《骨伤局部解剖》PPT课件.ppt

骨 伤 局 解 剖 学Osteological regional anatomy,解剖教研室 罗友华,局部解剖学(regional anatomy),定义：局部解剖学是研究人体各局部器官结构的层次排列、毗邻关系、血液供应、神经支配的一门科学重要性：本门课程是在系解的基础上，按局部进行横向联系，为基础医学与临床医学的桥梁。对临床工作，尤其是针刺穴位的定位，手术切口的选择及手术操作具有非常重要的指导意义，如美容，CT，MRI等亦需要局部解剖知识。,笫一章、头部1.概 述,颅：容纳脑及被膜、血管与之 相关的脑N。面：视器、前庭蜗器、口、鼻等。一、境界与分部：头颈线：下颚骨下缘、下颚角、乳突尖端、上项线、枕外隆凸颅面线：眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘、乳突。二、表面解剖 体表标志：眉弓、颏孔、眶上切迹（孔）、眶下孔；翼点（太阳穴）：颧弓中点上方二横指 颧弓：下缘与下颌切迹间中点为咬肌N封闭点 乳突：根部前内方有茎乳孔；后部内面有乙状窦沟 枕外隆凸：窦汇、上项线（平横窦）；导血管（沟通颅内外血管的又一通道）体表投影：6条标志线的确定 上、下水平线、矢状线、前、中、后垂直线 大脑下缘的体表投影相当于上水平线,2.面部,眶区 鼻区 口区 颊区 面侧区 腮腺咬肌区 面侧深区面侧区的境界：鼻唇沟、下颌骨下缘、颧弓、胸锁乳突肌上缘一、面部浅层结构：（一）皮肤与浅fas 皮肤的特点；皮纹；睑部皮肤的特点；颊脂体（颊肌表面与咬肌之间）（二）面肌（三）血管、淋巴及N 1、血管：（1）面A：下颌骨下缘与咬肌前缘相交处，可触及其搏动 分支：颏下A、下唇A、上唇A、鼻外侧A，最后改称内眦A。,眼V（2）面V 海绵窦 面深V翼V丛 2、淋巴：非常丰富，常吻合成网 3、N 眼 N 眶上 N（1）三叉N 上颌 N 眶下 N 下颌 N 颏 N（2）面N 颞 支：由腮腺上方穿出达眼轮匝肌上部和额肌。颧 支：由腮腺前缘穿出达眼轮匝肌下部、提上唇肌、颧肌。颊 支：由腮腺前缘穿出，支配颊肌和口裂周围诸肌。下颌缘支：由腮腺下端穿出，支配下唇诸肌和颏肌。颈 支：由腮腺下端穿出，支配颈阔肌。,二、面侧区：（一）腮腺咬肌区：此区主要结构有腮腺、咬肌及有关的血管，N 1、腮腺咬肌fas：为颈深fas浅层的延续 与腮腺紧密结合，伸入腺体，分隔为许多小叶 腮腺鞘 浅层致密，深层不完整，与咽旁间隙翼下颌间隙相通 咬肌fas 位置、形态2、腮腺 腮腺管：走行及开口部位3、腮腺淋巴结4、穿经腮腺的结构：纵行：颈外A、下颌后V、颞浅A，V、耳颞N 横行：上颌A，V、面横A，V、面N分分支,（1）面N的第二段，在做腮腺切除术时，应避免损伤。（2）下颌后V：面 V 面总V 颈内V 颞浅V 前 支 下颌后V 上颌V 后 支 颈外V 耳后V（3）颈外A：上颌A 在下颌颈平面分为 颞浅A-面横A（4）耳颞N：为下颌N的分支 5、腮腺的毗邻 腮腺床-颈内A，V、后4对脑N（),（二）面侧深（简）1、翼内、外肌2、翼V丛3、上颌A：以翼外肌为标志分为三段 下牙槽A 下 颌 段 脑膜中A 翼 肌 段 上牙槽A 翼腭窝段 眶下A 4、下颌N：运动纤维支配咀嚼肌 发：颊N、耳颞N、舌N（与面N发出的鼓索汇合）、下牙槽N-颏N三、面部的间隙：fas间、fas与肌肉间，肌肉与骨膜间，彼此相通 咬 肌 咬 肌 间隙 下颌支 相通；牙源性感染常累及这两间隙 翼下颌间隙-下牙槽N阻滞 翼内肌 舌下间隙：下颌体内侧,3.颅部,一、颅顶（一）额顶枕区 头皮的概念：毛囊、汗腺、皮脂腺、血管、淋巴管丰富 皮肤的特点 良好的供皮区，创伤出血多、愈合快.浅fas：分格无数。将皮肤与帽腱膜紧密连接。致使 感染不易扩散，但疼痛剧烈，血管被固定，创伤出血较多，需缝合压迫止血。N分布重叠，麻醉范围需扩大 临床意义：切口采取放射状 开颅手术皮瓣，其蒂应在下方,以保留血管、N主干.帽状腱膜：创口与张力的关系。腱膜下疏松CT：危险区；在此层置入头皮扩张器,修复秃发.颅骨骨膜,（二）颞区 骨质薄 为开颅术入颅部位 颞肌，颞fas保护脑 对应脑的功能区相对不重要 二、颅底内面（一）颅前窝（二）颅中窝 1、蝶鞍区：垂体、垂体窝、海绵窦、顶为硬脑膜形成的鞍膈。