镇静镇痛讲课.ppt
,ICU病人镇痛镇静治疗,ICU：殷桂春,引言 ICU病人镇痛与镇静治疗指征 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效 的观察与评价 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护,总 论,镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义 ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉 的区别 镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位,引 言,镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分,1自身严重疾病的影响 2环境因素 3隐匿性疼痛 4对未来命运的忧虑,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：,ICU病人镇痛镇静治疗目的与意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,此处有个对比图,重症病人救治的目的,1.保护支持多器官功能2.恢复机体内环境稳定,重症病人救治的手段,1.祛除致病因素2.保护器官功能1.降低代谢和氧需氧耗2.,镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛 焦虑 躁动 瞻望 睡眠障碍,疼 痛,定义：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病各种监测治疗手段长时间卧床制动气管插管。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。,焦 虑,定义：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。产生焦虑的原因：病房环境 对自己疾病和生命的担忧；高强度的医源性刺激 各种疼痛；原发疾病本身的损害；对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；对家人和亲朋的思念,躁 动,1.定义：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。2.躁动的原因：机体原因：药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步。其他原因：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动,小 结,1：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）2：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)3：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级),谵妄,定义：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。谵妄的原因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变 表现：精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒,小 结,ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）,睡眠障碍,分型：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍原因：持续噪音 灯光刺激 高强度的医源性刺激疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。,小 结,应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级),ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,疼痛评估1.语言评分法2.视觉模拟法3.数字评分法4.面部表情评分法5.术后疼痛评分法,语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。,不疼,疼痛难忍,数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。,0,1,4,5,6,7,8,9,2,3,10,不疼,痛，但可忍受,疼痛难忍,面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：,小 结,应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,Ramsay 评分,Riker镇静和躁动评分 SAS,肌肉运动评分法，MAAS,应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)。应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),小 结,*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,镇痛治疗 药物治疗阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药、局麻药 非药物治疗心理治疗、物理治疗,阿片类镇痛药物治疗,优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉 副作用：引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱药物选择：吗啡芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼哌替啶（杜冷丁）使用,强效镇痛效应静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但明显的蓄积和延时效应,芬太尼,各种原因的疼痛，但仅用于癌症剧痛和其他镇痛药无效时的短期应用。缓解对心肌梗死引起的剧痛不良反应：恶心、呕吐、便秘、排尿困难、耐受性及依赖性、成瘾性。,吗啡,短效受体激动剂，采用持续输注没有发生蓄积作用，对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸,瑞芬太尼,舒芬太尼,舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。,镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关,哌替啶（杜冷丁）,小 结,应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。,非阿片类中枢性镇痛药,属于非阿片类中枢性镇痛药。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗,曲马多,非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs),乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。,局麻药物,布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比丁卡因长25%。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从而延迟运动恢复。降低布比卡因的浓度可大大降低这些并发症。罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维,
