重庆市城镇职工医疗保险市级统筹政策讲解合川区医疗工伤生.ppt

重庆市城镇职工医疗保险市级统筹政策讲解合川区医疗工伤生育保险局 罗芹2012.03,市级统筹的背景,为进一步完善我市城镇职工医疗保险管理体系，方便群众就医结算，增强医疗保险基金抗风险能力，促进社会公平，适应经济社会发展需要和满足群众医疗保障需求，根据中华人民共和国社会保险法和重庆市人民政府关于加快推进2011年医改重点工作的意见（渝府发201116号）精神，结合我市实际，市政府作出了全市市级统筹的安排部署。,重庆市基本医疗保险市级统筹区(2011年5月）,1.渝中区、2.大渡口区、3.江北区、4.沙坪坝区、5.九龙坡区、6.南岸区（经开区、北部新区）7.渝北区、8.巴南区、9.北碚区、10.双桥区、11.城口县、12.长寿区、13.石柱县,市级统筹进度安排,市级统筹的政策依据,重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知（渝办发2011293号）重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于贯彻执行重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知有关问题的通知（渝人社发2011343号）重庆市财政局重庆市人力资源和社会保障局重庆市地方税务局中国人民银行重庆营业管理部关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险基金管理暂行办法的通知医保基金管理办法（渝财社2011376号）,市级统筹的政策依据,重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发重市城镇职工基本医疗保险基金结算暂行办法的通知基金结算暂行办法（渝人社发2011347号）重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法（试行）的通知（渝人社发2011259号）重庆市人民政府办公厅关于农民工大病医疗保险和城镇职工基本医疗保险并轨有关问题的通知（渝办发201230号）重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市公安局重庆市监察局重庆市卫生局重庆市物价局重庆市药品食品监督管理局关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知（渝人社发201223号）,市级统筹指导思想,以科学发展观为统领，认真贯彻落实市委三届九次全委会关于“促进公共服务均等化，实现人人享有基本社会保障”的要求，提高城镇职工医疗保险基金统筹层次，实现统筹区内就医实时结算，增强医疗保险公平性，提升医疗保障能力。,市级统筹基本原则,市级统筹、分级管理、总额预算、缺口分担，目标考核、确保支付。,市级统筹目标任务,按照“先靠后统”办法，2011年底前，非市级统筹区的27个区县（自治县）在参保范围、基金管理、待遇水平、就医管理、信息系统、药品和医疗服务项目目录等方面，调整为与市级统筹区一致。2012年6月30日前，实现城镇职工医疗保险全市统筹联网。,市级统筹主要内容,1.统一参保项目2.统一缴费办法3.统一待遇标准4.统一信息管理5.统一就医管理6.统一基金管理7.统一经办模式8.统一监管机制,内容提要,单位参保以个人身份参保参保职工住院和结算特殊疾病范围和管理办法社会保障卡申领流程及使用,重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹的基本原则,（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展 水平相适 应；（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；（六）基本医疗保险费不得减免；（七）基本医疗保险基金不计征税、费。,医疗保险登记实行属地管理,（一）缴费单位具有异地分支机构的，分支机构应作为独立的缴费单位向其所在地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。（二）跨本市区县（市）的缴费单位，原则上应在其纳税地（企业）或单位管理部门所在地（非企业单位）申请办理医疗保险登记。在合川办理工商和税务登记的具有独立法人资格单位应在合川办理医疗保险参保登记。,参保范围,在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员适用本办法（渝府发2009188号）。