《辅助检查》PPT课件.ppt

第五章 神经系统疾病的辅助检查,The Special Techniques for Neurological Diagnosis,本章要求,掌握腰椎穿刺的适应证、禁忌证、并发症掌握CSF常规、生化检查的临床意义熟悉CT、MRI、脑血管造影(DSA)的适应证熟悉脑电图检查的适应证及正常所见了解诱发电位、肌电图、TCD、SPECTPET检查的适应证及临床意义,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,成人CSF总量平均为130ml生成速度0.30.5ml/min,每日生成约500ml人体CSF更新34次/d,脑脊液(CSF)循环通路,CSF自侧脑室脉络丛分泌室间孔(Monro孔)第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔及侧孔脑脊髓表面蛛网膜下腔及脑池蛛网膜颗粒吸收上矢状窦,1.适应证,CNS疾病诊断及鉴别诊断 脑炎脑膜炎脱髓鞘疾病 蛛网膜下腔出血 脑膜癌病颅内转移瘤 脊髓病变Guillain-Barr综合征等,治疗性穿刺:可行鞘内药物注射,一、腰椎穿刺,测量脑压动态观察CSF变化以助判断疗效及预后,颅内压增高或已有脑疝迹象者 怀疑后颅窝占位性病变者 穿刺部位有感染、脊椎结核或开放性外伤 脊髓压迫症脊髓功能处于即将丧失的临界状态 明显出血倾向或病情危重者,2.禁忌证,一、腰椎穿刺,低颅压综合征 最常见,持续28d 额枕部头痛明显,可伴颈背痛,严重者伴恶心呕吐耳鸣 立位明显，卧位减轻,3.并发症,一、腰椎穿刺,脑疝形成 神经根痛 其它：感染、出血等，少见,颅内压增高(200mmH2O)见于:脑肿瘤脑水肿脑膜炎脑炎蛛网膜下腔出血 静脉窦血栓形成良性颅内压增高症 心衰肺功不全肝昏迷,成人侧卧位正常压力：80180mmH2O,颅内压减低(80mmH2O)见于:脱水休克低颅压椎管梗阻如脊髓压迫症CSF漏,二、脑脊液检查,1.压力测定,血性CSF-三管法 CSF连续均匀血色-新鲜出血 各管CSF颜色依次变淡-损伤 血性CSF离心后变为无色-新鲜出血或损伤,离心后黄色-陈旧出血,2.常规检查,（1）性状：正常CSF无色透明,二、脑脊液检查,结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜 化脓性脑膜炎CSF如米汤样 CSF呈黄色,离体后不久自动凝固提示蛋白含 量过高-弗洛因征(Froin syndrome),见于椎管 梗阻,（1）性状：正常CSF无色透明,2.常规检查,CSF浑浊提示细胞数增多,如细菌性脑膜炎,（2）细胞数：正常为05106/L，主要为单核细胞,涂片检查发现致病菌真菌脱落瘤细胞等,可提供病原学诊断,细胞数增多-脑脊髓膜和脑实质的炎症,二、脑脊液检查,2.常规检查,白细胞数明显增多，多核为主-急性化脑,二、脑脊液检查,2.常规检查,白细胞数轻中度增多-病脑,大量淋巴细胞数增多为主-亚急性或慢性感染,嗜酸性粒细胞数增多-脑寄生虫感染,（3）Pandy试验,蛋白定性试验 CSF球蛋白可与饱和石炭酸形成不溶性蛋白盐 球蛋白含量愈高,反应愈明显,二、脑脊液检查,2.常规检查,（1）蛋白质,蛋白增高：见于化脑、结脑等CNS感染 Guillain-Barr综合征脊髓压迫 症脑肿瘤脑出血SAH等,蛋白降低见于CSF丢失极度虚弱营养不良,二、脑脊液生化检查,正常含量0.150.45g/L(1545mg/dl),3.生化检查,（2）糖,正常值2.54.4mmol/L(4560mg/dl)含量受血糖水平影响,为血糖的50%70%,糖含量降低：2.25mmol/L。见于化脓性结核性隐球菌性脑膜炎脑膜癌病,糖含量增加见于糖尿病,二、脑脊液检查,3.生化检查,（3）氯化物,正常值120130mmol/L(700750mg/dl)血清氯1.21.3倍,细菌性真菌性脑膜炎电解质紊乱含量降低 结核性脑膜炎明显降低,二、脑脊液检查,3.