《冠造海洋》PPT课件.ppt

1,冠状动脉造影的术前与术后coronary angiography,2012-10,2,冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影术前准备的内容和策略特殊类型病人冠脉造影的术前准备冠脉介入并发症及处理,3,冠状动脉造影术 发展阶段回顾,4,冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术 Preparation for coronary angiography,5,介入心脏病学的发展历史,1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕 1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖,6,Wemer Forssmann（摄于1970年）,7,冠状动脉造影术的发展史,第一阶段：非选择性冠状动脉造影术 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；,8,冠状动脉造影术的发展史,第二阶段：半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（Valsalva）内造影,分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影；但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目前临床基本不用。,9,冠状动脉造影术的发展史,第三阶段：选择性冠状动脉造影术 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。,10,Mason Sones（摄于1982年）,11,冠状动脉造影术的发展史,1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。,12,国际介入心脏病学的发展,第一次选择性冠脉造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入术：1986年3月 Puels等；,13,中国介入心脏病学的发展,1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；1954年开展左心导管检查；1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例，仍处在较低水平；2004年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例；2009年22.3万；2010年28.5万；2011年33.3万,14,冠脉造影的穿刺途径,股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；目前桡动脉为主,15,冠状动脉血管树解剖示意图,16,Seldingers穿刺法,17,经桡动脉穿刺 1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影；1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗。,18,目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的金标准！然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充分的术前准备至关重要！Preparation for coronary angiography,19,冠状动脉造影的适应症和禁忌症,20,一、以确定冠状动脉疾患诊断为目的：不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行鉴别；,冠状动脉造影的适应证,21,冠状动脉造影的适应证,冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋 磨或PCI）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；,22,二、非冠状动脉病变-如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，易合并冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可在手术的同时进行干预：风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄40岁或有胸疼；老年性心瓣膜病换瓣手术前；心室壁瘤手术前；特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏 四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；其它非心血管疾病、肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情 况以及评价左心室功能。