压迫视交叉 压迫中脑水管CSF循环障碍 垂体肿瘤 蝶窦 海绵窦脑N受损症状 穿经海绵窦的结构 动眼N(III)、滑车N(IV)、眼N(V1)、上颌N(V2)外侧壁 颈内 A、展N(VI)窦内,2、颅中窝外侧部：通过眶上裂的结构：第III、IV、V1、VI对脑N，眼上V 眶上裂内侧端的后方，由前内向后外依次有圆孔、卵圆孔、棘孔 分别上颌N、下颌N及脑膜中A通过 颅中窝骨折的表现：Page22 搏动性突眼症状，AV瘘（三）颅后窝 1、孔、裂及通过的结构：枕骨大孔前外侧方3对孔：舌下N管内口、颈V孔、内耳门 2、枕骨大孔疝 3、小脑幕切迹疝,第二章、颈部.1概 述,概况：前、后、两侧、颈根部、fas鞘、fas间隙一、境界与分区（一）境界：1、与头部分界：2、与胸部分界：颈V切迹胸锁关节锁骨上缘肩峰C7（二）分区二、表面解剖（一）体表标志 1、舌 骨 C3,4间椎间盘 舌骨大角为寻找舌A的标志 2、甲状软骨 上缘平C4，为颈总A分叉处，喉结 3、环状软骨 软骨弓平对C6横突，为重要标志,4、颈 A 结 节 C6横突前结节，颈总A在其前方 5、胸锁乳突肌 两头之间的锁骨上小窝阻滞点 6、胸 骨上 窝 可触及气管颈段 7、锁骨上大窝 锁骨中1/3上方，在窝底可触及锁骨下A、臂丛、第1肋（二）体表投影 1、颈总A及颈外A：2、锁骨下A：3、颈外V：4、副N：5、臂丛：在锁骨中点后方比较集中，位置浅表，易于触及，为阻滞部位 6、N点：颈丛皮支穿出点 7、胸膜顶：锁骨内侧1/3段上方约23cm为最高点,2.颈部层次结构,一、浅层结构：皮肤：较薄，移动性大，皮纹横行 浅fas：前外侧部浅fas内有颈阔肌。（一）浅V：颈前V 入颈外V，左、右汇合为颈V弓 颈外V 合成走行注入怒张 与深fas结合紧密，外伤易致气体栓塞（二）N：颈丛皮支：穿刺点分支：枕小N、耳大N、颈横N、锁骨上N 面N 颈支：支配颈阔肌二、颈fas及fas间隙：详细链接（一）颈fas：（二）颈fas间隙：,3.颈前区,一、舌骨上区（一）颏下三角：境界 三角内仅有13个LN（二）下颌下三角：1、境界：二腹肌前、后腹和下颌骨体下缘围成 2、内容：(1)下颌下腺：开口舌下阜(2)血管、N、LN（面A、舌下N、舌N、下颌下N节）舌下N在下颌下腺的内下方，与舌A、V伴行入舌 舌 N在下颌下腺深部内上方入舌二、舌骨上区（一）颈A三角 1、境界：二腹肌后腹、肩胛舌骨肌上腹、胸锁乳突肌前缘 2、内容：（1）A：1）颈总A：颈A窦、颈A小球 2）颈外A：分支：甲状腺上A、舌A、面A、枕A、咽升A 3）颈内A：无分支,（2）V：属支：面V、舌V、甲状腺上，中V（3）N：舌下N、副N、迷走N（喉上N、心支入胸腔参与心丛）（4）二腹肌后腹：是颈部及颌面部手术的主要标志（二）肌三角：1、境界：前正中线、胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹 2、内容：（1）甲状腺：1）形态与被膜：“H”形 气管前fas形成甲状腺鞘(假被膜)囊鞘间隙：内有疏松CT、血管、N、甲状旁腺 甲 状 腺 外 膜 即纤维囊(真被膜)假被膜增厚形成悬Lig固定于喉及气管，可随吞咽上、下移动 2）位置及毗邻 位置：侧叶位于喉下部和气管颈部前外侧，上达甲状软骨中部、下至第6气管软骨 峡：第2-4气管软骨前方,毗邻：前：皮 浅fas 深fas浅层 舌骨下肌群 气管前fas 后内侧：喉、气管、咽、食管、喉返N 侧：肿大时压迫相应结构 后外侧：颈A鞘、交感干 3）甲状腺的A和喉的N 4）甲状腺的V（2）甲状旁腺：为两对扁圆形小体（3）气管颈部：第6颈椎下缘颈V切迹 活动性较大，仰头或低头时，气管可上、下移动1.5cm 头转向一侧时，气管随之转向同侧，食管移向对侧 气管切开术时，头必须严格保持正中，尽量后仰 毗邻：平2-4气管软骨前方有甲状腺峡，峡的下方有甲状腺V、奇V丛、最下A 前：皮肤浅fas颈深fas浅层胸骨上间隙及 其内的弓V、舌骨下肌群气管前fas 侧：甲状腺侧叶 后：食管 后外侧：颈交感干、颈A鞘（4）食管颈部：（略）Page44,4.胸锁乳突肌区及颈根部(略)舌 下 N 降 支 颈袢上根 1、颈 袢：颈丛第2、3颈N前支 颈袢下根 2、锁骨下V：Page46（外伤易致气体栓塞）5.颈外侧区（略）6.颈部淋巴（略）,第三章、胸部1.概 述,一、境界与分区（一）境界 1、与颈部的分界：2、与腹部的分界：3、与上肢的分界：三角肌前、后缘 胸部表面的界线与胸腔范围不一致（二）分区 胸 前 区：前正中线和腋前线之间 1、胸壁：胸外侧区：腋前、后线之间 胸 背 区：腋后线和后正中线之间 2、胸腔：左、中、右三部,二、体表解剖（一）体表标志 1、颈V切迹：男 T2；女 T3 计数肋的标志 2、胸骨角：平主A弓起始处、气管杈、左主支气管与食管交叉处、T4下缘 上、下纵隔分界 3、剑突：剑胸结合平T9 4、锁骨、锁骨下窝、喙突 锁骨中、外1/3交界处，其深面有腋血管和臂丛通过 5、肋和肋间隙：为胸部和腹上部器官的定位标志 肝、脾触诊标志 6、肋弓：胸骨下角 左剑肋角是心包穿刺常用进针部位 7、乳头：男性乳头位于锁骨中线与第4肋间隙相交处（二）标志线（自学）,.2胸壁,一、浅层结构（一）皮肤（二）浅fas：除胸骨前面较薄外，其余部分较厚。