生化检查,玻片离心法 取12mlCSF,用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞,干燥后用瑞-姬染色镜检,可进行细胞分类,发现肿瘤细胞细菌真菌等,(1)细胞学检查,二、脑脊液检查,4.特殊检查,蛛网膜下腔出血(SAH),（1）细胞学检查,细胞增多 CNS化脓性感染以中性粒细胞为主 病毒性感染以淋巴细胞为主 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应 寄生虫感染嗜酸性粒细胞增多,二、脑脊液检查,4.特殊检查,脑膜癌病、CNS白血病,（2）病原学检查,病毒学检测：单纯疱疹病毒(HSV)CSF分离出病毒、PCR检测(+)或抗体(+)有助于诊断,新型隐球菌检测,二、脑脊液检查,囊虫特异性抗体检测通常采用ELISA法，CSF抗体(+)提示脑囊虫,4.特殊检查,结核杆菌检测,（3）免疫球蛋白,（4）寡克隆区带,二、脑脊液检查,4.特殊检查,第二节 神经系统影像学检查,1.头颅平片,包括正位侧位,颅底压迹内听道视神经孔 舌下神经孔蝶鞍像等,简便安全,目前已被CT 或 MRI等手段取代,一、头颅及脊柱X线平片,主要观察:颅骨厚度密度结构 颅底裂孔 蝶鞍 颅内钙化斑,1.头颅平片,一、头颅及脊柱X线平片,适于 头颅形态及大小畸形 颅骨外伤 肿瘤及肿瘤样病变等,2.脊柱平片,包括 后前位 侧位 斜位,一、头颅及脊柱X线平片,观察 脊柱生理曲度 椎体发育异常骨质破坏骨折脱位变形增生 椎弓根形态椎间孔椎间隙改变 椎板棘突破坏,脊柱裂椎旁软组织阴影等,2.脊柱平片,一、头颅及脊柱X线平片,优点:简便快捷血管影像清晰可选择性拍片,三、数字减影血管造影(DSA),方法：采用股动脉或肱动脉插管法行全脑血管造影,观察脑血管走行移位闭塞异常血管等,Digital Subtraction Angiography,适应症：头颈部血管病变,如动脉瘤、血管畸形等,全脑血管造影,二、数字减影血管造影(DSA),二、数字减影血管造影(DSA),二、数字减影血管造影(DSA),二、数字减影血管造影(DSA),二、数字减影血管造影(DSA),二、数字减影血管造影(DSA),二、数字减影血管造影(DSA),原理：利用各组织对X线吸收系数不同,通过计算机处理,显示不同平面脑实质脑室脑池形态图像,表现：X线吸收高于脑实质显示高密度影（钙化出血)X线吸收低于脑实质显示灰黑色低密度影(坏死水 肿囊肿脓肿),三、电子计算机体层扫描(CT),优点：无创,简便迅速，敏感性较常规X线高100倍以上,可确切显示脑组织及病变,颅内血肿 脑外伤 脑出血蛛网膜下腔出血 脑梗死 脑肿瘤 脑积水 脑萎缩 脑炎症性疾病脑寄生 虫病(如脑囊虫)等,适应证,三、电子计算机体层扫描(CT),CT增强扫描,提高诊断阳性率,三、电子计算机体层扫描(CT),CT血管造影(CTA)三维成像,四、磁共振成像(MRI),自20世纪80年代初开始用于临床颅内及脊髓病变重要的影像学诊断技术,头颅MRI水平位图像,头颅MRI矢状位图像,头颅MRI冠状位图像,全脊椎MRI正常图像,临床应用,脑梗死 脑肿瘤 脱髓鞘疾病 脑炎 脑囊虫 脑白质病变 脑变性疾病 脑萎缩 脑先天发育畸形 颅脑外伤,四、磁共振成像(MRI),脊髓肿瘤 脊髓空洞症 椎间盘脱出 脊椎转移瘤 及脓肿,临床应用,四、磁共振成像(MRI),MRI增强扫描,肿瘤及炎症病变,四、磁共振成像(MRI),磁共振血管成像(MRA),颅内动脉瘤脑血管畸形血管闭塞性疾病静脉窦闭塞,图示基底动脉尖部动脉瘤,缺血性脑血管病发病2h内即显示缺血病变,四、磁共振成像(MRI),MR波谱（MRS）,有助病变定性，但不能作为独立指标诊断疾病,MR脑功能成像(fMRI),用于癫痫术前评估、认知功能的研究,MR弥散加权成像(DWI)及灌注加权成像(PWI),第三节 神经电生理检查,EEG是脑生物电活动的检查技术 