《单肺通气》PPT课件.ppt

单肺通气,为给开胸手术操作提供最佳的术野，避免手术侧肺的分泌物或渗出物流入健侧通气肺，开胸手术通常采用单肺通气(one-lung ventilation，OLV)来隔离双侧肺。OLV 的首要任务是维持开胸术中足够的氧合和排出二氧化碳。随着医学的发展，麻醉医师在保证OLV 术中患者基本氧合和排出二氧化碳的前提下，对潮气量(Vt)、呼气末正压(positive end-expiratorypressure，PEEP)、吸入氧浓度(FiO2)、通气模式及术中高碳酸血症(Hypercapnia)、OLV 期间经常使用的其他通气措施的认识不断更新。,单肺通气的目的与适应证,1.双肺隔离作用（绝对适应证）双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。,2、双肺独立通气（绝对适应证）,对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。,3、支气管肺泡灌洗,肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。,4、使术侧肺萎陷,肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。,单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素,单肺通气麻醉是麻醉学领域里一个比较特殊的麻醉方法，是应用单肺通气(one lung ventilation，OLV)技术完成麻醉的过程。对于某些胸部疾病如支气管胸膜漏、气管支气管破裂、大咯血、肺挫伤、肺大泡气胸、单侧感染性肺部疾病、支气管手术、肺肿瘤以及食管肿瘤、纵隔肿瘤、胸心微创手术等，单肺通气麻醉在提供有效通气的同时不仅可防止患侧肺的血、痰液流入健侧，而且使术侧肺萎缩为术者提供良好的术野暴露，从而推动了胸心外科的快速发展。,单肺通气的器械要求,实现单肺通气，需要选用双腔支气管导管、支气管填塞管（与普通气管导管并用）、单腔支气管导管或Univent 管。,1.双腔支气管导管,双腔支气管导管的优点是显而易见的，它很方便的实现任一侧肺通气，或从单肺转为双肺通气，易于同时吸引任一侧肺的分泌物，定期向非通气侧肺吹入氧气。然而，双腔镜的外径比支气管填塞管以及单腔支气管导管外径大，对于气管主支气管存在解剖上的变异时，则较难定位。双腔管的两个腔道扁而狭窄，增加自主呼吸时的气道阻力而需要通过正压通气来克服，手术结束而自主呼吸未恢复时，可改插单腔气管导管，减少病人自主呼吸恢复时的气道阻力。,双腔管的规格,双腔管型号视生产厂不同而异。成人一般有35-41 french gange(FG),男性一般用37-39F，女性一般用35-37F，41F 是针对特殊体形的病人选用。,2.支气管填塞管,支气管填塞管是一条空心管，通过该空心管可进行高频喷射通气，或吹入氧气，或进行吸引。支气管填塞导管有别于Univent 支气管填塞系统，它可以和多种单腔气管导管（包括各型号的普通气管导管和金属支架导管）配合使用。RSCH 生产的支气管填塞管长170 cm，外径2mm（6F），气囊部直径2.75mm，可通过管道为2.8mm 以上的纤支镜，或通过1.8mm 密封口的与麻醉回路相连的直角接头。有3 ml 或5 ml 两种规格的气囊，气囊属高张低容式，使用时需将气囊保护套移除。气囊附着于导管的末端（呈黄色），近端是塑料接头，有单接头与双接头2 种，其中一个接头与气囊连通，另一个接头(注射或吸引)可以注药或通入氧气，但吸引效果相当差,使用支气管填塞导管的一个不利之处是气囊不易长久固定，机械通气期间，易滑出到气管内。另外，肺手术术中易形成填塞气囊下血块，堵塞下一级支气管，而填塞气囊上方容易积聚分泌物。因此，应用支气管填塞导管，应注意几个问题：术前使用足量的阿托品。填塞气囊不能涂石蜡油。放气囊时用纤支镜吸痰。气管导管斜面不要正对填塞气囊，否则通气气压易导致气囊移位。