,参保范围,从2012年1月1日起取消农民工大病医疗保险，将农民工大病医疗保险并入城镇职工基本医疗保险，同时将农民工大额医疗保险费互助保险并入城镇职工大额医疗保险费互助保险。对随单位参加农民工大病医疗保险的人员，在加入市级统筹后，按41的比例折算为城镇职工医疗保险的实际缴费年限。（渝办发201230号）离休干部、1-6级革命伤残军人和1-6级伤残警察不属于医疗保险参保范围，他们进行单独的医疗统筹管理。,登记申报,（一）从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起30日内，非生产经营性的单位自成立之日起30日内。（二）在实施基本医疗保险前已成立的单位，应按规定及时到当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。（三）单位凭以下资料到区社会保险征缴中心办理登记申报：1.工商登记执照、批准成立证件其他核准执业证件复印件;2.法人代码证书复印件（组织机构代码证书复印件）;3.地税登记证复印件;4.劳动合同复印件;5.本单位每个职工的个人基本情况表 6.重庆市社会保险登记表;7.重庆市参加社会保险单位新增人员信息申报表;,人员变动申报,（一）人员的增加1.提供新增人员身份证复印件，工资核定审批表，以及新增人员相关依据（行政事业：区人力社保局安置分配文件；企业：劳动用工合同）2、人员增加包含新单位参保和已参加医保单位的新增人员。3、填报重庆市参加社会保险人员基本情况表如下图：,人员增加表（样表）,人员增加注意事项：,请按要求填写。红色部份为必填写项，另外医疗保险参加时间也是必填写项。新增后打印四份并盖单位公章，经办人员签字。然后电子件与纸质件一并交到区社会保险征缴中心窗口办理相关业务。,人员变动申报,（二）人员减少1、在职变退休：退休批复。2、人员减少包含：人员调离、解除劳动关系、人员死亡、3、人员减少的依据：人员调动文件、解除劳动合同书，死亡证明等 4、填报重庆市参加社会保险人员减少申报表。对于批量的人员减少，首先到区社会保险征缴中心拷贝本单位的人员基础信息。然后把要减少的人员粘贴到“人员减少.xls”模板上，如下图：,人员减少样表,人员减少注意事项：,拷贝回去的信息不能修改，直接粘贴到人员减少模板里去。如果修改了基础信息，则在办理减少的时候不能成功。例如拷贝回去的身份证是15位，即使有新的18位身份证，也不能修改。,基本医疗保险缴费基数和缴费率,本单位退休人员占在职职工的比例超过70%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上每位退休职工缴纳基本医疗保险费。（渝人社发2010290号）破产、改制企业退休职工医疗保险缴费政策：余命医疗保险费提取标准：每人每年1750元（人均不低于29750元），退休人员人均寿命以2000年主城六区人均预期寿命77岁计。（渝办法2008216号）,基本医疗保险缴费基数和缴费率,缴费基数相关规定,1、上年度全市职工月平均工资公布以前，各项社会保险费暂按上上年度执行的缴费基数计缴。待上年度全市职工月平均工资公布后，根据用人单位申报的上年度本单位职工月平均工资总额和职工个人月平均工资重新核定缴费数额，并对核定后形成的差额办理结算。2、职工因调动工作、解除劳动关系等原因，需要及时办理社会保险关系转移手续的，在上年度全市职工月平均工资公布以前，各项社会保险费按不低于上上年度全市职工月平均工资的100%、不高于上上年度全市职工月平均工资的600%核定缴费基数，结清费用。,大额医疗保险,参保职工个人每月缴费2元，个人缴费部分由单位代扣代缴，破产、改制企业退休人员由区医疗工伤生育保险局直接从基本医疗保险个人账户中扣缴（渝办发2004157号），在职职工由用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳，退休人员由用人单位按本单位在职职工平均缴费基数的1%缴纳。（渝府发2001120号）,申报、缴费时间,缴费年限,医疗保险个人账户基金待遇,医疗保险个人账户基金待遇,1.个人账户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。2.个人账户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。3.个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人账户。,医疗保险统筹基金待遇,医疗保险统筹基金待遇,为了降低个人医疗费用自付比例，我们建议参保职工根据病情选择适当的医疗机构。“小病进社区，大病进医院”，根据病情需要或大手术时，到级别较高的医院。因为就医的医院级别越高医疗保险统筹基金起付标准越高。特殊疾病选定就近的定点医院就诊，这样可以降低医疗费用的自负比例。