,冠状动脉造影的适应证,23,冠状动脉造影的适应证,三、以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；不稳定型心绞痛；原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；,24,冠状动脉造影的适应证,急性心肌梗死：以下情况可行急诊冠脉造影：发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期；,25,陈旧性心肌梗死（OMI）OMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效。OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。,冠状动脉造影的适应证,26,其它：高龄患者如原发性心肌病、高血压导致心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。,冠状动脉造影的适应证,27,冠状动脉造影的禁忌症,碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病其它原因,28,目前，在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的，只要做好充分的术前准备，某些病人如碘过敏试验阳性、心律失常等也可行冠状动脉造影，甚至由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影，无需考虑其禁忌症。,冠状动脉造影的禁忌症,29,冠状动脉造影术前准备的内容和策略,术前必需设备和药品：放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统临时人工心脏起搏器：特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。急救设备：除颤器，术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；,30,冠状动脉造影术前准备的内容和策略,各种药品和输液泵抢救药品：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿拉明、山梗茶碱、可拉明、2%利多卡因、0.5%阿托品、西地兰、地塞米松、心律平、异搏定、吗啡、硝酸酯等；麻醉药：1%利多卡因、2%普鲁卡因；抗凝药：普通肝素、低分子肝素；造影剂：优维显、欧耐派克、威氏派克；其它：0.9%氯化钠、5葡萄糖。,31,工作人员 至少5名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、心电监护1名、放射线技术员1名，需要全麻时，临时配麻醉师1名。,冠状动脉造影术前准备的内容和策略,32,完善术前各种辅助检查：血、尿常规检查和血型；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；免疫：乙肝五项;HCV-IgG;HIV;,冠状动脉造影术前准备的内容和策略,33,签订术前协议书 向病人及其家属讲明冠状动脉造影手术的必要性、手术方法及操作过程，术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性。病人家属表示理解，同意手术后在协议书上签字。,冠状动脉造影术前准备的内容和策略,34,术前讨论 依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实。术前行碘过敏试验 术前应认真询问病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史准备术前和术中用药 抗血小板药物和抗凝药物：波立维、抵克力得、b/a受体拮抗剂（欣维宁）、肝素、低分子肝素等。预防血管痉挛如桡动脉痉挛药物 钙离子拮抗剂如异搏定必要时术前给予病人H2受体拮抗剂7、,冠状动脉造影术前准备的内容和策略,35,2007 年ACC/AHA/SCAI指南行PCI术前推荐,术前长期服用ASA者：应给与75-325mg。术前未长期服用者：术前至少2小时（最好24h内）给与ASA 300-325mg。术后应给与162-325mg。植入DES的患者持续至少3月，然后长期口服75-162mg。,36,2011-2012年中国 PCI指南,ACS患者初诊首次负荷量ASA100-300mg。所有ACS患者药物治疗首次负荷量氯吡格雷300mg-600mg，维持量75mg/天。替格瑞洛负荷量180mg,维持量90mg 2/日 普拉格雷负荷量60mg,维持量10mg 2/日STEMI患者已行溶栓治疗者，75岁可负荷量氯吡格雷300mg，75岁以上不予负荷量。长期ASA75-150mg/天，氯吡格雷75mg/天。,37,术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动；术前一日行双侧腹股沟和会阴部备皮情况，以助手术并与术后对照经桡动脉穿刺者行ELLEN试验；术前6小时禁食水，但常规口服药 可以服用。在某些情况下如夏季病 人出汗较多、糖尿病病人等，禁食水只是相对的，术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱 平衡失调，血压稳定。