,单腔支气管导管,左单腔支气管导管实用性较强，导管的弧度与咽喉和左主支气管的弧度较为一致,插管容易成功。右单腔支气管导管比左单腔支气管导管多了一个上叶通气小孔。单腔支气管导管的大小是以内径(毫米mm)来计算，其外径比与其相当的气管导管略大一点。单腔支气管导管进入支气管恰当位置后，立即对气管套囊充气，而支气管套囊暂时不用充气，支气管与导管套囊之间存在的空隙使双肺均可得到通气。当需要单肺通气时，对支气管套囊充气及对气管套囊放气，使无通气侧肺发生萎陷。也有人建议2 个套囊都充气，无通气侧肺残留的空气吸收后肺发生萎陷，这样可以减少胃内容物误吸的危险。,使用单腔支气管导管的缺点如下,非插管侧肺的通气量太小。非插管侧肺萎陷和重新膨胀速度较慢。吸引管不能进入无通气侧肺。,4.Univent 支气管填塞导管,Univent 支气管填塞导管是另一种用于单肺通气的导管，它由一根气管导管和附于其上的支气管填塞管组成。这是一种带有一条小腔道的硅胶气管导管，通过导管上的小腔道可以灵活的控制支气管填塞管的进出及定位于左或右主支气管，如结合使用纤维支气管镜，对填塞管的定位就变得十分简单，使用这种联合导管单肺通气时，气道阻力也会较低。,左、右侧双腔支气管导管的选择,一般来说，根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。虽然下肺叶切除手术可以行同侧（患侧）肺插管，但是在开胸之前不能确定患者是否需要扩大切除范围甚至全肺切除，这样会使患侧的支气管插管情况变得被动。肿瘤感染炎症引起支气管狭窄或扭曲等病理情况均会影响左、右导管及其大小的选择；偶尔解剖变异如先天性支气管狭窄、支气管成角过大、左右侧支气管上叶支气管开口过短也会影响导管的选择。我们经常发现有些患者右上叶支气管开口太靠近隆突甚至有个别开口于隆突以上，这些解剖变异可在X 射线胸片、CT 片或在术前纤维支气管镜检查时发现。如果麻醉医生不根据X 射线胸片等检查而随意选择任一侧支气管导管，那将带来更多的盲目性。许多麻醉医生表示更喜欢使用左侧支气管导管，因为左侧支气管导管比右侧更容易固定且不易阻塞上叶支气管开口，亦可以避开右上叶支气管开口变异多的情况。,导管大小的选择,一般来讲，尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。成年男性一般使用中大号（F37 或F39）的双腔导管，身材矮小的男性和一般身高女性需要中号（F37）双腔导管或小号（F35）双腔导管。,使用纤支镜的时机,当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：,除左上肺叶切除或左支气管病变外一律采用左双腔支气管导管插管。用临床方法确定导管位置。临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。,纤支镜对导管初始位位置的修正,左双腔管 首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔（图34），通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 2 cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。,图4 纤维支气管镜示气管隆突纤支镜穿出右侧腔远端开口，即可看到隆突,如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）第三种情况是左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管,从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查纤支镜越出左侧管腔开口，应该看到第二隆突,从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。