,医疗保险统筹基金待遇,医疗保险统筹基金待遇,职工医疗保险缴费基数高于上年度全市职工平均工资的，住院医疗费用统筹基金支付比例按比例适当提高。（渝府发200682号）,医疗保险统筹基金待遇,大额医疗保险待遇,支付标准：发生符合支付规定的大额医疗费用时按规定支付，在职职工和退休人员按100%比例支付,最高支付限额：每人每年最高可报销50.00万元（渝人社发201143号）,待遇享受时间,单位和个人足额缴纳医疗保险费的次月开始享受相应的医疗保险待遇,退休职工从用人单位到医保局办理在职转退休手续的次月起享受退休职工医疗保险待遇,欠费的处理（渝府发200682号）,用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的当月起停止注入个人账户，从欠费的次月起停止享受统筹基金支付的医疗保险待遇。,用人单位及其职工在3个月内足额补缴欠费的，按规定支付有关医疗保险待遇,超过3个月补缴欠费的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担,以个人身份参保范围（渝府发200929号）,1.城镇灵活就业人员，城镇失业人员，国有企业“单解”、“双解”人员（劳动年龄内），持本人身份证、户口薄（主页、增减页、本人页或暂住证）、两张1寸蓝底或红底彩色照片、劳动关系证明原件及复印件、职工档案等相关证明材料，到合川区医疗工伤生育保险局办理参保登记手续。2.已享受按月领取基本养老保险待遇的人员，未参加基本养老保险的事业单位撤销或其他原因终止，其按法定条件、法定程序办理退休的人员持本人身份证、户口薄（或暂住证）、两张1寸蓝底或红底彩色照片、退休证（或超龄人员资格证）、退休手续原件及复印件、职工档案等相关证明材料，到合川区医疗工伤生育保险局办理参保登记手续。,以个人身份参保缴费标准,一档按上年度本市经济单位职工平均工资的5%，二档按上年度本市经济单位职工平均工资的11%缴纳（渝府发200929号）。国有双解职工、国有单解职工、破产解体集体企业退休职工一档和二档缴费期内每人每年按上年度本市经济单位职工平均工资的3%给予缴费优惠，财政每人每年再给予180元的补助。（渝府发2009353号）2012年暂按重庆市统计局公布的2010年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资的80%，即28261元，作为个人身份参加城镇职工医疗保险的缴费基数及个人账户资金划入基数（不含一次性趸交）。（渝人社发20126号）,以个人身份参保缴费时间,参保人员每年1月10日前缴纳医疗保险费。初次参保的人员于办理参保登记手续的次月10日前缴纳当年剩余月份的医疗保险费。（渝人社发200958号）,以个人身份参保的接续,单位参保职工解除劳动合同后应在3个月内办理接续手续，并办理了补收缴费手续可不中断待遇享受。超过3个月的从再次连续缴费1年后享受待遇（渝府发200929号）。,以个人身份参保缴费年限,1.视同缴费年限 参保人2003年12月31日前的符合国家规定的连续工龄或工作年限为参保人的个人医疗保险视同缴费年限。2.缴费年限 医疗保险的缴费年限是参保人视同缴费年限与实际缴费年限之和。医疗保险缴费年限男为30年，女为25年。本人实际医疗保险费的缴费年限不得低于10年。大额医疗保险终身缴纳。（渝府发200929号）,以个人身份参保享受二档待遇条件,1.参保人员缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄，且二档实际缴费年限达到10年的，享受二档医疗保险待遇，二档实际缴费年限不足10年的，须补齐不足年限的缴费，才可享受二档待遇。补缴标准按补缴之月一档和二档的差额计算。（渝府发200929号）2.参保人员由一档转换为二档参保的，于每年12月办理，缴费的次月起享受二档待遇。按规定补缴二档医疗保险费人员，补缴费期间不享受二档医疗保险待遇（中断二档缴费3个月内补齐欠费的除外）（渝人社200958号）。,以个人身份参保个人账户入账比例,（一）个人身份参保一档不建立个人帐户，二档按本人缴费基数划入个人帐户。（渝府发200929号）（二）个人帐户的划拨（一次性缴纳剩余年限医疗保险费的参保人员，个人账户资金划入基数“上年度本市城镇经济单位职工平均工资”的执行时间为每年5月1日至次年4月30日。）（渝人社200958号）,以个人身份参保住院统筹待遇,以个人身份参保住院统筹待遇与单位参保职工住院统筹待遇一致。,以个人身份参保欠费处理,从中断缴费的次月起，参保人员停止享受医疗保险待遇。在3个月内补齐欠费的，欠费期间的医疗保险待遇按规定支付。