1、浅血管：1）A：胸廓内A穿支 肋间后的前、后侧穿支 胸肩峰A和胸外侧A 做乳腺癌根治术时，注意结扎胸廓内A 2 4 穿支 2、皮N：1）锁骨上N 来自颈丛，分布于胸前区上部皮肤 2）肋间N的外侧皮支和前皮支：节段性分布（三）乳房：1、位置：乳房与胸肌fas之间的间隙称为乳房后间隙 2、形态结构：Cooper Lig 乳房切口 3、淋巴回流：注入LN 乳腺癌时橘皮样变的解剖基础,二、深层 结构：（一）深fas 1、浅层：较薄弱，覆盖于胸大肌和前锯肌的表面 2、深层：位于胸大肌深面，包绕锁骨下肌和胸小肌 锁胸fas及穿过的结构：（二）胸廓外肌层：浅层：胸大肌，腹直肌，腹外斜肌上部 深层：锁骨下肌，胸小肌（三）胸廓：1）.功能 2）.肋间隙及肋间肌 3）.肋间血管、N：第二肋间N外侧皮支的后支粗大 肋间臂N 胸穿部位：肩胛线或腋后线第 7 8 肋间隙中部（四）胸廓内血管：胸廓内A及分支（肌膈A、腹壁上A）（五）胸内fas：胸膜顶上面者称：胸膜上膜 膈上面者称：膈胸膜fas,.3 膈,一、位置与分部：（一）位置：腱性部为中心腱（二）分部：胸骨部 内侧肌束以左、右脚起自 L23 肌性部 腰 部 肋 部 外侧肌束起自内、外侧弓状Lig 胸肋三角：有腹壁上血管及肝上面的淋巴管 腰肋三角：前与肾相邻，后有肋膈隐窝，肾手术应注意 该两个三角为膈疝好发部位.,二、裂孔：（一）腔 裂 孔：平T有下腔V和右膈N通过（二）食管裂孔：平T有食管、迷走N、胃左血管的食管支，来自肝后部的淋巴管（三）主 A 裂孔：平T有主A、胸导管、淋巴管、奇V、半奇V三、血管、淋巴、N（一）血管：心包 A、膈肌 A、膈上 A、下位肋间后 A、膈下 A（二）淋巴：膈上LN、膈下LN（三）N1、膈N：走行 分布2、下67对肋间N3、副膈N：在膈N外侧下行，达胸腔上部与膈N汇合,.4胸膜和胸膜腔,一、胸膜：1、分部：2、肺Lig：肺根下方脏、壁胸膜相互移行而成 二、胸膜腔：1、概念：脏、壁胸膜在肺根处相互移行形成潜在性腔隙 2、胸膜隐窝：有肋膈隐窝、肋纵膈隐窝 三、壁胸膜返折线的体表投影：（一）前界：1、心包穿刺部位：以左剑肋角为安全 2、两侧胸膜前界在第24胸肋关节高度靠拢，上下段彼此分开，形成上、下两个无胸膜区，上为胸腺区；下为心包区（二）下界：锁骨中线（8肋）；腋中线（10肋）；肩胛线（11肋）四、胸膜的血管、淋巴、N（一）血管：1、A：脏胸膜支气管A、肺A分支 壁胸膜肋间后A、胸廓内A、心包膈A分支 2、V：与同名A伴行，注入肺V、上腔V（二）淋巴：脏胸膜支气管肺LN；壁胸膜胸骨LN、旁肋间LN、腋LN（三）N：脏胸膜 内脏N；壁胸膜 N躯体N,.5肺,一、位置和体表投影：二、结构：（一）肺叶：左二右三（二）肺门和肺根：1、肺门：概念 出入的结构 支气管肺LN 2、肺根：肺V的位置最低，手术切开肺Lig时应注意保护肺V 毗邻：前膈 N，心包膈血管 右：后上方有奇V勾绕 后迷走N 左：上方有主A弓跨过 下肺Lig,（三）支气管肺段 概念：每一肺段支气管及其所属的肺组织三、血管、淋巴和N（一）血管：1、肺 A、V 2、支气管A、V（二）淋巴：注入肺LN或支气管肺LN（三）N 迷走N 兴奋引起支气管平滑肌收缩，血管扩张，腺体分泌 肺丛 交感N 与迷走N作用相反,.6纵隔,一、概述：（一）境界与位置（二）分区：（三）侧面观 1、左侧面观：以肺根为中心加以描述 食管上三角：左锁骨下A，脊柱，主A弓围成 内容：内有胸导管，食管上份 食管下三角：心包胸主A，膈围成。