《食管源性胸痛》PPT课件.ppt

,食管源性胸痛（esophageal chest pain),胸痛：反复发作的胸骨下或胸骨后疼痛，胸部或邻近组织病变所引的主观症状。,概念,胸痛的病因学,胸痛的主要病因胸壁病变 胸膜和肺部疾病 心血管疾病 食管疾病 带状庖疹 胸膜炎 心绞痛 胃食管反流性疾病 急性皮炎 胸膜肿瘤 心肌梗死 食管癌 肋间神经炎 气胸 二尖瓣瓣膜病 食管裂孔疝 神经根痛 支气管炎、肺炎 主动脉瓣膜病 贲门失驰缓症 皮肌炎 肺癌 心包炎 弥漫性食管痉挛流行性胸痛 腹腔疾病 主动脉夹层 胡桃钳食管 肋软骨炎 膈下脓肿 主动脉瘤 食管高幅收缩 骨肿瘤病 肝脓肿 肺梗死 食管长时间收缩 白血病 胆石症 肺栓塞 食管非特异性运动紊乱 外伤 消化性溃疡 肺动脉高压症 易激食管,胸壁、胸膜、肺、纵隔 病因学分类 心血管疾病 上消化道、食管病变,心源性：cardiac chest pain 非心源性(non cardiac chest pain(NCCP),疾病分类,食管源性,其它,NCCP 50%源于食管疾病，称食管源性胸痛,(Chest pain of esophgeal origin),200例胸痛患者的最终诊断 急诊病人 门诊病人 分 类 性 别 总 计 性 别 总计 合计 M F M F 缺血性心脏病：心绞痛 2 5 7 3 4 7 14 心肌梗塞 45 19 64 7 2 9 73 绞痛和食管炎 2 2 4 6 2 8 12 心肌梗塞伴消化性溃疡 5 0 5 0 0 0 5 总 计 59 30 89 17 8 25 114消化道疾病：食管炎 8 12 20 23 16 39 59 食管炎伴消化性溃疡 3 1 4 3 0 3 7 消化性溃疡 3 0 3 0 1 1 4 贲门失驰缓症 0 0 0 1 0 1 1 胆道疾病 0 0 0 0 2 2 2 弥漫食管痉挛 1 0 1 1 1 2 3 总 计 15 13 28 28 20 48 76其它：骨病 0 0 0 1 0 1 1 不明 4 3 7 1 1 2 9 合 计 78 76 124 47 29 76 200,200例疑为心源胸痛最终诊断,心源性114（57%）,食管等消化道76例（35%）,食管源胸痛病因学及发病机制,一、病因学 功能性食管病（功能性胃肠病Rome 99）Fonctional esophageal diseases 食管动力疾病（胃肠动力疾病曼谷新分类2000）disorders of esophageal motility,推测源于食管的功能性胸痛（Functional chest pain of presumed esophageal origin）功能性烧心症（Functional Heartbun）功能性咽下困难（Functional Dysphagia）非特异性食管功能 性疾病（unspecified Functional esophageal Disorder）,功能性食管病,胃食管反流病GERD食管痉挛Esophageal spasm胡桃夹食管Nutcracker esophagus贲门失弛缓Achalasia高压型LES High LES pressure,食管动力疾病,胃食管反流病,GERD是NCCP最常见的病因 胃食管反流病人中疼痛的可能分布,W.Martin and Korda P.GERD疼痛呈间歇性,尤其餐后30分钟,运动或弯腰,偶尔 从熟睡中惊醒。,耳,颈,臂,上腹部,背部,颌,喉,酸（碱）反流引起胸痛机制,反流物直接损害，并导致食管运动异常一、食管粘膜对反流物的超敏酸灌注试验阳性Brand et al 163例胸痛：例自发反流时或酸灌注时诱发胸痛DeMeester 50例“心绞痛”（无心功异常，冠脉造影正常），测食管Ph，46%为GER。,食管压力检测图示LES频发的自发性松弛,LES,食管30cm,食管35cm,食管40cm,Bowman Crag 认为NCCP与IBS可能有共同的病理生理基础是易激胃肠的不同表现形式。,25例IBS44%自述有食管症状，例有胸痛64%食管滴酸试验阳性36%食管球囊扩张诱发胸痛提示：IBS患者多伴食管易激易激性胃肠的一种超敏症状。