超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗保险费不予支付（个人账户按规定补划），原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月起按规定支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算；超过3个月不补缴欠费的，原医疗保险实际缴费年限不再计算。（渝府发200929号）,参保职工住院和结算,区内定点医院审批程序,参保职工住院和结算,区内定点医院住院费用结算及报销程序,转区外定点医院住院的审批程序,参保职工住院和结算,转区外定点医院住院的审批程序及报销程序,参保职工住院和结算,退休（职）后异地居住人员住院的管理 1.在市外长期居住的参保人员，可填写重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表，选择3家居住地的医保定点医院作为职工本人就医的医院。报经参保所在地区医疗工伤生育保险局同意。2.若突发疾病需要在市外医疗机构就医的，应在入院的5个工作日内向区医疗工伤生育保险局报告并办理相关手续（电话：02342757511），就医医院原则上应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救除外）。对办理了上述相关手续的参保人员，其医疗费用按我市城镇职工医疗保险政策相关规定报销。未经参保所在地区医疗工伤生育保险局同意的，按我市同级定点医疗机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。,参保职工住院和结算,3.其医疗费用先由本人全额垫付，出院后凭住院收据、住院费用汇总清单、住院病历整套复印件等资料到区医疗工伤生育保险局按规定报销。4.参保人员按医疗保险规定在市外就医发生的应由统筹基金支付的医疗费用，先由参保人员个人或其单位垫付，于每月10-20日，由用人单位汇总或个人持相关资料，到区医疗工伤生育保险局进行审核，对符合基本医疗保险规定的医疗费用按规定给予报销，并于每年3月31日前结清上年度医疗费用，逾期不再结算。,参保职工住院和结算,1.对于跨年度住院的参保人员，12月31日前的统筹基金支付额计入当年度，12月31日后的统筹基金支付额计入新年度。2.对跨年度异地住院的参保人员，应向所在异地医院申请办理年终费用结算手续。,门（急）诊和危重病抢救,1.突发急病时，应该持社会保障卡就近到定点医疗机构就医。如遇突发危重急症需抢救治疗时，到距离最近的定点医疗机构就医。2.符合重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹门（急）诊危重病范围的门（急）诊危重病抢救医疗费用，从实施抢救时计算，时间最长不超过3日。门（急）诊危重病人转为住院治疗的，其符合规定的抢救费用同住院医疗费用按一次住院合并计算；未转入住院治疗的，其符合规定的抢救费用参照基本医疗保险市级统筹特殊疾病门诊医疗费用，按规定由基本医疗保险统筹基金支付80%。,基本医疗保险不予支付的情形,（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）就应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。,基本医疗保险的其他情形,1.在重庆参加基本医疗保险的参保人转入外地工作，其个人账户的余额，由医疗保险经办机构开具重庆市基本医疗保险个人账户转移单，经银行转入当地基本医疗保险经办机构开设的新账户。如转入的地区或单位未开展基本医疗保险，则对参保人个人账户资金进行结算，并注销其个人账户，终止医疗保险关系。2.参保期间出国定居的，其个人账户暂时封存，有存储额的继续计息。加入外国籍的，其个人账户的存储额，按规定退还给原参保人或其亲属，同时注销原参保人的个人账户，终止医疗保险关系。3.参保期间身故的人员，所在参保单位到区社会保险征缴中心申报，并由单位经办人到区医保局为其办理个人账户余额返还，同时注销原参保人的个人账户，终止医疗保险关系。,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病管理实行年审制度，其审查程序按特殊疾病认定程序进行。经年审后仍符合特殊疾病认定条件的，参保人员继续享受特殊疾病医疗待遇;不符合条件的，终止特殊疾病待遇，并收回重庆市特殊疾病门诊医疗证。特殊疾病年审时间为每年度的一季度，逾期不进行年审，取消其特殊疾病待遇。,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病参保人员在区外就医，按重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法的有关规定执行，同一患者原则上只能就近选择一家定点医疗机构进行诊治，如需变更就诊医疗机构，1年后可向区医疗工伤生育保险局提出变更申请。