对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损者：选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg iv；尽量减少造影剂用量。,冠状动脉造影术前准备的内容和策略,38,对于糖尿病病人应控制血糖，慎用二甲双胍；疑有冠状动脉痉挛者，术前23天服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物；向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术；详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位；对于精神紧张者，术前给予少量镇静 剂如安定等；术前嘱病人行平卧位排尿训练；训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作。,冠状动脉造影术前准备的内容和策略,39,Preparation for coronary angiography in some diseases 特殊类型病人冠脉造影的术前准备,40,对于大部分心功能不全的病人，在心衰控制稳定期可接受冠状动脉造影检查或治疗的，对了解病情和改善心功能状况具有重要意义，但应严格掌握其适应症和禁忌症。适 应 症临床怀疑由于冠状动脉缺血所造成心功能不全的，拟进一步行介入治疗或者外科血运重建的；准备进行心脏（非冠状动脉）手术，临床情况尚稳定，同时具有冠心病危险因素的。,特殊类型病人冠脉造影的术前准备 心功能不全,41,禁 忌 症已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者；无客观依据证明心肌缺血或心肌梗塞；不准备进行血运重建术、瓣膜手术和心脏移植；,特殊类型病人冠脉造影的术前准备 心功能不全,42,特殊类型病人冠脉造影的术前准备 心功能不全,术前准备 术前纠正心力衰竭、控制心律失常术前应选择一组经验丰富、技术熟练、配合默契的医生来完成检查术者术前应看望病人、了解目前病情特别心功能情况术者操作时应尽量减少造影剂是用量，尤对EF40患者，以避免加重心脏负荷,43,尽量减少体位；左冠状动脉造影：常规以APCRA、CAU20。投照即可；右冠状动脉造影：采用LAO45。投照，可充分显示右冠状动脉开口、体部及远端血管病变情况，但对远端分支血管病变可能会有部分重叠，若遇此种情况，适当加些头、足位，可清楚显示远端分支病变,特殊类型病人冠脉造影的术前准备 心功能不全,造影时思考？,44,如无创性检查：心电图、心脏超声及负荷ECT等提示，结合病人疾病临床发作特征，怀疑左主干病变，术前准备与心功能不全基本相同。可能行非选择性冠状动脉造影术：导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；,特殊类型病人冠脉造影的术前准备 左主干病变,45,首先应改善肾功能；纠正电解质紊乱如高钾血症；必要时如尿毒症术前须先行血液透析；然后再决定是否行冠状动脉造影检查；如心功能好可按照正常患者行冠状动脉造影，术后注意继续透析即可；对于尿毒症已经透析而心功能差的患者，减少投照体位和造影剂用量，操作等同心衰患者，术后继续透析。,特殊类型病人冠脉造影的术前准备 肾功能不全,46,小 结,详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论：初步评估冠状动脉病变的情况评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等 Preparation for coronary angiography,47,小 结,完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症；充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！Preparation for coronary angiography,48,心脏介入性治疗并发症,49,成功的冠状动脉造影检查取决于规范的手术过程和准确的术后处理：拔除鞘管 止血 术后监测 并发症处理,50,术后监测 血压、心率和心电图 血常规 肾功能,51,血压、心率和心电图 术后血压变化：术后1小时血压升高，3小时血压下降 可及时发现心律失常、心肌缺血、休克等血流动力学 不稳定状况,52,术后低血压的常见原因：术前过度禁食神经系统调节功能障碍：如血管迷走反射、疼痛源性休克出血：如消化道出血、腹膜后血肿（股静脉穿刺）心包填塞,53,术后低血压的预防和处理：避免过度禁食、水严密观察病情，注意生命体征变化术后常规检查血象，必要时检查腹部B超，心脏彩超等。