内容：内有食管下份 2、右侧面观：以肺根为中心加以描述,二、上纵隔 前层：胸腺，头臂V，上腔V 中层：主A弓及其分支，膈N，迷走N 后层：气管，食管，胸导管（一）胸腺：1、位置及毗邻：胸腺肿大时，可压迫头臂V、气管，出现紫绀，呼吸困难 2、血管、淋巴和N（二）上腔V及其属支 1、上腔V：组成及走行 前：胸膜、肺 后：气管、迷走N 毗邻：左：主A弓、升主A 右：膈N、心包膈血管,（三）主A弓及其分支 1、位置及分支：左前方：胸膜、肺、膈N、心包膈血管、迷走N 右后方：气管、食管、左喉返N、胸导管、心深丛 2、毗邻：上方：三大分友及其前面的左头臂V、胸腺 下方：肺A、A Lig、左喉返N、左主支气管、心浅丛 3、A Lig：A 导管三角：左膈N、左迷走N、左肺A围成 内容：内有左喉返心浅丝 该三角为心脏手术中寻找导管的标志（四）气管胸部和支气管：1、位置：2、毗邻（略）3、血管、淋巴、N（略）4、气管杈：内有气管隆嵴 是支气管镜检时，辨认左、右主支气管的标志,三、下纵隔：（一）前纵隔（略）（二）中纵隔 1、心包：概念：位置和毗邻：心包穿刺部位：心包腔：a、概念：横 窦：位于升主A、肺A、上腔V、左房前壁之间 b、心包窦 斜 窦：位于左、右肺V、下腔V、左房后壁和心包后壁之间 前下窦：位于前壁与下壁返折处 2、心：1）位置和毗邻：心内注射部位：胸骨左缘第4肋间隙 2）血管 3）淋巴 4）N：心丛（交感N、副交感N）（三）后纵隔：（略）1、食管胸部：（略）2、迷 走 N：3、胸主A 4、奇V（四）纵隔间隙：与颈部和腹部的间隙相通，故颈部渗血和感染 可向下蔓延至纵隔，纵隔气肿的气体可向上扩散至颈部。,第四章、腹 部.1概述,一、境界与分区：（一）境界：（二）分区：四分法、九分法 二、表面解剖：（一）体表标志：1、骨 性 标 志：2、软组织标志：白线、腱划、腹直肌肌腹（二）体表投影：Page86 form 4-1 三、腹膜腔和腹腔脏器：Page87 腹膜腔和腹腔的概念：Page87,.2腹前外侧壁,一、浅层结构：（一）皮肤：（二）浅fas：主要由脂肪和疏松CT组成 Camper fas：含丰富脂肪，又称：脂肪层 脐平面以下 Scarpa fas：富含弹性纤维，与会阴浅fas相延续 1、浅A：肋间后A、肋下A、腰A、腹壁上下A腹壁浅A、旋髂浅A 2、浅V：脐周V网 门脉高压时出现“海蛇头”3、浅淋巴管：与浅血管伴行，分别汇入腋LN、腹股沟浅LN 4、皮 N：T8 肋弓平面 T10 脐平面 T12 脐与耻骨联合连线中点平面 L1 腹股沟Lig上方,二、深层结构：1、腹直肌：腱划：其纤维与腹直肌鞘的前层紧密交错，剥离困难，内有血管 腹直肌鞘：A、形成 B、半月线 C、弓状线（半环线）白线：2、腹外斜肌：腹股沟管浅环（内、外侧脚）、脚间纤维 精索外fas：腹股沟Lig 内侧 端纤维向下后方 腔隙Lig(陷窝Lig)向外侧 耻骨梳Lig 3、腹内斜肌：腹股沟镰（联合腱）4、腹 横 肌：,（二）血管、淋巴、N 1、血管(A)：5对肋间后A、4对腰A、腹壁上下A、旋髂深A 腹壁下A的体表投影：腹股沟韧带中内1/3交界点与脐的连线。腹腔穿刺宜在此线的外上方，以免损伤此A Hesselbach 三角（腹股沟 三角）形成：腹壁下A、腹直肌外侧缘、腹股沟Lig内侧半 临床意义：鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志 2、淋巴：3、N：T7-12的前支斜行于腹内斜肌与腹横肌之间。在腹股沟区有髂腹下N、髂腹股沟N、生殖股N 腹股沟疝修补术时，勿伤及上述三 N。（三）腹横fas：形成腹股沟管深环。（四）腹膜下fas：为疏松CT，与壁腹膜和腹横fas连续，腹膜外手术入路时，易剥离。,（五）壁腹膜：在脐以下形成5条纵行的皱襞 附：腹外侧壁常用手术切口与腹壁层次的关系,内含腹壁下A、V 脐 外 侧 襞 内 含 脐 A 囊脐 内 侧 襞 脐 尿 管 遗 迹脐 正 中 襞 内含脐正中Lig脐 内 侧 襞 腹股沟内侧窝脐 外 侧 襞 腹股沟外侧窝,三、腹股沟区 范 围：注意与腹股沟三角的比较 薄 腹外斜肌移行为腱膜，且形成浅环 弱 腹内斜肌、腹横肌未达到腹股沟Lig的内侧部，的 该区域无肌肉 原 腹股沟管的存在 因 站立时腹内压力增高（一）腹股沟管（并非管道而是肌裂隙）1、位置：腹股沟Lig内侧半的上方 2、内容：3、四壁两口：内 fas：腹横fas形成 4、精索表面的层被膜：提睾肌：腹内斜肌、腹横肌形成 外 fas：腹外斜肌腱膜形成 5、生理保护机制：（二）腹股沟疝：（三）睾丸下降与腹股沟疝的关系：,.3 结肠上区,一、胃：（一）位置与毗邻：胃床：（二）网膜与Lig：1、大网膜：由四层腹膜折叠而成。2、小网膜：连于膈、肝V Lig 裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的腹膜 3、胃脾Lig：4、胃胰Lig：5、胃膈Lig：（三）血管和淋巴 1、A、胃后A，左膈下A分支 2、V：幽门前V是辨认幽门的标志 3、淋巴：（四）N：交感N：抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌张力，收缩胃血管 迷走N：促进胃的分泌和蠕动。