另外，左侧腔过浅有可能使支气管导管滑出主支气管，此时纤支镜将出现隆突视野。而左侧管腔开口在左主支气管最大的深度以不超越左上肺叶开口为界，否则会影响左上肺叶的通气，而且有可能使右侧腔（气管侧）开口部分或全部进入左主支气管。如果以左侧腔开口到左上肺叶开口的距离作为判断导管深度的标准，那么，这段距离必须落在02cm范围，右侧气管腔开口的位置允许在该范围内调整。,右双腔管,从左侧腔（气管侧）进行检查 将纤支镜送入左侧腔，通过左侧管腔开口观看导管位置，如果导管到位，应看到隆突及左主支气管开口，右侧管远端进入右主支气管，支气管套囊位于隆突下方。如果导管过深，纤支镜可见到左侧腔开口紧贴隆突或部分伸入右主支气管，此时纤支镜无法推进。如果导管过浅，在左侧腔开口处只见到气管侧壁，继续送入纤支镜可以看到隆突及导管的右侧腔套囊（蓝色），此时的套囊可能部分伸入右主支气管或根本没有进入右主支气管，根据导管错位情况，在镜下作适当调整。,从右侧腔（支气管侧）进行检查 可选取导管的右上叶通气孔或右侧腔远端开口进行检查。右双腔管的错位情况，通过上述对左侧腔检查和调整，应该得到基本的纠正，这时应重点调整导管上的右上叶通气孔与右上叶开口的位置，如果导管位置正确，通气孔和右上肺叶开口正好重叠，没有支气管黏膜覆盖通气孔。如果通气孔被部分支气管黏膜覆盖，应调整双腔管（稍作前移或退后），使通气孔与右上肺开口重叠。,双腔支气管插管后，即使临床体征提示导管位置正确，作者仍然主张作一次例行内镜检查，这样做有2个好处，第一，及时纠正可能潜在错位的现象，如导管偏浅使右上肺叶开口与导管的上叶通气孔存在部分对位情况，临床征依然正常，但体位改变易使支气管侧套囊滑出到气管内。Szegedi LL等报道51例双腔支气管插管患者（临床征评估位置正确），纤支镜发现错位的占29.5%，其他学者的相关研究中，错位发生率在20%40%之间；第二，位置正确情况下，纤支镜可了解患者的气管、支气管解剖情况，以便术中出现导管移位时，能迅速给予纠正。,纤支镜定位后，采用某些方法可以减少双腔管再移位的机会：记录上切齿水平的导管刻度，并用胶布固定好导管，避免手术期间该数值的改变；头部保持略为前倾位置，任何时候头部过伸将增加导管移位的机会；改变体位时，用手保护好导管，并使头颈保持正常生理位置。,麻醉期间单肺通气的管理,单肺通气的管理最根本的一个要求是优先考虑单肺期间肺的气体血流分布，而单肺期间的危害则是全身性低氧血症，针对这种情况，我们可以采用合适的吸氧浓度、通气量、通气模式等技术来避免或减少单肺通气对机体带来的危害。,导致OLV低氧血症的常见原因,导管因素 单肺麻醉时肺隔离方法包括单腔支气管导管、双腔支气管导管、支气管堵塞导管等。这些方法中，单腔目前临床已很少使用，双腔支气管导管以其操作简单，以及对双侧气道的可控性强等优点，仍然是实施单肺通气的主要方法。然而，据报道双腔管插管后错位占395，转为侧卧位后上升至465，其原因包括,插管过深；插管侧上肺支气管开口被小套囊阻塞，对侧因气管侧孔贴于隆突或被大套囊部分阻塞不能控制呼吸。插管过浅；小套囊位于主气管内，可能部分或完全阻塞对侧支气管，使对侧肺通气不良或完全不能通气，插管侧通气好或有漏气，肺的分隔不良。导管扭曲；插管侧上肺和对侧肺通气不良或不能通气。支气管堵塞导管比双腔管插管和定位简便，尤其是对上呼吸道有变异的患者，但患者体位改变以及术中术者的手术操作往往较双腔管更易发生导管移位，引起术中低氧血症的发生。,导管阻塞,由于双腔管内径相对较细，分泌物较多时往往导致管腔部分阻塞，从而增加了气道阻力，引起通气不足，导致低氧血症。,通气量不足,单肺通气时若潮气量过小，呼吸频率过快可引起通气不足促使小气道过早关闭，加重通气血流比例失调，导致低氧血症；若潮气量过大，频率慢则增加通气侧肺血管阻力，增加非通气侧肺的血流，增加QsQt，并可能激发炎性介质引起肺损伤。,HPV受抑制,(1)生理因素0LV时HPV是维持通气和血流比相适应的代偿性保护机制，是肺循环对缺氧的代偿反应。