,Richter等研究50%NCCP伴有IBS症状支持易激性胃肠的假说,超敏感性食管概念（Supper sensitive esophagus SSE)食管疼痛异常SSE多发生在女性，自发性或在粘膜受体牵拉时（内镜粘膜活检）超敏感易激食管（Irritable oesophagus),机械扩张酸、碱疼痛,二、肌间神经丛病变hagas食管15%伴胸痛,三、食管运动异常Brand等160NCCP食管测压，63例食管运动异常Luojinyan等63例NCCP，食管体部蠕动异常61.5%（高幅蠕动29.2%)中华消化杂志1989,神经肌肉病变食管运动异常 反流物直接剌激 SSE,食管源胸痛,四、“二元论”假说,Lee等提出“心脏与食管”二者在胸痛发生机制中均起作用：食管运动异常NCCP-药物诱发试验-胸痛 心电图改变 诱发胸痛Mellow等15例冠脉狭窄病人 心电图改变 机制：食管滴酸 食管源胸痛 交感神经反应 增加心肌耗氧量 心肌缺血 心绞痛,滴酸试验,五、NCCP新分类,JE Richter等研究发现NCCP发作时并非全部有酸反流或食管压力异常28例NCCP食管24小时pH+压力监测135次胸痛分析,Richter NCCP 分类,1类 胸痛与酸反流相关，抑酸剂有效2类 胸痛与压力异常相关，平滑肌松驰剂，钙通道阻滞剂及硝酸甘油有效。3类 大部分NCCP多因素 或原因不明可能是易激食管,结合性心绞痛（linked angina),一、胸痛：与“心绞痛”极为相似，表现为胸骨后或胸骨下，烧灼样或挤压性痛，抑酸剂和硝酸甘油部分患者可缓解。,二、食管症候群：烧心、反酸、咽下痛 或咽下困难,三、食管外症候群,GERD所致肺部病变,慢支 慢性咳嗽 食管源哮喘 吸入肺炎 肺脓肿 肺不张 肺纤维化,GERD与喉部病症,慢性喉炎 声带肉芽肿 发声困难 慢性嘶哑 喉部肿瘤,GERD与口咽部症状,咽痛 流涎过多 癔球感 食物粘附感 牙齿受损 牙周病 中耳炎,常见食管源胸痛疾病及特点疾病 分类 胸痛特点 机制 治疗反应GERD 食管动力病 胸骨后剑突下放散 反流物直接剌激 抑酸剂有效 烧灼样 超敏食管 运动异常 食管外症状Achalasia 食管动力病 胸骨后 炎症 钙通道阻滞剂 剑突下 LESP 硝酸甘油有效 酷似心绞痛 食管痉挛 咽下困难DES 食管动力病 80-90%出现胸痛 食管痉挛 钙通道阻滞剂 颈背放射 硝酸甘油有效 进食情绪有关Nutcraker 食管动力病 90%胸痛 食管中下段 硝酸甘油 esophagus 发作时酷似心绞痛 局限性高压 平滑肌松驰剂,疾病 分类 胸痛特点 机 制 对治疗反应 FCP 功能性食管病 胸骨后 生理异常、易激食管 抑酸75%有效（功能性胸痛）（罗马）非烧灼样 诱发试验（+）小剂量抗抑郁药 无病理性GER 心理因素 无明确病理 基础的动力病 FH 功能性食管病 烧灼样胸骨后 生理异常 抑酸剂（功能性烧心）不适或疼痛 超敏食管 无病理GER及 心理因素 小剂量抗抑郁药 明确病理基础 的动力病,NCCP实验室检查,心血管常规检查（必要时冠脉造影）食管钡剂造影 初筛食管内镜 常规食管测压 病理基础动力食管病24h食管pH，Bile监测GERD 必需激发试验 酸灌注试验 腾喜龙激发试验 气囊扩张试验,鉴别诊断,心源性胸痛和食管源性胸痛鉴别诊断 食管源性 心源性部位 胸骨后颈部、上颌、上肢 胸骨后、心前区、左上肢疼痛程度 闷胀、钝痛、剧痛 剧烈痛疼痛性质 烧灼样 绞痛样诱发因素 体位、进餐、情绪 运动、劳累缓解因素 抗酸剂、硝酸甘油 休息、硝酸甘油伴随症状 反酸、烧心、吞咽困难 呼吸困难、烦燥心电图 正常 异常心肌酶谱 正常 异常或正常食管测压 异常 正常pH监测 异常 正常GI或内镜 异常 正常,慢性复发性胸痛,心源性因素常规检查 心电图 运动试验 心动超声 冠脉造影,心源性疼痛,可疑NCCP,其他因素如骨骼肌病,心脏治疗,上消化道钡剂造影内镜腹部超声,无明显异常发现,形态学病变：RE消化性溃疡胆道系疾病,试用抗酸剂治疗,无效,有效,GER相关性,特异治疗,食管动力学监测食管测压 诱发试验24h食管pH+Bile,食管运动障碍疾病,无异常-功能性胸痛、功能性烧心,进一步观察,