,二、十二指肠（一）分部及毗邻：前上方：肝方叶、胆囊、网膜孔 1、上 部：下 方：胰头、胰颈 后 方：胆总管、胃十二指肠A、肝门V、下腔V 前 方：横结肠及系膜、肝右前叶、小肠袢 后 方：右肾门、右肾血管、右输尿管 2、降 部：内 侧：胰头、胰管、胆总管 外 侧：结肠右曲 上 方：胰头、钩突 3、水平部：后 方：右输尿管、下腔V，腹主A 前 方：小肠袢、肠系膜根及肠系膜上A、V 十二指肠上A压迫综合征：肠系膜上A起点过低时，会压迫水平部而引起 十二指肠腔郁积、扩大、甚至梗阻，为。4、升 部：（二）十二指肠悬Lig：（三）血 管：A,三、肝（一）位置、毗邻与体表投影：（二）Lig 与膈下间隙：1、Lig：1）镰 状Lig：2）冠 状Lig：肝裸区 3）右三角Lig：4）左三角Lig：左肝上前间隙 左肝上间隙 肝上间隙 左肝上后间隙 右肝上间隙 2、膈下间隙：右肝下间隙（脓肿较多见）肝下间隙 左肝下前间隙 左肝下间隙 左肝下前间隙（网膜囊）,（三）肝门与肝蒂：肝 门：肝脏面的横沟。(亦称：第一肝门）肝 蒂：出入肝门的结构总称(肝左、右肝门V左、右支，肝固有A左、右支，淋巴管，N等)，行于肝十二指肠Lig内（左肝、右胆、后门静）第二肝门：肝V(左、中、右)出肝处，暴露第二肝门时 可沿镰状Lig向上后方的延长线。第三肝门：肝右后下V和尾状叶V出肝处（四）分叶与分段（略）（五）淋巴（略）,四、肝外胆道：（一）胆囊 1、位置与毗邻：借疏松CT附于肝脏面的胆囊窝内，其下有腹膜覆盖 毗邻：上：肝 后下：十二指肠及横结肠 左：幽门 右：结肠右曲 前：腹前壁 2、功能：底：体表投影：右锁骨中线与右肋弓交点处 体：优点：利于胆汁出入 3、分部：管：近胆囊端有Heister瓣 缺点：炎症结石时，胆囊积液 颈：弯曲较细，起始部膨大形成Hartmannn囊 4、胆囊三角（Calot三角）：Page 115组成：胆囊管，肝总管和肝下面（内有胆囊）临床意义：胆囊或胆总管手术时辨认胆囊的标志,（二）肝管、肝总管、胆总管、肝管：有左、右两支，汇合成肝总管、肝总管：前方有时有肝右或胆囊越过，在肝、胆手术中应注意、胆总管：管壁有大量弹性纤维组织，弹性好十二指肠上段：在肝十二指肠Lig内，胆总管切开探查引流术即在此段进行十二指肠后段：位于十二指肠上部的后面，行于下腔前面，门的右面胰腺段：胰头Ca时，此段常受累而出现梗阻性黄疸十二指肠壁段：与胰管，汇合成肝胰壶腹（Vater 壶腹）开口于十二指肠大乳头 肝左管 胰 管 肝总管 肝胰壶腹 十二指肠大乳头 肝右管 胆总管（距中切牙75cm）胆囊管,五、胰：（一）位置、分部与毗邻 位于腹上区和左季肋区，横过L1,2前方 右：被十二指肠环绕 左：邻脾门 前：邻网膜囊、胃 胰头：紧贴十二指肠壁，故胰头 Ca可压迫十二指肠引起梗阻 胰颈：胃幽门部的后方，其后面为门V汇合处 胰体：毗邻 胰尾：末端达脾门，故脾切除时避免伤及脾尾（二）胰管与副胰管：（三）血管及淋巴：血供非常丰富六、脾（一）位置与毗邻：胃 脾Lig：（二）Lig：脾 肾Lig：内含胰尾及脾血管、淋巴结、N丛 膈 脾Lig：由脾肾Lig向上延伸而成 脾结肠Lig：（三）血管：（四）：副脾 Page 121七、肝门V（一）组成及类型：（二）位置：肝十二指肠Lig内（三）属支与收集范围：,.4结肠下区,一、空肠及回肠（一）位置及形态结构：（二）肠系膜：肠系膜根从L2左侧 右骶髂关节前方，长15cm 肠系膜两层间含有分布到肠袢的血管、N、淋巴 系膜三角：系膜处肠壁与两层腹膜围成，此处肠壁无浆膜，不易愈合 左肠系膜窦：介于肠系膜根，横结肠及其系膜的左1/3部，降结肠，乙状结肠及其系膜之间，向下开口与盆腔相通 右肠系膜窦：介于肠系膜根，横结肠及其系膜的右2/3部，升结肠之间。几乎封闭。（三）血管、淋巴及N 1、A：来自肠系膜上A。血管反复分支呈扇形。故肠管切除时需做扇形切除 2、V：与A伴行，汇入门V 3、淋巴：最终汇入乳糜池 4、N：交 感N：抑制肠蠕动、分泌，血管收缩 副交感N：促进肠蠕动和分泌,二、盲肠和阑尾（一）盲肠：回盲瓣 阑尾开口处 阑尾根部附着处（二）阑尾：1、阑尾根部体表投影：McBerney点 Lanz点 2、阑尾的位置：回肠前位，盆位，盲肠后位，回肠后位，盲肠下位 3、阑尾的血管和系膜：三、结肠：（二）血管：1、升、降结肠的 2、肠系膜上、下A的 A从内侧走向肠管 各级分支在结肠内缘 故升、降结肠的 相互吻合，在近结肠 手术应从肠管的 边缘形成一个动脉弓 外侧切开腹膜，称 游离肠管。