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第六章新生儿及新生儿疾病患儿的护理,目 录,1,2,3,4,5,6,7,8,新生儿分类正常足月儿和早产儿的特点及护理小于胎龄儿及大于胎龄儿的护理新生儿重症监护及气道护理新生儿窒息新生儿缺氧缺血性脑病新生儿颅内出血新生儿胎粪吸入综合征,目 录,9,10,11,12,13,14,15,16,新生儿肺透明膜病新生儿黄疸新生儿溶血病新生儿感染性疾病新生儿寒冷损伤综合征新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿糖代谢紊乱新生儿低钙血症,识记说出新生儿分类、正常足月儿和早产儿的特点、中性温度的概念、大于胎龄儿及小于胎龄儿的概念、新生儿窒息Apgar评分法、新生儿窒息ABCDE复苏方案。描述新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、胎粪吸入综合症、肺透明膜病、溶血病的临床表现、新生儿感染性疾病、坏死性小肠结肠炎、新生儿低血糖及高血糖、低钙血症的临床表现。指出新生儿寒冷损伤综合征的诊断与处理。,学习目标,理解举例说明新生儿重症监护的对象及内容。说明新生儿常见的几种特殊生理状态，新生儿及早产儿的护理措施，大于胎龄儿及小于胎龄儿的护理措施、气道护理。比较新生儿生理性黄疸及病理性黄疸的特点。概括新生儿肺透明膜病的病因及护理措施。举例说明新生儿寒冷损伤综合征的临床表现。,学习目标,运用运用护理程序，对缺血缺氧性脑病、颅内出血、胎粪吸入综合症、新生儿感染性疾病、新生儿寒冷损伤综合征、坏死性小肠结肠炎、新生儿低血糖及高血糖的患儿实施护理。,学习目标,新生儿总论,1.新生儿学 研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科,2.新生儿 从脐带结扎到生后28天内的婴儿,概 述,3.围生期 自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天,第一节 新生儿分类,根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 高危儿(high risk infant),胎龄（GA）从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示,根据胎龄分类,足月儿 37周GA42周(259293天)早产儿 GA37周(259天)过期产儿 GA42周(294天),早产儿,足月儿,过期产儿,根据出生体重分类,出生体重(birth weight，BW）出生1h内的体重,正常出生体重(normal birth weight，NBW)BW2500g和4000g,巨大儿(macrosomia)BW4000g,低出生体重(low birth weight，LBW)BW 2500g，大多是早产儿 也有足月或过期小于胎龄儿,BW1500g 称极低出生体重,BW1000g称超低出生体重,其 中,巨大儿,正常体重儿,极低出生体重儿,超低出生体重儿,根据出生体重和该胎龄平均体重关系分类,小于胎龄儿 第10个百分位,适于胎龄儿 第1090个百分位,大于胎龄儿 90个百分位,新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线,足月小样儿,母亲异常妊娠史的新生儿异常分娩的新生儿出生时有异常的新生儿,高危儿(high risk infant)已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿,常见于以下情况,RH阴性血又叫熊猫血，是指RH阴型血，非常稀有的血型，如果Rh阴性血型的受血者输了Rh阳性血型的血液，就会引起免疫溶血反应。正确的做法应该是受血者和供血者的血型要一样，即都是Rh阴性血型。,根据出生后周龄分类,早期新生儿(early newborn)生后1周以内的新生儿，也属于围生儿,其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理,晚期新生儿(late newborn)出生后第2周至第4周末的新生儿,一、正常足月儿和早产儿外观特点二、正常足月儿和早产儿生理特点三、足月儿及早产儿护理,第二节正常足月儿和早产儿的特点与护理,正常足月儿,胎龄37周和42周出生体重2500克和4000克无畸形或疾病活产婴儿,早产儿 又称未成熟儿,我国早产儿发生率约510；死亡率约12.720.8；1000克死亡率及伤残率更高,二、正常足月儿和早产儿的特点及护理,外观特点,肌张力差,足月儿,早产儿,外 表,四肢屈曲状,皮 肤,耳 壳,乳 腺,早产儿,睾丸未降、阴囊少皱摺,外生殖器（男）,外生殖器（女）,早产儿,跖纹少,跖 纹,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,1.呼吸系统,足月儿,肺内液 3035ml/kg(分娩前),产道挤压,1/3 1/2由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收,肺液吸收延迟 湿肺,肺液从肺中清除,胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降腹式呼吸,呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运 动差呼吸困难,呼吸频率 正常 40次/分 过速 60次/分，过慢 30次/分,早产儿,PS正常,PS含量不足/功能异常,表面活性物质（Surfactant）缺乏 肺透明膜病,早产儿,（新生儿呼吸窘迫综合征）,2.