电图有明显差别，没有体现预激的向量图特征。,图14-1 QRS划分不准确-2，导致QRS环起始向量异常。（网上求助的向量图横面向量图）,图14-2 QRS划分不准确-2，导致起始向量图异常横面QRS环该向前的初始向量转为向后，出现类似梗死向量。在实际横面心电图上也没有异常QRS波。,三、记录心电图具体要求 1、环境要求科室的事 心电图诊床要求：宽75-80CM,长200CM。周围环境：心电图室尽量不要与理疗、放射科等使用高压、高频电流器械的科室相邻与上下楼层；其电源线路尽量避开各种电缆、电话线路；也不要与电炉、冰箱的生活用品共用一个插座；门诊与病房固定使用的心电图机要连接可靠地线；室内温度16-26度。2、皮肤准备：适当清洁电极接触处皮肤，胸部有胸毛明显者最好剃去。一般使用50-75%的酒精涂抹要放置电极处皮肤，电极放置完后，要观察示波屏膜，基线平稳后才开始记录心电图。如发现基线、波形异常或交流电干扰时，通常需要重新处理相关导联电极接触处皮肤，并诉病人尽量放松不动。,3、电极安装有关问题1）肢导联导联及电极放置（1）3个标准导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。II：左下肢接正极，右上肢接负极。III：左下肢接正极，左上肢接负极。（2）3个加压单极肢导联aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。问题：常常见到电极接触不良，偶见左右手反接，甚至上下肢接错、左右胸电极接错。,图15-1 出诊记录心电图。P波在II、III、aVF导联是倒置的，aVR、aVL导联正向，主导心律像房室交界区或心房下部心律。aVR导联的QRS波像显著右室大特征，但Q波时限太窄了，且电轴不是右偏，反而显著左偏，胸导联也没有右室大的特征。aVL电压高，而I导联呈极度低电压，都不好解释。,图15-2 重新出诊记录的心电图,上下肢电极放错错出在哪里？究其原因是：左右手电极分别与两下肢电极互换了，或者左右手电极一起接到左下肢上。后者可能性最大。四肢电极在心电图机里连接是固定的，右手与右脚互换，左手与左脚互换。这样做I导联心电图就是左脚与右脚间的心电图。右脚与左脚是爱氏三角的下角一侧，距离心脏一样远，电位差几乎等于0，所以I导联的QRS波电压很矮，几乎在等电位线上，P波、T波更无法分辨。这是两个下肢电极放在一个肢体上（电极板不相接触情况下）或两个下肢电极互换对心电图没有明显影响的理论依据。,图15-3 上下肢接错实例图,2）6个胸导联 负极接中心电端，正极分别按下列方法连接。V1导联 正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联 正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联 正极放在V2V4导联连线中点。V4导联 正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联 正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联 正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。胸导联电极放置部位较容易记住，最常见的问题是放置电极位置不准确如V1、V2离得太远，V5V6导联常不到位。其次，肋间不准确，多见低一个肋间或高一个肋间。,图16-1 女13岁，反复宽QRS心动过速发作六、七年。经向量图确诊为逆传型房室折返性心动过速。（部分宽QRS心动过速胸导联QRS一致向下不排除有这种情况）,图16-2 复查心电图与既往心电图一致，并发现原出诊记录心电图的电极印记比正常位置放低了1个半肋间。,3）附加导联 常用附加导联：a、急性心肌梗死及可疑急性心肌梗死原则上应做包括6个附加导联在内的18导联心电图，以防漏诊。6个附加导联为：V7-V9及V3R-V5R。放置V7V9导联时一般采取右侧卧位安装电极，然后慢慢转平卧，尽量不要侧卧位记录心电图。必要时在电极上方垫薄枕头或垫一卷毛巾。b、心律失常附加导联：尽量取P波清晰的长节律导联记录10-15秒（单导联、三导联机）或1分钟节律导联等。c、其它附加导联，如加做上1或2肋间V1-V6导联心电图高侧壁心肌梗死、不典型的Brugada波、非典型的右束支阻滞；加做下一肋间V1-V6导联肺气肿和/或其它不明原因致V1V2呈QS型时。,图17 急性下壁、右室及正后壁心肌梗死时记录18导联心电图,图17 急性高侧壁心肌梗死时记录上2肋间V1-V6导联心电图,图18 Brugada波患者胸导联加做上1、2肋间V1-V6导联心电图,图20 早期复极如何确定J点（S点)-A是正确的，B是错误的。,四、记录心电图的注意事项 1、记录心电图的具体操作与要求：使用单导联心电图机记录心电图时，手工操作的开始与结束必须记录1mV=10mm的定标电压符号，中途某个导联电压过高需要电压衰减时需要加一个定标符号；记录的每个导联需要有3-4个完整、无伪差的P-QRS-T波群（也不必过长），心率快者可稍多1-2个。