通过测定自发的有节律的生物电活动,了解 脑功能状态,一、脑电图(EEG),脑电波波：813Hz波：1425Hz波：47Hz波：4Hz,正常脑电图,在清醒、安静、闭眼放松状态下EEG基本节律 节律,主要分布在枕部和顶部 活动主要分布在额叶和颞叶 部分正常人在半球前部可见少量波 清醒状态几乎无波,入睡可出现,以慢波为主,1418岁时接近于成人,成人EEG,儿童EEG,一、脑电图(EEG),区别脑器质性或功能性病变 区别脑弥漫性或局限性损害 癫痫诊断及病灶定位 可辅助诊断脑炎中毒性代谢性脑病,EEG临床应用,一、脑电图(EEG),弥漫性慢波:最常见的异常表现，无特异性 见于弥漫性脑病缺氧性脑病脑膜炎CNS变性病脱髓鞘性脑病等,常见的异常EEG,一、脑电图(EEG),局灶性慢波:局灶性脑实质功能障碍所致见于局灶性癫痫脑脓肿局灶性硬膜下外血肿,常见的异常EEG,一、脑电图(EEG),癫痫样放电 棘波 尖波 棘慢波综合 多棘波 尖慢波综合 多棘慢波综合,正性棘波,常见的异常EEG,一、脑电图(EEG),MEG用超导量子干扰器测定神经元兴奋性突触后电位产生电流形成的生物电磁场,与EEG比较,空间分辨力强,可检出直径3.0mm癫痫灶 定位误差小,灵敏度高,可与MRI和CT解剖学影像信息结合进行功能定位,可为难治性癫痫外科治疗准确定位,二、脑磁图(MEG),Magnetoencephalography,MEG技术始于70年代,90年代用于临床研究,但价格昂贵未能作为常规检查,诱发电位(EP)-是CNS感受体内外各种特异性 刺激产生的生物电活动,三、脑诱发电位,对躯体感觉、视觉、听觉等感觉通路及运动 通路、认知功能进行检测,1.躯体感觉诱发电位(SEP),三、脑诱发电位,2.视觉诱发电位(VEP),3.脑干听觉诱发电位(BAEP),4.运动诱发电位(MEP),5.事件相关电位(ERP),发现亚临床病灶,EMG测定临床意义,结合NCV测定,定位病变节段,神经源性肌源性神经肌肉接头处病变的诊断及鉴别诊断,四、肌电图和神经传导速度),异常RNS及临床意义,高频刺激波幅递增57%为可疑异常,100%为异常,见于Lambert-Eaton综合征,异常:低频刺激波幅递减15%,高频刺激波幅 递减30%见于突触后膜病变如重症肌无力,重复神经电刺激(RNS),第四节 头颈部血管超声检查,临床应用,脑血管畸形,颅内外段脑动脉狭窄或闭塞,一、经颅多普勒超声检查,脑动脉瘤(观察破裂出血后脑血管痉挛发生发展转归),脑血管痉挛,锁骨下动脉盗血综合征,脑动脉血流微栓子监测,临床应用,颈动脉粥样硬化 先天性颈内动脉肌纤维发育不良 颈动脉瘤 大动脉炎 锁骨下动脉盗血综合征,二、颈动脉超声检查,第五节 放射性核素检查,临床意义,主要检测脑血流及脑代谢,TIA癫痫帕金森病痴呆分型,一、单光子发射计算机断层脑显像(SPECT),二、正电子发射断层扫描(PET),肿瘤的分级及与放射性坏死的区别,第六节 神经和肌肉活组织检查,主要用于 脑感染性疾病抗感染效果不佳须进一步查病因 临床疑诊为遗传代谢性脑病（如脂质沉积病粘多糖沉积病脑白质营养不良线粒体脑病）神经影像学提示性质不肯定的脑内占位性病变 不明原因进行性痴呆,一、脑活组织检查,适应证:各种原因的周围神经病 周围神经病病因诊断及判断病变程度,最常用取材部位是腓肠神经,二、神经活组织检查,肌肉病变的诊断及鉴别诊断 鉴别神经源性与肌源性肌萎缩,肌肉活检结论应参考家族遗传史临床特点 血清肌酶谱测定及肌电图检查等,三、肌肉活组织检查,第七节 基因诊断技术,目前主要用于诊断单基因遗传病,也称基因诊断,用分子生物学方法在DNA/RNA 水平检测分析致病基因的存在变异表达状态,直接或间接判断致病基因及诊断疾病,基因诊断技术,第八节 神经系统主要辅助检查的选择原则,脑脊液检查 结构影像学检查 功能影像学检查 血管方面检查 电生理检查 基因诊断 病理诊断,辅助检查分类,表5-1 神经系统主要辅助检查的适应症和优缺点,谢谢,