当肺泡气氧分压低于60mmHg时，肺血管发生快速、可逆的收缩反应，肺血管阻力(PVR)增加，从而纠正肺内通气血流比例的失衡。肺血管处于高压或低压状态下均可削弱HPV反应，因为肺血管平滑肌比较单薄，难以拮抗血管压力的升高；混合静脉血氧分压过高或过低、代谢性或呼吸性碱中毒、低温、血流加速及肺感染致肺不张均可抑制HPV效应；代谢性或呼吸性酸中毒则增强HPV效应。,(2)药物因素,多数静脉麻醉药和麻醉辅助药对机体的HPV没有影响。卤族吸入性麻醉药对HPV抑制程度与浓度成正比。在常用的药物中，血管扩张药物均可抑制区域性的HPV，包括硝酸甘油、硝普钠、多巴酚丁胺、钙离子通道阻断剂以及一些2受体激动药如异丙肾上腺素、问羟喘息定、舒喘灵等。血管收缩药如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等，首先收缩正常供氧的肺血管，使血管阻力增强，血流减少，其结果则使萎陷部分即缺氧部分的血流量增加，从而削弱该区的HPV。,(3)麻醉方式的影响,理论上，硬膜外麻醉后交感神经节被阻滞，肺血管扩张，阻力下降，其结果是对抗HPV效应，削弱其功能，引起QsQt增加，Pa0：降低，但研究结果却不尽一致。Ignacio等认为单肺通气期间复合硬膜外阻滞时，QsQt增加，PaOz短暂降低，与硬膜外阻滞时抑制HPV效应有关。而Ishibe等 研究认为，高位硬膜外并不削HPV反应，相反通过增加血液向缺氧肺泡转移而使机体的氧分压提高。,（4）其他因素,有研究表明，右侧肺接受血流灌注的55，右侧开胸肺内分流比左侧开胸大，OLV时PaO 低于70mmHg。开胸单肺通气时，通气侧肺血流较非通气侧肺血流多，使肺通气血流比例下降，非通气侧肺仍有血流灌注，但得不到氧合，使QsQt进一步增加。此外，快速过量补充晶体液稀释静脉血；吸入纯氧时间过长，导致吸入性肺不张；侧卧位体位不当(腋下支撑物过高过硬)或下侧肺原有某些病变；下侧肺分泌物未及时排出，导致阻塞性肺不张等均可加重低氧血症。,单肺通气时低氧血症的防治,导管位置导管位置不正确是导致低氧血症的主要原因，应引起高度重视。临床研究证明，提高双腔气管导管的插管技术水平是预防低氧血症的关键。在插管操作上，左置的双腔导管插管操作略复杂，但插管后易调整。右置插管操作相对容易，但插管后需将支气管腔开口对准右肺上叶开口，准确性较差。插管成功率低应用支纤镜能较准确调整导管位置，是保证SpO2 的重要措施。采用支气管阻塞导管更需要使用纤支镜提高定位的准确性及辅助吸引加快肺萎缩的速度,2保证气道通畅,保持通气侧肺管腔和气道通畅，有分泌物、血液与组织碎屑时应及时清除。,保证足够的潮气量,相当于双肺通气时的潮气量和频率，使通气侧肺膨胀完全，不致产生局限性的HPV而降低通气血流比值。避免潮气量过大而导致气道压过高，潮气量以10mlkg左右为宜，调整呼吸频率，使呼吸频率较双肺通气(TLV)时增加约20，使PaCO 维持在40mmHg左右”。避免过度通气抑制非通气侧肺的HPV。,4合理使用药物,吸入性的麻醉药能抑制HPV，增加肺内分流，降低动脉氧分压。吸入麻醉药增加肺内分流由弱到强的顺序为：七氟烷、地氟烷异氟烷安氟烷氟烷 但也有研究认为，吸入性麻醉药对于肺内分流及动脉血氧合，地氟烷、异氟烷和安氟烷之间无明显差异。目前多数研究认为静脉麻醉药不抑HPV，不影响肺内分流，但异丙酚有较强的降低心肌收缩的作用。血管活性药物可以抑JHPV这一自身调节反应，使非通气侧血流增加或通气侧血流减少，通气血流比值降低而致低氧血症。Chen等 曾报道在肺动脉主干，选择性注射前列腺素E1(PGE1)，可以减少肺内分流，提高心输出量，降低肺血管阻力，提高动脉血氧分压，并且与剂量呈正相关。对于存在低氧血症的单肺通气患者是一种即实用且有效的方法,5改变通气方式来调整肺血流,(1)提高FiO2通气侧肺给予高浓度氧可以使较低的氧分压提升到安全水平，高浓度氧使通气侧肺的肺血管扩张，无疑增加了通气侧肺肺血管接受血流的容量，改善了肺的血流分布。而在一般的胸科手术时间范围，吸入纯氧数小时内并不会产生吸收性肺不张，也不会发生氧中毒。