,特殊疾病范围和管理办法,办理了恶性肿瘤特殊疾病的参保人员，可由本人提出申请，选择一家中医院、一家综合性医院（或肿瘤专科医院），作为本人恶性肿瘤门诊治疗医院。办理了精神分裂症，心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍特殊疾病的参保人员，同时又办理了其他特殊疾病的，除选择一家专科医院治疗上述疾病外，可由本人提出申请，选择另一家定点医疗机构治疗其他特殊疾病。,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,特殊疾病范围和管理办法,以个人身份参保的二档人员，统筹基金按照重庆市城镇职工基本医疗保险规定的比例和范围，支付参保人员住院和特殊病种门诊治疗符合规定的医疗费用。（渝府发200929号）以上各条，如遇政策调整，一律以新政策为准。,社会保障卡申领流程及使用,单位在办理新参保和人员新增时，同时提供参保职工的信息采集资料，申请办理社会保障卡。,信息采集表的要求,（一）身份证复印要求：1采用A4纸张进行复印。2身份证正面朝上，紧靠纸张左上角进行复印（如图）。3复印件不能折叠、污损，保证复印件信息清晰。（二）照片粘贴要求：1照片紧靠身份证下方，距A4纸左边缘约2cm处粘贴（如图）。2照片要求：（1）一寸近期免冠正面标准彩色照片，无边框，背景为蓝色或红色（若照片未按照要求提供导致成卡后效果不理想，后果自负）。（2）本纸张粘贴的照片将印刷在社保卡面上，为确保印刷效果，切忌折叠污损，如果折叠污损后果自负。（三）按要求在复印件上填写：选择银行、交表人、交表日期、联系电话。（四）收取每张社会保障卡工本费25元。（渝价2006120号）、（渝价2008313号）,社保卡信息采集样表,社会保障卡的领取方式,1.参保单位社会保障卡的领取，由经办人员持单位的证明在所选定的专业银行指定的地点领取，选择多家银行的单位分别在各家银行指定的地点领取。2.个人身份参保的到区医疗工伤生育保险局领取。,社会保障卡功能的激活,参保职工从3月20日起30个工作日内到所选银行公布的网点进行金融功能的激活。社会保障卡社会保障功能由区医保局统一激活。,社会保障卡功能应用领域,社会保障卡功能应用领域,社会保障卡功能应用领域,社会保障卡锁卡与解锁,社保应用在使用过程中，若连续6次输入错误密码，将自动锁卡；解锁需持卡并携带本人有效证件到区医保局办理。金融应用的解锁按发卡银行的相关规定办理。详见服务指南。,社会保障卡信息查询,社保卡在社保应用过程中出现挂失、解挂、补卡、换卡、变更银行、销卡、以及了解使用期限和须知等详见服务指南。,特别提醒,1.纳入市级统筹后，单位参保的所有经办业务一律只针对参保单位，包括人员的增减、特病的申请、异地安置申报、费用的结算和拨付等等；2.所有参保单位的医疗保险缴费必须通过地税税票按月缴纳，其他方式缴费不能进入医疗保险基金的专户，将严重影响职工的医疗待遇；3.所有参保单位在这次年度工资申报时，务必将本单位的：单位名称、开户行、银行帐号、经办人姓名、联系电话，用A4纸打印后加盖本单位公章报区医保局备案，便于今后医疗费用的拨付；4.因纳入市级统筹的基础信息导入，2月21日至3月20日停止一切参保人员的增减变动；5.因系统切换，导入参保人员待遇数据，3月15日起停止医保中心网络系统，各定点医疗机构、定点零售药店暂停购药刷卡业务，请各参保单位，两定点机构做好宣传解释工作。定点医疗机构务必在3月16日前做好在院病人情况汇总表，并上报区医保局导入新系统，若未及时上报，造成的损失由医疗机构自行承担。断网后至新系统启动间的费用采用手工补录。,银行账户开设情况,开户银行：重庆银行合川支行地址：重庆市合川区交通街12号（新华书店旁）联系电话：42821500基本医疗保险征缴户账号为470101040005008大额医疗保险征缴户账号为470101040005016基本医疗保险支出户账号为470101040004977大额医疗保险支出户账号为470101040004969,咨询和服务,（一）修改医保卡密码、查询个人账户余额、就诊情况等可通过登陆 42757102 42757510 42757516医疗审核科：（就医、报账）42757511 42757524 42757521基金管理科：（待遇支付）42757520 42757583稽 查 科：（投诉、举报）42756096综 合 科：（网络信息）42757512 传 真：42757517定点医院QQ群：34015169 定点药店QQ群：33976899参保科机关事业单位QQ群：219123551 参保科企业QQ群：181036222 联系地址：重庆市合川区南津街江城大道236号,谢 谢！祝大家工作顺利！身体健康！全家幸福！,