边缘A 3、中结肠A左支与左结肠A右支(升支)之间的边缘A吻合较差。(发 出)如中结肠A左支受损，可引起横结肠左侧部坏死。直动脉(终末支)4、V 与 A 伴行，最后汇入门 V（四）淋巴：（略）长 支 短支,.5 腹膜后隙,一、概述：1、位置：位于腹后壁，介于腹膜与腹内fas之间，上起膈，下至骶岬。两侧连于腹膜下fas。2、内容：肾，肾上腺，输尿管，腹部大血管，N，淋巴结二、肾（一）位置与毗邻：1、位置：肾角（脊肋角，肾区）体表投影：两纵线：距后正中线 2.5 cm,7.5 8.5 cm 两横线：T11，L3 棘突 2、毗邻：手术时，注意避免毗邻器官的损伤（二）肾门、肾窦和肾蒂,（三）肾血管和肾段：1、肾A和肾段：上 段 A 上前段 A 前干(二级支)下前段 A 肾A(一级支)下 段 A 后干(二级支)后 段A 每一段A供给肾实质区域，称为肾段 2、肾V：吻合广泛，无节段性 左肾V收纳左肾上腺V和左睾丸(卵巢)V 多数：左肾V 左腰升V 腰V 椎内V丛 颅内V窦（四）淋巴及N：（略）（五）被膜：肾 fas：在肾下方前、后fas不融合，向下与直肠后隙 相通，可在骶骨前方作腹膜后注气造影 脂肪囊：肾床、肾囊封闭部位 纤维囊：又称纤维膜，为肾的固有膜,三、输尿管腹部：1、起始，行程，分部，狭窄 2、毗邻：前：十二指肠降部,升结肠血管,回结肠血管,睾丸血管,回肠末段 右：右：盲肠及阑尾（回肠后位阑尾炎常可刺激输尿管）左(前)：十二指肠空肠曲，降结肠血管，睾丸血管 注：做升降结肠手术时，勿伤输尿管 3、变异；（略）4、血供（略）四、肾上腺：1、位置与形态：2、毗邻：上部：胃后壁 前：下部：胰尾，脾血管 前：肝 左：内侧：腹主A 右：内侧：下腔V 后：膈 后：膈五、腹主A：（一）不成对脏支（二）不成对脏支六、下腔V：左、右睾丸(卵巢)V的注入部位：左：以直角注入左肾V 右：以锐角注入下腔V七、腰交感干：（略）,第五章、盆部与会阴.1 概述,一、境界与分区 1、会阴的概念：广义：盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织狭义：男(女)性指阴囊根(阴道前庭后端)与肛门之间的软组织、分区：尿生殖区；肛区二、表面解剖：耻骨联合上缘耻骨嵴（耻骨结节）耻骨弓坐骨结节etc.,.2 盆部,一、骨盆整体观：1、组成：两侧的髂骨，后方的骶骨和尾骨，借骨连结围成。2、界线：将骨盆分为大、小骨盆（真骨盆）3、上、下口：上口为界线(小骨盆)4、前壁、后壁及两侧壁：闭膜管：骨盆的前外侧有闭孔，其周缘附着一层CT膜，仅其前上方留有一管状裂隙，称。6、性别差异：女(男)性骨盆宽而短(窄而长),上口圆形(心形),下口宽大(窄小)二、盆壁肌：闭孔内肌，梨状肌(与坐骨大孔之间有梨状肌上、下孔)三、盆底肌与盆膈：盆膈的概念：肛提肌和尾骨肌及它们上下面覆盖的fas。2、盆膈的作用：支持和固定盆内脏器，增加腹压。四、盆fas：（略）五、盆fas 间隙：耻 骨 后 隙：膀胱前隙，位于耻骨联合与膀胱之间 直肠周间隙：Page 155六、盆部的血管、淋巴、N（略）,七、盆腔脏器与腹膜：（一）盆腔脏器的位置安排：（二）盆腔腹膜的配布：膀胱子宫陷凹 直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹 男性：直肠膀胱裂 女性：膀胱旁窝 子宫阔Lig 直肠子宫裂（三）盆腔脏器：1、直肠：男女毗邻的差异 2、膀胱：毗邻及腹膜的关系 3、输尿管盆部及壁内部：子宫A与输尿管的关系“桥下流水”4、前列腺：1）毗邻：2）被膜：a、前列腺囊 b、前列腺鞘 5、输精管盆部、射精管及精囊：（略）6、子宫：a、毗邻 b、位置：前倾、前屈位 c、维持子宫固定的装置：5 条 Lig Page 163,.3 会 阴,一、肛区（一）肛管：肛门内、外括约肌（二）坐骨直肠窝：位于肛管两侧，为尖上，底下的锥形间隙 1、境界：2、窝内的血管、淋巴、N 阴部管，是阴部内血管和阴部N穿经闭孔fas的裂隙，又称 Alock 管 二、男性尿生殖区：1、会阴浅隙：又称会阴浅袋。会阴深隙：又称会阴深袋。,第六章、脊柱区.1 概 述,一、境界与分区：1、境界：指脊柱及其后方、两侧软组织所配布的区域 上 界：枕外隆凸，上项线 下 界：尾骨尖 两侧界：斜方肌前缘 三角肌后缘 腋后壁与胸壁交界处 腋后线 髂嵴后缘 髂后上嵴 尾骨尖 2、分区：项区，胸背区，腰区，骶尾区 二、体表标志：1、棘突：各部棘突特征 C7 L4 2、骶管裂孔和骶角（骶管麻醉的定位标志）3、髂嵴，髂后上棘（两侧的连线平 S2 棘突）4、肩胛冈（内侧端连线平 T3），肩峰 5、肩胛下角（两侧连线平 T7）6、第 12 肋（长短变异甚大）7、竖脊肌与脊肋角（肾囊封闭进针部位）,.2 软组织 一、浅层结构：（一）皮 肤：毛囊和皮脂腺丰富，为疖、痈好发部位。