循环系统,出生后血液循环动力学发生重大变化,胎盘-脐血循环终止,肺循环阻力、右心压力,肺血流 回流至左心血量 体循环压力 卵圆孔、动脉导管功能上关闭,胎儿血液循环,生后血液循环,心率 波动范围大 100150次/分,160次过速,早产儿 偏快，可有动脉导管开放,血压 足月儿 70/50mmHg 早产儿 偏低,心博出量比成人大2 3倍,易溢乳、呕吐 食管下部括约肌松弛 胃呈水平位 幽门括约肌较发达,幽门,3.消化系统,足月儿,3.消化系统,消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高,有利于营养 物质吸收,肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环,引起中毒症状,胎 便 生后1012h排，23天排完，延迟应排除消化道畸形,肝内葡萄糖醛酸转移酶的量及活 力不足 生理性黄疸,对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下 发生药物中毒,早产儿 消化酶不足、胆酸分泌少 坏死性小肠结肠炎 肝功能不完善 凝血因子不足颅内出血 蛋白质合成不足低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低 生理性黄疸重、易患胆红素脑病,4.泌尿系统,肾结构发育已完成功能不成熟，浓缩功能差生后24h内排尿，一周内每日20次,足月儿,肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下 葡萄糖阈值低碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差 人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉,早产儿,低钠血症,糖尿,晚期代谢性酸中毒,4.血液系统,白细胞数 生后第1天1520 109L，中性粒细胞为主，46天后淋巴细胞占优势凝血因子、X活性较低,初生3天内为0.040.06，47天至0.0050.015,46周至0.020.08,网织红细胞数,初生时 中性粒细胞占60%65%；淋巴细胞占30%35%生后46天 两者比例相等第一次交叉以后 中性粒细胞渐，淋巴细胞渐46岁 两者比例又相等第二次交叉,4d 6d 4y 6y,年龄,百分比%,80 60 40 20,淋巴细胞,中性粒细胞,白细胞分类比例图,6.神经系统,胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端第3、4腰椎下缘,腰穿在第4、5腰椎间隙,觅食反射(rooting reflex)吸吮反射（sucking reflex）握持反射(grasp reflex)拥抱反射(Moro reflex)早产儿上述反射常引不出,临床常用的原始反射,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,7.体 温,体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大易散热,棕色脂肪分布,不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重(kg)中性温度 35 34 33 321.0 出生10天内 10天以后 3周以后 5周以后1.5 出生10天内 10天以后 4周以后 2.0 出生2天内 2天以后 3周以后 2.5 出生2天内 2天以后,中性温度(neutral temperature)机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低 时的环境温度，与出生体重和出生日龄密切相关,非特异性免疫功能屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞,9.免 疫 系 统,非特异性和特异性免疫功能均不成熟,特异性免疫功能体液免疫细胞免疫,特异性免疫功能,免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘 感染(尤其革兰阴性杆菌)T细胞免疫功能低下 新生儿免疫应答无能早产儿 上述功能更差,10.常见的几种特殊生理状态,生理性黄疸（见新生儿黄疸节）,部位 口腔上腭中线和齿龈形状 黄白色、米粒大小的小颗粒原因 上皮细胞堆积或粘液腺 分泌物积留形成数周后可 自然消退,“马 牙”“螳螂嘴”,男女新生儿 生后47天 乳腺如蚕豆或核桃大小 23周消退 切忌挤压，以免感染 母体雌激素中断所致,乳腺肿大,女婴 生后57天 阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周 来自母体的雌激素中断所致,假月经,生后12天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,新生儿红斑,鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失,粟 粒 疹,生理性体重下降 生后1周末体重降至最低点(BW的10)，10d左右恢复到BW。,足月儿常见护理诊断/问题1.有窒息的危险 与呛奶、呕吐有关;2.有体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善有关;3.