对症处理,54,术后高血压的常见原因：精神紧张，手术应激，激活RAS系统原有高血压未有效控制,55,术后高血压的预防和处理：对于精神过度紧张者，术前镇静处理术后及时发现，及时处理，避免恶性脑血管事件的发生,56,血常规：失血 感染：尤其使用缝合器者 血小板减少,57,肝素诱导的血小板减少症（HIT）HIT分型：;发生率：1%-4%，合并血栓形成死亡率30%-40%临床表现：肝素治疗后的514d 血栓栓塞/出血 血小板计数通常低于50-70 109/L,或下降超过50%,58,肝素诱导的血小板减少症（HIT）,HIT分型：;发生率：1%-4%，合并血栓形成死亡率30%-40%临床表现：肝素治疗后的514d 血栓栓塞/出血 血小板计数通常低于50-70 109/L,或下降超过50%,59,肝素诱导的血小板减少症（HIT）鉴别诊断：其他出血并发症：全血减少 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)其他原因所致血小板减少,60,肝素诱导的血小板减少症（HIT）处理策略：立即停用肝素，血小板通常在停用肝素后24-48小时开始 增加，在4-5天内增至100 109/L 1 不可以低分子肝素替代普通肝素2,1Eur J Cardiothorac Surg,2005,27:138-149 2Chest2004 Sep;126(3 Suppl):311S-37S.,61,肝素诱导的血小板减少症（HIT）处理策略：糖皮质激素：一线用药，不能缩短病程，通过减低血管 脆性而缓解出血症状,.Hematology,2004;390-406.,62,肝素诱导的血小板减少症（HIT）处理策略：输注血小板：重型血小板减少症/以出血为主要表现,.Hematology,2004;390-406.,63,肝素诱导的血小板减少症（HIT）预防策略：监测血小板：仅使用低分子肝素者，不需监测 使用治疗剂量肝素者，每隔一天监测一次至第十四天 近三个月内使用过肝素或刚开始使用肝素或低分子肝素者，使用肝素24小时内复查血小板,.Hematology,2004;390-406.,64,当代心脏介入的特点,更多高龄患者更多复杂冠脉病变性能良好的导管,球囊,导丝及支架新开发的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高,并发症发生率更低,但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!,65,出现并发症的三要素,术者的经验,合并的疾病,病变复杂性,66,手术者的因素,决策与判断错误器械选择不当操作粗暴,67,ACC/AHA:专家共识,术者 独立操作75例/年导管室 手术例数400例导管室主任 有500例的手术经验,ACC/AHA:导管室标准专家共识2001,68,冠脉造影的并发症,死亡：最严重的并发症。0.03-0.08%。心律失常：一过性。室颤最严重，0-5%。AMI局部出血和血肿血管迷走反射重要脏器栓塞、PE假性动脉瘤其他：导管打结或断裂、感染等。,69,心脏介入并发症分类,死亡(0.5-1.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括择期/急诊/紧急)(0.2-3%)脑卒中(0.5%)血管穿刺部位并发症(1-3%)(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)造影剂肾病,ACC/AHA PCI指南2001,70,X线对比剂及其临床应用,心血管造影和介入治疗必备条件 心血管造影机 检查和介入治疗器械和器材 其他附属设备（电生理议、高压注射器等）技术,X线成像原理密度成像 天然对比 人工对比对比剂（Contrast medium),71,理想对比剂,无毒性、易排泄含碘量高，密度高，显影好低粘稠度，低渗透压理化性稳定，不易分解，使用保存方便价格低廉,72,对比剂的发展史,1895年，伦琴发现X线第二年，离体手注入对比剂显示手血管上个世纪2040年代 结节性甲状腺肿服用碘剂-肾盂显影 碘化钠、碘化钾开始人体应用-毒性1953年，德国先灵公司开发第一代对比剂 泛影葡胺（Renografin)-离子型1973年，挪威奈可明公司第一代非离子对比剂 欧乃派克（Omipague),73,目前常用的对比剂,第一代（高渗、离子型单体）：渗透压：1900-1500mOsm/kg/H2O。基本不用。第二代（低渗、非离子型单体）：碘海醇、碘帕醇等。（低渗、离子型二聚体）碘克酸。渗透压：800-600mOsm/kg/H2O。第三代（等渗、非离子型二聚体）：碘克沙醇。渗透压：290mOsm/kg/H2O。,74,造影剂反应的类型,过敏反应是机体受至敏物质刺激后引起的病理性抗原抗体反应，其发生与使用剂量无关，即使过敏试验剂量也可出现严重反应。毒性反应主要由造影剂的高渗透性、电荷和粘滞性引起，与造影剂剂量正相关。,75,碘对比剂使用的基本原则-禁忌症,绝对禁忌症：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。,2010年中国冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识,76,碘对比剂使用的基本原则-禁忌症,慎用对比剂的情况：肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。建议使用等渗或低渗对比剂。避免大剂量或短期内重复使用。分泌儿茶酚胺类的肿瘤。妊娠和哺乳期的妇女。骨髓瘤或副球蛋白血症。重症肌无力。高胱胺尿酸。有含碘药物或食物过敏史。,2010年中国冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识,77,碘对比剂使用的基本原则,碘过敏试验没有预测不良反应发现的价值，甚至还会导致严重的不良反应。