（二）浅fas：致密而厚，含脂肪较多，为脂肪瘤好发部位。（三）皮N(来自脊N后支)枕 大 N：C2后支的分支 项 区：第3枕 N：C3后支的分支 胸背区、腰区：L13的外侧支组成臀上皮N,穿胸腰fas越髂嵴至臀部（浅出处较集中，腰部扭伤时易伤该N，而致腰腿痛）骶 尾 区：S13的分支组成臀中皮 N（四）浅血管：枕A(颈外A分支)、颈浅A、肩胛背A(锁骨下A分支)胸背A(腋A分支)、肋间后A、腰A、臀上，下A 二、深fas：(一)项fas：为颈部封套fas浅层,位斜方肌深,包裹夹肌、半棘肌（二）胸腰fas：胸腰fas 扭伤，亦为腰腿痛原因之一。前：在腰方肌前面，上部增厚形成内外侧弓状Lig 在腰区增厚为 中：在腰方肌外侧缘与前层愈合成腰方肌鞘，在第12肋与L1横突之间为腰肋Lig 后：在竖脊肌后面，在竖脊肌外侧缘与中层愈合成竖脊肌鞘,三、肌层：1、背阔肌：由胸背N支配，胸背A，肋间后A，腰A供血 2、斜方肌：由副 N 支配，颈浅A，肩胛背A，枕A，肋间后A供血 可供作肌瓣或肌皮瓣移植 听诊三角：由斜方肌外下缘，肩胛骨脊柱缘，背阔肌上缘围成 3、夹肌、瓣夹肌：位于斜方肌深面 枕下三角：由头后大直肌、头上斜肌，头下斜肌围成 内容：内有椎A和枕下N(C1后支)通过 当头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫椎A而致颅内供血不足 4、竖脊肌：由脊N后支支配 腰上三角：内侧界为竖脊肌外侧缘,外下界为腹内斜肌后缘,上界为第12肋 三角底为腹横肌起始部的腱膜，其深面有3条与12肋平行的N：上 下分别为；肋下 N，髂腹下 N，髂腹股沟 N 肾手术腹膜外入路必经该三角，注意保护这3条N 腰下三角：由髂嵴、腹外斜肌后缘、背阔肌下缘围成 在右侧，三角前方与阑尾，盲肠相对应，故盲肠后位阑尾炎时，该三角压痛明显。,四、深部的血管，N（一）A 1、枕A：2、肩胛背A：为锁骨下A分支 变异：肩胛背A与颈浅A共干起自甲状颈干，称颈横A 椎A：按行程分4段：第一段：起始处至穿第6颈横突孔以前 第二段：穿经上6个颈椎横突孔 第三段：经枕下三角入颅 第四段：颅内段（二）V：深V可通过椎V丛与椎管内、颅内及盆部V形成广泛的交通（三）N 1、脊N后支：有明显节段性，手术横断背深肌时不会引起肌肉瘫痪 腰N后支及其分支都分别经骨纤维孔，骨纤维管或穿胸腰fas 正常情况下，这些结构对N起保护作用，但由于缺乏弹性 且腰部活动较大或骨质增生而伤N，导致腰腿痛 2、副N：3、胸背N：4、肩胛背N：起自臂丛，支配肩胛提肌，菱形肌。,.3 脊 柱 一、概述：组成，分段，作用 二、结构特点：（一）各部椎骨的形态特点 椎骨的一般特点 1、颈椎：（1）C37 椎体上面侧缘有椎体钩，下面侧缘相应部位有唇缘，上一椎体的唇缘和下一椎体的椎体钩，形成钩椎关节，又称Luschka关节（2）横突孔：孔内有椎A、V，交感N丛通过 横突末端分为横突前、后结节，C6前结节前方有颈总A，结节间有脊N通过，前结节是颈肋遗迹，有时第7颈椎前结节 长而肥大形成颈肋而压迫臂丛，锁骨下A、V（3）椎间孔：前内侧壁为椎体钩，椎间盘和椎体的下部 后外侧壁为椎间关节 颈椎的椎体钩、横突和关节突构成一复合体，有脊N、椎A等 在此通过，复合体的任何病变均可压迫N、血管（4）C1，2的特征：C1后弓上面有椎A钩 C2棘突最大长作定位标志,2、胸椎：3、腰椎：为脊柱结核好发部位。乳突：上关节突后缘有一突起 两者间有上关节突副突Lig 副突：横突根部后下方的突起 L3横突最长，有较多的肌附着，可因肌 fas 损伤而波及腰后N后外侧支，引起腰腿痛，即L3横突综合征。4、骶骨：（1）腰椎骶化和骶椎腰化，均可刺激坐骨N根而引起腰腿痛（2）骶管、骶管裂孔、骶角，骶后孔（3）骶管裂孔的体表定位：以骶角作定位标志 A、B为髂后上棘 C、D为坐骨结节 5、尾骨：由 4 个尾椎合成,二、椎骨间的连结：1、椎体间的连结（1）前纵Lig：宽而坚韧，与椎体边缘和椎间盘连结紧密（2）后纵Lig：窄细而坚韧，以腰段最宽。由于Lig窄细，椎间盘的后外侧部 相对薄弱，是椎突症好发部位。若此Lig骨化肥厚可压迫脊髓。