有感染的危险 与新生儿免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关;,早产儿常见护理诊断/问题1.有体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善有关;2.营养失调:低于机体需要量 与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关.3.不能维持自主呼吸 与早产儿肺发育不良、呼吸中枢不成熟、呼吸肌无力有关;4.有感染的危险 与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关;,足月儿及早产儿护理 护理措施,正常足月儿和早产儿的特点与护理,皮肤粘膜预防接种新生儿筛查发展性照顾,保暖 喂养 呼吸管理 预防感染,足月儿,置于预热的自控式、开放式抢救台上,设定腹壁温度为36.5C,保持新生儿皮温36.5C,室温2224 空气湿度 55%65%,移至普通婴儿床,1.保暖维持体温恒定,置于温箱 BW2000g、低体温根据BW、日龄选择 中性温度无条件者采取其他 保暖措施新生儿室条件室温2426,湿度55%65%,床空间3,早产儿,温箱,护理措施,母乳 生后半小时内哺乳 提倡按需哺乳,2.合 理 喂 养,正常足月儿,护理措施,无母乳者：先葡萄糖水，后配方乳,方法 3小时1次，每日78次奶量 根据所需热量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增标准 奶后安静、不吐、无腹胀、体重增长理想（1530gd，生理性体重期除外）,喂奶,拍背,护理措施,3.保持呼吸道通畅,维持有效呼吸 新生儿出生后立即迅速清拭口鼻,保持呼吸道通畅;及时处理早产儿的缺氧及呼吸暂停;及时清除口鼻腔呕吐物、分泌物;喂奶后抱起轻拍背部，取侧卧位或平卧头偏向一侧;呕吐患儿可予头高脚低位;经常检查鼻腔是否通畅;保持新生儿于舒适、安全体位。,仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲,呼 吸 管 理,保持呼吸道通畅,护理措施,呼吸暂停(apnea),弹、拍打足底或托背刺激呼吸 氨茶碱 静滴反复发作鼻塞CPAP或机械通气 继发性呼吸暂停病因治疗,护理措施,刺激呼吸,鼻塞CPAP,机械通气,严格遵守消毒隔离制度接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离避免过分拥挤防止空气污染杜绝乳制品污染,4.预防感染,护理措施,5.皮肤粘膜护理,勤洗澡，每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布，防止红臀或尿布疹发生,口腔粘膜不宜擦洗,衣服宜宽大，质软，不用钮扣选用柔软、吸水性强的尿布,红臀(尿布皮炎),护理措施,沐浴示意图,保持脐带残端清洁和干燥,粘液或渗血,肉芽组织,化脓感染,碘伏消毒或 重新结扎,硝酸银烧 灼局部,双氧水或碘酒消毒,时 间:生后3天方 法:皮上划痕或皮内注射暂缓接种:早产儿、有皮肤病变、或发热等其他疾病者绝对禁忌:先天性免疫缺陷者发生全身感染而危及生命,6.预防接种,卡介苗,护理措施,时间:生后第1天、1个月、6个月 剂量:重组乙肝病毒疫苗，每次5g 母亲为乙肝病毒携带或患者:婴儿出生后立即肌注高价乙肝免疫球蛋白0.5ml,同时换部位注射重组乙肝疫苗10g,乙肝疫苗,护理措施,7.健康教育促进母子感情建立育儿知识宣教新生儿筛查 先天性甲状腺功能减低症 苯丙酮尿症,护理措施,苯丙酮尿症（phenylketonurics;PKU）是一种常见的氨基酸代谢病，是由于苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷，使得苯丙氨酸不能转变成为酪氨酸，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿中大量排出。临床主要表现为智能低下，惊厥发作和色素减少。本病属常染色体隐性遗传。其发病率随种族而异，美国约为1/14000，日本1/60000，我国1/16500。,8.密切观察病情(早产儿)监测生命体征及血糖，每天测经皮胆红素一次 观察神志、面色、肤色、肌张力、哭声、反应、尿量及有无水肿、脱水、腹胀、电解质紊乱、贫血等病情变化 使用微量注射泵严格控制输液速度，做好静脉营养工作9.发展性照顾,护理措施,正常新生儿特点 3742胎龄周，体重超过二千五，身长厘米过47，皮红毛少乳头突。足纹深多肌张好，4050呼吸数。百二百四是心率，墨绿胎粪易溢乳。两天之内应排尿，反射吸吮与握物，拥抱踏步交伸腿，巴彬克氏征可出。,称中文为“克氏综合症”，先天性睾丸发育不全，属一种先天性疾病，是染色体异常引起的。正常男子染色体核型为46，XY，女子为46，XX。如果男子染色体核型中X增多，就会引起这种病，最常见的是47，XXY。这种病的发病率为l%一2%，为出生男孩中1000/1比例。,病人在出生时和儿童期与正常人没有什么差别，只是到了青春期，才显露出一些病态，外观是男性，但睾丸小，阴茎可有一定程度的发育，大约一半的患者乳腺呈“女性化”特征，部分病人有男性乳房增生。占97%大多数患者不能生育。此病患者性格和行为也有异常表现，约1/4患者智力发育迟缓，胆怯，生活意志被动以及薄弱，有依赖性，感情不稳定，情绪多变，性格和行为有个体差异不同程度的表现为女性化倾向。,早产儿特点,胎龄不足37周,体重不足二千五;身长不过47,肌张力低低声哭;足底纹少胎毛多,呼吸暂停不成熟;各种反射欠灵敏,吞咽减弱易呕吐;黄疸较重体温低,心率超过一百五.,