《麻醉与肾脏》PPT课件.ppt

第六章 麻醉与肾,张 阳 生理学与病理生理学系,第一节肾生理概述,15-25个肾椎体,肾分为：皮质、髓质皮质主要由：肾小体、肾小管组成髓质由：肾椎体构成，顶部终于肾乳头,肾结构示意图,尿液：肾小管集合管肾小盏肾大盏肾盂输尿管膀胱,肾结构示意图,肾单位,100万个/单肾,皮质、近髓肾单位、集合管,球旁器（近球小体）由球旁细胞、球外系膜细胞和致密斑组成，能通过管-球反馈调节肾小球滤过率。,肾素,吞噬和收缩,感受NaCl含量,滤过膜,物质通过滤过膜的能力大小,影响因素 溶质的分子大小:有效半径在2.04.2nm 溶质的带电情况。,滤过膜的通透性,白蛋白有效半径为3.6nm却不能滤过,不同的分子有效半径和带不同电荷对右旋糖酐滤过能力的作用滤过能力的值1.0，表示能自由滤过；0则不能滤过。,肾的神经肾仅接受交感神经支配,肾交感传出神经,调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管 重吸收、肾素释放。,T12-L2IML,腹腔神经节主动脉神经节肾动脉部神经节,肾动脉肾小管球旁细胞,NE,肾的感觉神经,脊髓,肾传入神经,机械刺激化学刺激,中枢,肾的血液供应,腹主动脉,肾静脉,肾血液供应示意图,肾血液循环的特点,(一)血流量大,主要分布在皮质 1200ml/min（两肾，安静）94%肾皮质层 5%外髓 1%内髓,1、自身调节：血压在 80-160 mmHg，肾血流量相对恒定。,肌源学说,管-球反馈,肾血流量调节,2、神经调节：交感神经兴奋：血管平滑肌收缩,肾血流量调节,3、体液调节（引起血管收缩）：肾上腺素、去甲肾上腺素 血管紧张素 血管升压素 内皮素、腺苷,肾血流量调节,3、体液调节（引起血管舒张）一氧化氮（NO）前列腺素：PGI2、PGE2 缓激肽,肾血流量调节,肾的生理功能,（一）维持内环境的相对稳定 1、代谢产物、异物排出体外 2、调节细胞外液量、渗透压平衡：如：体液渗透压、体液量。（醛固酮、ADH）3、调节电解质平衡 4、调节酸碱平衡,肾的生理功能,（二）内分泌功能 如：肾素；促红细胞生成素；1-羟化酶。,第三节 麻醉和手术对肾功能的影响,一、麻醉对肾功能的影响,麻醉药物对肾功能的影响,吸入麻醉药静脉麻醉药麻醉性镇痛药镇静安定药肌松药,减少肾血流量,心脏抑制血管收缩,直接肾毒性（如甲氧氟烷等）,通过肾排出，增加肾负担,麻醉方法对肾功能的影响,1）全身麻醉：药物肾血流量下降 正压通气时影响回心血量2）椎管内麻醉：与阻断交感神经节前纤维的程度有关。当阻滞平面较高较广泛血压下降肾血流量、尿量减少。（这种低血压对肾功能影响暂时）,尿量减少,二、手术对肾功能的影响,围手术期出现少尿原因 1、肾前性：低血容量、心输出量过低导致RBF减少。精神因素、麻醉镇静镇痛不足中枢神经系统、交感神经系统过度兴奋儿茶酚胺、血管升压素 肾血管收缩、RBF减少尿量 术前准备加重低血容量、水电解质紊乱。,二、手术对肾功能的影响,围手术期出现少尿原因 2、肾性：肾前性原因引起肾长期缺血 误用对肾有毒的药物 3、肾后性：双侧输尿管梗阻、膀胱内导管梗阻、尿液引流不畅。,肾小管坏死少尿,二、手术对肾功能的影响,围手术期出现少尿的处理步骤 1、排除肾后性因素 2、完成第1步后，快速静脉输液，切忌补液前利尿。3、减轻手术因素刺激：缩短手术时间、补足血容量 改善内环境（纠正酸碱平衡）,三、其它因素对肾功能的影响,1.低血压：肾血流量、尿量减少 血压3h,肾器质性损害。肾缺血4h,肾小管变性、坏死，急性肾功能衰竭。,三、其它因素对肾功能的影响,2.低体温 降低肾小球滤过率、肾血流量。体温下降1，GFR下降约5.3%，RBF下降8.2%但低温降低肾小管酶活性，减少肾小管重吸收，尿量反而增加。,三、其它因素对肾功能的影响,3.缺血、缺氧 对抗缺血使用的血管活性药物对肾功能影响。如多巴胺：0.52ug/（kgmin）:兴奋多巴胺受体，扩张肾血管，增加RBF及GFR,阻止近曲小管对Na+重吸收。25ug/（kgmin）:兴奋受体，心输出量，RBF。710ug/（kgmin）:以兴奋受体效应为主，RBF及GFR,三、其它因素对肾功能的影响,3.缺血、缺氧 缺氧：PaO230mmHg,肾皮质血流量减少14%，尿量 长时间慢性缺氧，肾实质损伤，肾功能衰竭。,三、其它因素对肾功能的影响,4.机械通气 心输出量下降，血压降低，RBF及GFR减少，急性肾损伤。此刻，心肺感受器、动脉压力感受器反射被激活，还可通过补充血容量、使用多巴胺纠正。,