2005年临床用药须知已将碘过敏试验内容删除。不建议做碘过敏试验。,2010年中国冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识,78,X线对比剂的一般用药原则,恰当的适应症严格的病人筛选坦诚全面的病人预知适宜的预防给药谨慎地注射对比剂专业及时的抢救治疗,79,对比剂不良反应的类型及机理,80,不良反应发生的时间,使用非离子型造影剂5276例,未记录,14.4%,注射5分钟外,16.0%,注射5分钟内,22.2%,注射时,47.3%,注射时,48.7%,注射5分钟外,15.3%,注射5分钟内,21.6%,未记录,14.4%,使用离子型造影剂21428例,81,背景资料的研究,副 反 应 与 以 往 造 影 史 的 关 系,以往作过造影,以往未作过造影,重度副反应的发生率,*重度副反应包括前指严重及非常严重不良反应,有不良反应史,无不良反应史,0.73%,0.18%,0.13%,0.03%,0.26%,0.04%,有不良反应史,无不良反应史,离子型造影剂,非离子型造影剂,82,过敏反应的临床表现,轻度过敏反映恶心、呕吐、轻度荨麻疹中度过敏反应声门水肿、支气管痉挛、重度荨麻疹重度过敏反应急性血压下降、循环衰竭、肺水肿、急性昏迷、心跳呼吸停止,83,过敏反应的处理,保持呼吸道顺畅：如喉头水肿、应立即插管、水肿严重时，及时气管切开。吸氧抗组胺药物：注意宜同时使用 H1 和 H2 受体拮抗剂，如苯海拉明 及西米替丁。支气管扩张药：如氨茶碱等皮质类固醇休克的对症处理,84,高危人群及其注意事项,过敏体质或有药物过敏史肾功能不全心功能不全哮喘、荨麻疹史年龄其他：糖尿病、肺心病、肝功能不全、中风和甲状腺疾病等,85,冠脉造影中造影剂的常见不良反应,过敏反应荨麻疹、瘙痒、皮疹、支气管痉挛。心脏毒性反应低血压、左室舒末压增高、缓慢性心律失常（窦房和/或房室阻滞）快速性心律失常（室速/室颤）。其他毒性反应疼痛/发热；恶心/呕吐；神经及泌尿系统的毒性反应。心血管系统的其他不良反应肺水肿、充血性心衰、休克等。,86,心脏毒性反应的应对措施,术中心电及血压监护，有助于及早期识别严重心律失常及循环异常，并指导医生对不同心律失常给于不同处理。对室颤和心室停搏应立即常规进行心脏复苏。对造影剂不良反应所引起的心衰、肺水肿、休克的处理基本与原疾病的处理方法相同。,87,对比剂用量及注意事项,达到诊断的最小剂量冠状动脉造影35ml/次原则病人安全第一肾功能不全、心功能不全更要慎重,88,造影剂肾病的定义,造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN)指用碘造影剂后所引起的急性肾功能损害。通常以血清肌酐（Scr）比造影前升高25%或 Scr绝对值增加0.5mg/dl为标准。CIN已成为药物性急性肾功能衰竭的第二大病因（第一位为氨基苷抗生素）。随多数病人肾功能可在7-10天左右恢复，但仍有25%-30%的病人遗留不同程度的肾功能不全。,89,造影剂肾病的危险因素,慢性肾功能不全 糖尿病高血压充血性心力衰竭高龄低血容量PCI相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂药物的相互影响(阿司匹林,ACEI等),造影剂肾病:Cr水平较术前升高25%或绝对值增加0.5mg/dl,90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者,90,CIN的发生和机制,考虑与下列因素有关：肾缺血：注射造影剂后，血浆渗透压升高，引起一过性血管扩张，随即通过肾素一血管紧张素系统引发血管收缩，加之造影剂引发的渗透性利尿使血容量减少，共同造成肾灌注的减少。肾小管损伤：高渗造影剂致肾小管上皮细胞脱水受损，且由于造影剂含电解质较多，可与Tamm-Horsfall蛋白互相作用形成管型，造成肾小管阻塞。直接毒性作用：造影剂可致肾小管上皮细胞坏死，溶酶体增多，可直接诱导肾小管细胞凋亡。,91,2007年欧洲心脏病学会指南英国放射学会推荐2009年对比剂肾病中国专家共识2010年中国冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识如果不能口服补液进行水化，应在造影前6-12h，给药后4-12h水化。以0.9%的生理盐水100ml/h（1.0-1.5ml/kg/h)。保持尿量75-125ml/h。停用双胍类降糖药48小时。,预防性水化,92,减少造影剂用量可降低造影剂肾病发病率，用量2ml/kg相对安全，但即便用量仅20-30ml，仍有发生造影剂肾病的可能。因此造影剂用量与造影剂肾病发病率之间并不存在线性关系，而是一种阈值关系。Cigarroa等提出造影剂用量的计算公式：对比剂用量5ml 体重kg)/Cr(mg/dl)，最大用量不得超过300ml。回顾性分析发现超过阈值用量的人群中造影剂肾病发病率为21-37%，未超过阈值人群中仅为0-2%。,预防与治疗-合理选择对比剂,93,对比剂肾病的预防-术前危险评估,危险因素CRF是引起造影剂肾病的最危险因素：Bcr1.22.9mg/dl，造影剂肾病发生率4%20%；Bcr1.56.8mg/dl，造影剂肾病发生率8%92%；造影剂用量是引起造影剂肾病的独立危险因素；一次用量70ml可减少其风险。