《飞行事故分析》PPT课件.ppt

致命交汇点,致命交汇点,致命交汇点,事故背景双方,致命交汇点,事故经过,事发当日两架班机同在约11000米的高度以互相冲突的航道飞行，尽管两机已经进入德国领空，但此地区空域由位于瑞士苏黎世的空管公司“天导”（Skyguide）负责。当晚天导空管中心只有空管员皮特尼尔森一人值班，他同时在两个控制台上进行调度操作，直到空难发生前1分钟他才发现两架班机的航线冲突。,事故经过,随后，他首先同2937次班机取得了联系，通知其飞行员降低高度300米以避免同611次班机相撞。俄方机组依照指挥开始下降高度，但几秒后，飞机的空中防撞系统（TCAS）提示他们将飞机拉高。几乎在同一时刻，另一方611次班机上的空中防撞系统提示机组下降飞机高度。,事故经过,611次航班遵照防撞系统的提示下降了高度，由于他们将注意力都集中在了雷达屏幕上的2937航班，而没有及时将自身状况通知空管员。在碰撞发生前8秒钟，611次航班的垂降速度已经低于碰撞范围，依照空管的要求达到了每分钟730米。,事故经过,而此时另一方的俄国飞行员则是按照空管员的指示也在继续下降高度，并第二次将他们的磁方位向同一方向又更改了10度。随后，尼尔森再次提示2937次班机下降高度。俄航班遵照空管员的指示而忽视了来自防撞系统的警告，继续下降高度。,事故经过,随著机上防撞系统指示有飞机越来越接近及不断提示要爬升，机组人员已开始质疑空管员的指示。两机在相撞前3.8秒终于可以互相目视对方，尽管俄方机组员已立即爬升飞行高度，但毕竟为时已晚。,事故经过,终于，两架班机在10600米左右高空相撞，611次航班的垂直尾翼从2937次航班机身左下方划过，Tu-154客机随即爆炸并解体为两段，611次班机则失去控制并勉强飞行了7公里，两分钟后坠毁在一个山腰附近，其一部引擎在坠机前爆炸并脱离机翼，两架航班上共计71名乘客及机组人员全数遇难。,事故经过,致命交汇点,事故调查及原因（1）,首先，事发当晚苏黎士空中管制中心只有皮特尼尔森一名空管员指挥着这一空域的往来航班。而其它的空管员在另外一个屋子里面休息，这是不符合规定的，但空管员们这一习惯性行为数年来得到了相关管理机构的默认和忽视。,事故调查及原因（2）,其次，一个位于地面的用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭，而尼尔森并没有留意这一状况。另一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统事发当晚21时35分，在碰撞发生前32秒发出了声响警报，但并没有被任何人听到，事后对此设备的技术检查也证实其工作状态良好。,事故调查及原因（3）,另外，空管中心的Skyguide专线电话也因检修工作而暂时被切断，这部电话可接受到德国境内卡尔斯鲁厄空管站的空管员对事发空域异常情况的报警。空难发生前一分钟，尼尔森指挥着一架已经晚点的劳埃德航空公司的班机飞往肺特烈港机场。他使用着有故障的电话系统，同时忙于两个控制台之间，以至于直到撞机发生前约1分钟他才通知俄国飞机员降低高度。,事故调查及原因（4）,最后，由于2937航班遵照航管人员的指示而非空中防撞系统，使得2937航班与611航班在空中相撞。,致命交汇点,事故后续事件,事发当日值班的空管员皮特尼尔森事后遇刺身亡，行凶者是一名俄国建筑师，他在此次空难中失去了自己的妻子和两个孩子。,致命交汇点,事故后续事件,在这之后，各国航空公司均要求当空中防撞系统建议与航管指示有冲突时，驾驶应遵从空中防撞系统指示，以免再度发生同样事故。国际民航组织亦跟进。,事故后续事件,对应到中国民航CCAR规章中，在CCAR-93TM中第66条规定：对于正在接受空中交通管制服务的航空器，空中交通管制员一旦受到该航空器已收到机载防撞系统警告并已开始采取防止碰撞的机动飞行的通知，则不再对该航空器与其他航空器或障碍物的间隔负责。,致命交汇点，一次天才儿童的陨落换来了民航法规的又一次进步。,致命交汇点,谢谢观赏 THANKS!,