提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧肺血流增加不仅纠正通气血流比值失调，还有利于更多地接受非通气侧肺因HPV而转移过来的血流。当QsQt30时，即使吸纯氧低氧血症也难以被纠正,(2)呼气末正压通气(PEEP)对于PaOz较低或下降较多者，低水平的PEEP可适当增加呼气时的跨肺压，在一定程度上增加肺内功能余气量，纠正不同区域气体分布不均的情况，改善通气血流比值，增加氧合时间，减少肺内生理性分流，使PaOz有所提高。同时PEEP时肺泡扩张使肺表面活性物质的分泌增加，有利于改善肺顺应性。尽管呼气末气道内PEEP的正压对循环有不利影响，但如所用PEEP值能有效地改善病人的血气状态，而动脉压无明显下降，中心静脉压仅稍上升，可以认为该PEEP值是最佳值。nomata等 建议，侧卧位OLV时应用等于内源性PEEP(PEEPi)为最佳PEEP。一般认为通气肺应用5-10cmHzO的PEEP，不仅可避免增加通气侧PVR，同时也有利于气体交换。,(3)非通气侧持续气道正压通气(CPAP)持续气道正压通气(CPAP)系指在呼吸周期提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，增加跨肺压力，改善肺顺应性和通气血流比值，使气道直径增加，减少肺表面活性物质的消耗，减少肺的功能分流，使PaOz升高。在单肺通气初始非通气侧使用CPAP 1-2cmH2O纯氧吹入，使术侧肺不完全塌陷，残气中氧浓度增高，可有效地减少肺内分流，从而迅速纠正低氧血症。但如果没有足够的肺泡压力，CPAP对提高PaOz是无效的。故对支气管胸膜瘘、支气管切除者不宜用CPAP。,(4)高频通气(HFJV)在OLV的应用 HFJV是用接近或低于解剖无效腔的脉动气流以高速通过细套管向病人气道内喷射气流的方法，其回路是开放的。在此过程中，可产生Venturi效应，即气道内与快速喷射气流方向垂直部位的气压产生相应的负压从而增加气量。对于HFJV的气体运输机制为在较低频率范围内以加强对流为主，而较高频率范围则以增强弥散为主。多数情况下两种同时起作用。Knuttgen等报道在通气侧肺进行HFV，可由于气道压力低，血管阻力下降，从而增强非通气肺的HPV。另健侧肺间歇性正压通气(IPPV)的同时对患侧肺HFV，更加有利于维持PaO 稳定。HFJV床应用时的缺点是妨碍手术操作，所以多数仅适用于非肺脏的开胸手术(胸主动脉瘤、食道和气管的手术)。,(5)阻断术侧肺血流行肺叶切除和肺移植时及早结扎术侧肺动脉可减低分流、增加氧合，但这并不适用于非肺脏的其他开胸手术。,(6)应用IPPV和IRV(inverse ration ventilation)相结合一般情况下采用IPPV通气可以满足大部分胸科手术的需要。常规正压通气时，吸呼之比为1：2或1：3；而反比通气时，吸呼之比为11：1至17：1，最高可达4：1。其特点为吸气时问延长，机制类似PEEP，可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，增加肺部顺应性，改善氧合。但IRV时平均气道压升高，心输出量减少并肺部气压伤的可能性增加。故临床麻醉工作中应慎重使用,7)间歇双肺通气如上述措施均不能改善低氧血症，那么就要考虑间歇应用双肺通气以提高动脉氧合，这个过程需要外科医生的配合，因为当麻醉医生难以保持正常动脉氧合时，外科医生手术操作也十分困难。OLV时每分通气量不变，通过增加呼吸频率，预防健侧肺血管阻力增加，导致肺内分流增加，加重低氧血症。临床麻醉中，OLV时约1小时进行1次快速思侧肺复张，改TLV5min，对降低分流有一定效果，可有效纠正低氧血症。,综上所述，由于单肺通气时非通气侧肺仍有血流，产生肺内分流而导致PaO。降低。为了防止OLV期间低氧血症的发生，麻醉处理中首先要保证导管位置的正确，其次是通过不同的方法减少肺内分流，提高PaOz，以保障单肺通气麻醉患者的安全以及协助外科手术的顺利进行。,谢谢,