（3）椎间盘：共 23 个（4）钩椎关节：（Luschka 关节）组成：后 脊髓，脊膜支，椎体血管 毗邻：后外 颈 N 根 外 椎A、V，交感 N 丛 临床意义：骨质增生时，可压迫脊N，椎血管 2、椎弓间的连结：（1）黄Lig：(弓间Lig)：腰段最厚，若肥厚导致椎管狭窄压迫马尾，引起腰腿痛（2）棘间Lig：（3）棘上Lig和项Lig：当脊柱过度前倾屈时可损伤Lig，以腰部多见，引起腰痛,脊柱胸段硬麻层次（中线旁）皮肤 浅 fas 深 fas 浅层 斜方肌、背阔肌 深 fas 深层 竖脊肌、横突棘肌 黄 Lig 硬膜外腔（无棘上Lig、棘间Lig）（4）横突间Lig：腰部内下方有腰N，该Lig增生肥厚时，可压迫N而致腰腿痛（5）关节突关节：颈部松弛，易于脱位 3、腰骶连结：除椎间盘，前、后纵Lig，关节突关节外，尚有：髂腰Lig L5横突与髂嵴后部之间，由胸腰fas 增后形成 腰骶Lig L5横突至骶骨盆面 4、骶尾连结：以 Lig 为主 5、寰枢关节：寰枢正中关节+寰枢外侧关节 位于齿突前后 关节囊和Lig松弛 前方者由齿突与 后方者为齿突与寰椎横Lig间的滑膜囊 前弓关节面构成 寰椎横Lig中部向上、下各发出纤维囊形成十字Lig 椎管腔的形态：上 下 圆 形 三 角 形 椭 圆 形 三 角 形 三 叶 形 三角形（颈段上部）（颈段下部）（胸段）（腰段上、中部）（腰段下部）侧隐窝：腰脊N根走行于内，任何引起侧隐窝狭窄的因素 均可压迫腰脊N，造成腰腿痛,三、脊髓被膜和脊髓腔 脊髓的位置 1、被膜：（1）硬脊膜：由致密CT构成，上方附于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相续，向下在S2高度形成盲端。（2）脊髓蛛网膜；（3）软脊膜：柔软富血管,与脊髓表面紧贴,在脊髓两侧增厚并外突,形成齿状Lig 最下一对齿状Lig附着处下方常恒定发出一细小CT纤维囊，为辨认L1N标志 2、脊膜腔：（1）硬膜外隙：内容 呈负压，穿刺入腔有抽空感 该隙被脊N根分为前、后二腔，在中线上有纤维CT连于硬脊膜与椎管壁，在颈段和上胸段出现率较高，为导致硬膜外麻醉不全的解剖因素 椎 内 V 丛 椎V丛 沟通颅内外V与上下腔V的通路 椎 外 V 丛（2）硬膜下隙：内有少量液体（3）蛛网膜下隙：位置 内容 终池（L1 S2）腰穿或腰麻层次 小脑延髓池：穿刺点：项部后正中线从枕骨下方或C2棘突上方进针 层次：皮肤浅fas深fas项Lig寰枕后膜硬脊膜蛛网膜 注意点：进针深度；落空感；回抽有CSF,（三）脊N根：1、行程和分段：蛛网膜下隙段 硬膜外段 2、与被膜的关系：蛛网膜下隙在N根周围向外侧延伸,至脊N节近端附近 逐步消失，有时可继续延伸作脊柱旁注射时，易将药物注入该腔 3、与椎间孔和椎间盘的关系：脊N根的硬膜外段较短，在椎间孔处最易受压 椎间孔的前壁为椎间盘和椎体，后壁为关节突关节和黄Lig 前、后壁任何病变均可压迫脊N根，临床上可针对具体病因进行减压手术 椎间盘突出与脊柱侧凸的体位：（四）脊髓的血管，窦椎N 1、A：椎 A 脊髓前A 脊髓后A 颈 膨 大A 节段性A 脊支 根A 前根A：数量不等 后根A：腰骶膨大A 脊髓表面有连接脊髓前后A，前后根A，两条脊髓后A的环状A血管,称A冠 T4、L1 为脊髓乏血区 2、V：走行于 6 条纵沟内 3、窦椎N：即脊N的脊膜支，与来自椎旁交感N纤维一起，经椎间孔返回椎管内，分布于椎管内的结构,第七章、上 肢.1 概述,一、境界与分区：上肢通过肩部与颈、胸、背部相接。上肢分为肩、臂、肘、前臂和手部。二、表面解剖：（一）体表标志：1、骨性标志：肩峰、喙突、肱骨大结节、三角肌粗隆、肱骨内，外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴、桡，尺骨茎突、桡骨背侧结节(Lister 结节)etc.2、肌性标志：肱二头肌、三角肌 etc.3、腕横纹，掌横纹：4、解剖学“鼻烟壶”：由拇长展肌腱和拇短伸肌腱(桡侧)、拇长伸肌腱(尺侧)、桡骨茎突(近侧)围成，底为手周骨和大多角骨（二）对比关系：两个等腰三角形。1、肩峰、肱骨大结节、喙突之间形成一等腰三角形 2、屈肘时，肱骨内、外上髁，鹰嘴形成一等腰三角形,（三）上肢的测量：测量要求：1、左、右对称的姿势下测量 2、左、右对比 全 长：肩峰 中指尖 臂 长：肩峰 肱骨外上髁 前臂长：肱骨外上髁 桡骨茎突（四）上肢的轴线与提携角 1、轴线：肱骨头 肱骨小头 尺骨头 提携角：臂轴（肱骨的纵轴）与前臂轴（尺骨的长轴）的 延长线在肘部构成向外开放的夹角的补角，称 正常值：10 20，如大于 2