糖尿病；其它 血容量不足、中重度充血性心衰、高龄 男性及肝硬化等,94,PCI时增加死亡风险的因素,高龄女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左主干病变,或等同左主干病变多支血管病变,ACC/AHA PCI指南2001,95,导致心肌梗死的原因,急性血管闭塞边支血管闭塞No-reflow或远端血管栓塞亚急性支架血栓,NSTEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%,96,预防心肌梗死并发症,处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞保护边支血管,必要时置入支架充分的抗血小板治疗冠脉De novo病变,IIb/IIIa抑制剂治疗静脉桥血管病变,远端保护装置,97,冠状动脉相关并发症,血管夹层冠状动脉穿孔血管痉挛气体栓塞急诊CABG,98,引起夹层的常见原因,病变因素 钙化,偏心,成角,长病变,血管迂曲及 复杂病变(ACC/AHA病变B型或C型)疾病因素 急性心肌梗死或不稳定心绞痛器械因素 球囊或支架过大(球囊/动脉直径1.2)Amplazt导管,硬导丝等操作因素 深置指引导管(deep seating)等,99,置入支架后,远端血管夹层,后果:形成支架血栓,处理:重叠置入支架,100,冠脉夹层:NHLBI分型,撕裂片位于血管内,很少或无造影剂滞留,可见真假腔少许或无造影剂滞留,造影剂渗至血管外并有造影剂滞留,螺旋型夹层,新出现的持续存在的充盈缺损,远端血流缓慢血管接近闭塞,101,冠状动脉夹层可出现的临床表现,心绞痛 ECG的ST段可出现动态变化严重心律失常低血压Cardiovascular Collapse,102,冠脉夹层的处理:置入支架,支架时代,夹层后血管急性闭塞发生率1%A与B型临床过程良好,一般不会对手术结果 产生影响CF型夹层可增加患者死亡率,首选治疗:确保导丝在血管真腔内,置入支架!,103,冠状动脉穿孔危险因素,发生率0.20.6%严重钙化病变,迂曲病变硬的亲水导丝切割球囊直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械,104,冠脉穿孔:Ellis分型,管腔外龛影无造影剂外渗,心肌染色无造影剂外渗,造影剂直接外渗至心包心室,冠状窦或其它解剖心腔,105,前降支中远段III型穿孔,106,A.前降支近端支架再狭窄,切割球囊8atm扩张后,C.4天后冠脉穿孔,球囊4atm扩张20min后,切割球囊致迟发冠脉穿孔,C,D,Marou T et al.Cathet Cardiovasc Intervent 2002;57:529531.,107,相关研究:III型穿孔后果最为严重,超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂,108,冠脉穿孔处理,球囊低压扩张(10分钟)灌注球囊,改善穿孔远端血管供血必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝PTFE带膜支架远端血管穿孔时,可使用弹簧圈或注射凝血酶外科手术修补,109,PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果,穿孔发生率为0.45%(49/10945),C.Briguori et al Circulation 2000,110,冠状动脉痉挛,PCI器械相关冠脉痉挛 指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%)旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛 冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛 硝酸甘油无效,可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛 术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-46%,111,冠脉痉挛处理,冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械 但导丝必须留在血管内,如果病变远端 血管痉挛,可部分或全部撤出导丝冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复球囊低压扩张,必要时置入支架抗胆碱能治疗必要时全身循环支持,112,Slow-flow 与 No-flow的可能机制,严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时,再灌注损伤白细胞的激活及对血管的阻塞作用,113,Slow-flow的高危因素,大隐静脉桥血管血栓/急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变,114,No-Reflow发生率,PCI 0.3%准分子激光 0.3%旋磨术 7.7%血栓抽取旋切术 4.5%定向旋切术 