有早搏或显著心律不齐，文氏型窦房或房室传导阻滞，P-R不等、R-R不等，或临床诊断心律失常者，记录12导联心电图结束后在P波清晰的导联（一般在II或V1导联）记录10-15秒附加延长图（也可以在第一次出现早搏的导联做延长记录），如属于文氏型传导阻滞一般要求记录完整的2-3个文氏周期。包括使用自动记录的三导联心电图机。使用六 导联及十二导联等有1分钟节律导联功能的心电图机记录心电图，记录完12导联心电图后，同样要对有早搏或显著心律不齐，文氏型窦房或房室传导阻滞，P-R不等、R-R不等等患者，或临床诊断心律失常者，常规记录1分钟P波清晰导联的节律导联。保证得到有利于诊断的合格心电图。,2、操作时注意事项：记录心电图时患者需要平卧位，如因病情不能平卧者可取半卧位记录，并在描记完的心电图上标明描图时的体位（半卧位坐位和立位）。安放电极时充分暴露电极放置部位。然后一边使用50-75%的酒精抹搽电极放置的部位的皮肤，一边放置相应的电极。电极放置完毕后不要忘记交待受检者全身放松，特别是不要活动四肢、与头部，保持平静呼吸，同时观察荧屏上的心电图曲线，当没有交流电干扰波与基线平稳后开始依次记录12导联心电图。,记录完心电图后，一般要观察记录得到的心电图是否合格，不合格要找出原因，如电极接触不良或局部皮肤过分干燥，需要重新做皮肤准备与重新放置电极再记录1份合格的心电图。记录得合格心电图后，按照电极放置顺序，先放后除的原则，除去电极，以防导联线扭结。,3、遇到节律整齐的宽QRS节律或心动过速无法分辨P波时，需要加做1分钟节律导联。仍无法分辨，要及时与临床有关科室联系，最好即刻上心电监护(能回放与打印图片），或上24小时动态心电图，然后再治疗，有利于鉴别诊断。要重视心电监护与24小时动态心电图的应用。,图21 单通道机12导联心电图正确记录图.常规记录符合要求，但凭12导联图难以确诊，需要记录延长节律导联或上心电监护、24小时动态心电图。,图22 这两份图每个导联仅有1-2个完整QRS-T波群，没有长节律导联很难作出诊断。,图23 这是2份三通道心电图。前一幅图记录基本合格。下图缺点是胸导联自动衰减电压过低，分两次出图，属于设计不合理。,图24 标准三通道心电图长节律导联有三个以上完整的文氏周期,图25-1 自动记录，每个导联不足3个完整的QRS-T波群,图25-2 1分钟节律导联,图26-1 常规12导联心电图仅见房早二至四联律。,图26-2 1分钟节律导联：主要为房颤、房扑与房性心律。,24小时动态心电图 一度AVB实际是2：1传导网友君哥好图,图27-1 12导联心电图动态心电图。本图心率65次/分。,267-2 延长记录心电图呈卫文氏型AVB，心房率,27-3 短阵心动过速 心率133次/分。,宽QRS心动过速 无人区电轴伴右束支阻滞V1呈qR型，V6R/S1的宽QRS心动过速摘自王永权教授课件,图28-1 本图心率124次/分，呈完全右束支阻滞图形宽QRS心动过速。习惯思维是：无人区电轴，或右束支图形V1呈qR，V6导联R/S1，RaVR=1.4mV，V1呈QR型，下壁导联T波降支明显隆起切迹，与III导联QRS前窄的正向类似的P波对应，考虑是P波，需要考虑窦速、右室肥大伴右束支阻滞。遇到这样的心电图，需要记录延长导联、上心电监护或24小时动态心电图，有利于正确判断，自然向量图也有帮助。通常不宜匆忙下室速结论。,图28-2 这样的宽QRS心动过速24小时动态看到相关P波,图28-3 这样的宽QRS心动过速24小时动态看到相关P波,图28-4 本患者宽QRS心动过速求助于24小时动态心电图确认窦速伴室内阻滞，这样就可以省去做电生理检查的高额费用与避免电生理检查的风险。室速，即使是一般持续性室速，极少24小时不终止发作，多数反复终止反复发作，在未系统治疗时就安装动态心电图再治疗，多数能记录到诱发阵速时情况或转复图形，可以根据诱发情况与转复图的QRS形态与宽QRS心动过速对比，做出合理诊断。,宽QRS心动过速 房早诱发宽窄QRS心动过速互相转换网友“Dissy”提供,图29-1 宽QRS心动过速很像右室流出道型室速。但P波无法确定，主导心律是什么？I导联后半部分考虑干扰？不复查心电图或做动态心电图就很难确定诊断。,图29-2 左束支阻滞型宽QRS心动过速，R-R整齐，电轴右偏，aVR、aVL的QRS主波呈QS型，电轴右偏，习惯思维是室速。,图29-3 宽QRS心动过速动态心电图。宽QRS中夹杂2个频率稍快的窄QRS，两者QRS的R-R间差别约50ms，35ms，室速就要怀疑。,29-4 宽QRS心动过速动态心电图肢导联。,图29-5 阵速有三种不同的QRS波-左右束支阻滞型宽QRS心动过速间有3个窄QRS。左束支型R-R与另两个R-R时限差别约50ms，35ms。,29-6 本图符合房早诱发左侧旁道顺传性房室折返性心动过速，前一段伴同侧束支阻滞（左支图形），后一段伴对侧束支阻滞（右支图形）。,谢谢各位,
