《尖端扭转性室速》PPT课件.ppt
Locati EH et al,JACC 1992,心搏暂停和心动过速依赖性尖端扭转性室速,心搏暂停和心动过速依赖性尖端扭转性室速,奎尼丁增加QT间期晚电位（QTU波），在快慢搏动后诱发尖端扭转性室速。,红霉素对心肌电位和心电图的影响,其他非心脏病药物，如红霉素主要对QT间期产生影响，某些药物之间发生相互作用，对心脏产生严重的不良反应（如抗心律失常药抗抑郁药抗生素可诱发低钾血症的利尿剂）,Bartter综合征低钾(K+3.7 mEq/l),M.M,男,17岁,Locati EH,2000,一年轻Bartter综合征患者因自发性低钾血症致晚期QTc 延长，频发非持续性多形性室速。,血透前血透后pQRS(msec)80+1680+16nsRR(msec)940+31930+48nsQT(msec)352+32374+590.05QTc(msec)399+26428+380.0005DQTc max-min 53+2189+650.01QTc_CV4.6+1.57.2+4.90.01K+(mEq/l)5.2+0.83.5+0.60.0001Mg+2(mEq/l)2.8+0.62.1+0.40.0001,血透前后离子成分的变化及心室肌复极化改变,血透过程中K+和 Mg2快速降低，QTc间期及QT离散度均轻度增加。下一张幻灯片显示的是30例正常人血透过程中QTc 和 QT离散度的个体性变化。,p=0.004,n=30,QTc max-min,(msec),p=0.002,n=30,QTc,(msec),血透过程中QTc 和QT 离散度的改变,致心律失常作用可能有使用-依赖效应心率增快时阻滞更广心率增快时心室传导过度延缓（QRS)心率增快时心室复极化过度延缓(QT)上述效应可能与受体阻滞剂有关,钠、钾离子通道阻滞剂,基线QT 340 msQTc 347 ms,奎尼丁QT 380 msQTc 388 ms,Locati EH,2005,MG,女性,65岁,同一正常个体的相同心动周期中，奎尼丁对QT、QTc间期和QT形态的影响,奎尼丁阻滞活化的Ikr心动过速时阻滞效应更为明显，与使用-依赖效应相一致。,基线,奎尼丁,R-R 最低 710 ms,R-R最高 980 ms,Locati EH et al,JACC 1998,MG,Female,65 yrs,此例正常个体，心率越快，奎尼丁的阻滞作用越明显，且在短心动周期中QT 及 QTc间期的延长更明显，验证了奎尼丁的“使用-依赖效应”,QT 间期的心率依赖性,基线,奎尼丁,Locati EH et al,JACC 1998,QTe/RR 0.12,QTec 461 ms QTa/RR 0.24,QTac 374 ms,QTe/RR 0.21,QTec 431 ms QTa/RR 0.26,QTac 363 ms,MG,Female,65 yrs,因此，QT/RR 回归斜率尤其是QTend/RR的相关性，在使用奎尼丁后显著降低，并呈现非线性回归。索它洛尔（及胺碘酮）呈使用-依赖相反的效应，表现为较长的心动周期（心率减慢时）中有较长的QT间期。,索它洛尔的反使用依赖效应,Shimizu W et al,Am J Cardiol 1996,不同抗心律失常药物对正常个体QTend/RR 及QTapex/RR 的效应（下张幻灯显示）。,普罗帕酮Slope=0.35r=0.85QTc 493 ms,胺碘酮Slope=0.19r=0.84QTc 464 ms,双异丙吡胺Slope=0.23r=0.80QTc 501 ms,索它洛尔Slope=0.28r=0.53QTc 445 ms,使用不同抗心律失常药物后的心率依赖性QT间期,心率性别昼夜节律趋势自主神经系统药物（抗心律失常药/非抗心律失常药）代谢紊乱(K+,Ca+)心肌缺血编码心血管离子通道的基因突变,心梗后伴或不伴恶性室性心律失常者QTc的昼夜变异,Bayes de Luna,Am Heart J 1997,IMA后伴室颤/室速者,IMA后不伴室颤/室速者,IMA后的患者，尤其是有恶性室性心律失常发作史者，可以观测到QTc和QTc变异性(QTc 峰值)的增加。,心梗后患者分别接受安慰剂（虚线）和美托洛尔（实线）治疗后的QT/RR 回归关系,Hintze et al,ANE 1997,心梗后患者的QT/RR 回归关系同样受药物影响，美托洛尔组斜率降低（与虚线相比，实线所示：心率增快时，QT间期的缩短较少），但这方面的数据资料较少且尚存在争议。,心率性别昼夜节律趋势自主神经系统药物（抗心律失常药/非抗心律失常药）代谢紊乱(K+,Ca+)心肌缺血编码心血管离子通道的基因突变,Current,动作电位时程、离子电流和基因突变,Priori SG et al,Eur Heart J 1999,单一突变可影响动作电位时相特异性离子流的活性，如HERG的突变可调节心室复极晚期IKr离子流的活性。,Schwartz et al,Circulation 1995,不同基因型的长QT综合征患者运动试验中的QT-RR关系,运动试验中，不同基因型的长QT综合征患者，其QT间期随心动周期长短变化的能力不同。这在3型长QT综合征尤为明显，此类患者SCN5A基因突变改变了Na+电流，表现为心率增快时QT间期缩短较正常人更为明显。,LQTS患者24小时动态心电图监测到的QT间期和心动周期的关系,QT 间期(ms),RR间期(ms),LQT3 患者,LQT1 患者,对照,LQT2 患者,LQTS患者QT/RR斜率与正常个体不同，且不同基因型的LQTS斜率也不同。,LQT1患者 LQT2患者 LQT3患者,KVLQT1突变 HERG突变 SCN5A突变,LQTS患者心率-依赖性QT间期,不同基因型的LQT综合征的QT/RR 斜率不同，LQT1斜率较平(心率增快时QT缩短较少)，LQT3斜率较陡(心率增快时QT缩短较多，心率减慢时QT延长较多)。,不同基因型LQT综合征患者QT昼夜变异性,Stramba Badiale et al,It Heart J 2000,LQT3患者的夜间(心率较慢时)QTc延长更显著，此类患者多在夜间睡眠时发生心脏不良事件；LQT 1患者，白天(心率较快时)QTc延长更显著，此类患者多在活动或激动时发生心脏不良事件，这一现象与我们的预期结果一致。,