1.7%,115,No-Reflow:AMI患者长期生存率的影响,no-flow组=30Reflow组=90,心脏事件:心性死亡,再发心梗,恶性心律失常及充血性心力衰竭,No-Reflow:TIMI2级Reflow:TIMI=3级,Morishima et al,J Am Coll Cardiol 2000;36:12029.,116,SVG血管:No-Reflow的不良后果,SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!,Abbo,Safian et al;Am J Cardiol 1995,75:778-782.,117,Slow-flow 与 No-flow的处理,药物治疗 冠脉内注射硝酸甘油 溶栓药物 扩张血管药(腺苷,异搏定,合贝爽及罂粟碱等)硝普钠冠脉De novo病变,使用血小板IIb/IIIa抑制剂桥血管病变,置入远端保护装置必要时置入IABP,118,PCI后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册,C.Loubeyre et al Cathet.Cardiovasc.Intervent.48:441448,1999.,119,血管穿刺部位并发症,血管并发症发生率高,Noto,.TJ et al.Cathetherization 1990:SACI.Cath Card Diagn 1991;24:75-83.,120,穿刺血管常见并发症发生率,感染性假性动脉瘤,感染,动静脉漏,出血,动脉撕裂,动脉血栓栓塞,假性动脉瘤,血肿,Ricci MA et al Am J Surg 1994;167:375-378.,121,假性动脉瘤,处理:化学方法 超声引导下注射凝血酶2.物理方法 超声引导下局部压迫3.介入方法 置入弹簧圈4.外科手术修补,122,血肿,股动脉夹层,123,术后处理 血管迷走反射 血管并发症 动脉血栓形成 静脉血栓和急性肺栓塞,124,血管并发症 出血和血肿 髂、股动脉夹层 假性动脉瘤 动静脉瘘,125,血管迷走反射发生率：1.92%短暂的，大多数为良性过程，多发生于穿刺和术后拔除鞘管后及按压止血时 机理：刺激因素（外伤、疼痛等）皮层中枢和下丘脑胆碱能植物神经张力，小血管反射扩张血压，心率,126,易发因素：禁食6h 精神过度紧张 疼痛 加压过猛过大,127,防治措施：禁食4-6h 必要时局麻，避免疼痛 压迫止血前，保持静脉通道 压力适当 Ilia R,Cathet Cardilvasc Diagn,1997,40(3):336,128,出血和血肿 发生率：严重者0.1%处理：少量出血或小血肿，不予特殊处理 血肿太大伴失血过多引起血压下降者，需重新包扎、补液 低血压伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明确有无腹 膜后血肿，如有则应立即停用抗凝及抗血小板药物，补液 输血，必要时请外科处理,129,髂、股动脉夹层预防及处理：穿刺时刺入时可见喷射血流，而回撤时无血流，多为 穿刺针刺入动脉前壁夹层，与刺穿股动脉相反，此时 切忌实验性注射造影剂，以免夹层撕裂,130,“试验”性造影,131,髂、股动脉夹层预防及处理：导引钢丝或导管再推送过程中如遇阻力，切忌“硬顶”，最好用超滑导丝 髂、股动脉夹层走行和动脉血流方向相反，只需对症止 痛、降压处理,132,假性动脉瘤特点：血管外存在一个或多个瘤腔，内部有血液流动，并经过通 道（瘤颈部）与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤颈部流 入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内 瘤壁的组成：瘤壁内没有动脉组织，急性期为新鲜血肿，慢性期为机化血栓和纤维,133,假性动脉瘤 发生率：冠脉造影0.8%，PCI1.6%危险因素：与操作无关：高龄、肥胖、收缩压过高、强化 抗凝和纤溶治疗、术后过早活动 与操作相关：反复操作，穿刺部位偏低，动脉 鞘管型号过大（8F），压迫止血不当,134,假性动脉瘤 临床表现 部位：股动脉，髂动脉，桡动脉（2%，后果严重）症状：局部疼痛，贫血，神经功能障碍 体征：波动性肿块，双期血管杂音 可与动静脉瘘并发，或并发感染和栓塞,135,假性动脉瘤 辅助检查 彩色多普勒超声：往复性血流信号,136,137,假性动脉瘤 后果：瘤体扩大、破裂 形成血栓 压迫邻近神经血管结构 皮肤和皮下组织坏死 显著失血,138,假性动脉瘤 防治：准确的穿刺技术，有效的压迫止血和加压包扎 瘤体最大直径3.5cm，自发性血栓形成 超声指导下压迫：探头置于PSA颈部上方，持续压迫 2030分钟缓慢减压，弹力绷带包扎1224小时 超声引导下注射凝血酶,139,血管闭合装置并发症,闭合失败感染动脉闭塞误缝静脉,140,使用动脉缝合器后常见的股动脉闭塞,141,应该避免这种情况!,142,心脏介入治疗前的风险评估,患者是否需心脏介入治疗？术者是否能完成此次介入治疗?,143,患者的风险评估,评估患者的绝对风险 死亡或MACE发生率 轻微并发症发生率 晚期发生死亡、心梗及TLR的发生率评估患者的相对危险 与择期CABG及药物治疗相比，PCI近 期 及晚期并发症的发生率,144,手术者的风险评估,术者在医院的声望费用优惠工作合同公共关系,145,谢谢！,2012-10,