《质量安全案例分析》PPT课件.ppt

二00八年 五月二十四日,湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“8.13”特别,重大坍塌事故处理案例分析及质量安全要求,河 北 省 交 通 厅,基建处 戴为民,1、凤凰桥事故及其教训 凤凰桥坍塌事故三维模拟动画 交通部8.13事故案例分析2、关于凤凰桥事故处理意见通报 交通部 2007年766号文件3、关于加强在建桥梁安全生产管理的通知 交通厅 2007年485号文件,关于湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“8.13”特别重大坍塌事故处理结果的通报,2007年8月13日16时45分，湖南省湘西土家族苗族自治州凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。事故发生后，党中央、国务院领导同志作出重要批示，华建敏国务委员赶赴事故现场指导抢险救援工作。8月16日，经国务院同意，成立了由国家安全监管总局、监察部、交通部、建设部、全国总工会、湖南省人民政府及有关部门人员参加的国务院湖南凤凰县堤溪沱江大桥“813”特别重大坍塌事故调查组，并邀请最高人民检察院派员参加。,调查组从项目立项、地质勘察、设计、施工、监理和工程管理六个环节入手，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料和询问有关当事人，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，提出了对有关责任单位及责任人的处理意见和事故防范与整改措施。现将处理结果通报如下：一、基本情况 二、事故原因及性质 三、事故性质 四、对事故有关单位和人员的处理 五、调查组提出的事故防范和整改措施,返回主页,一、基本情况,（一）堤溪沱江大桥工程概况。堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目的控制性工程，大桥全长328.45m，桥面宽度13m，设3纵坡，桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰连拱石拱桥，桥墩高33m。（二）事故相关单位概况。1、建设单位。建设单位是湘西自治州凤大公路建设有限责任公司，为国有独资公司，隶属于湘西自治州人民政府。2003年10月，湖南省人民政府决定，湘西自治州凤大公路的建设项目业主变更为湖南省公路管理局。2004年5月，湖南省公路管理局又委托湘西自治州公路管理局作为业主重新组建凤大公司。,2、设计和地质勘察单位。设计和地质勘察单位是华罡设计院，具有公路行业甲级工程设计证书、甲级工程咨询资格证书和甲级工程勘察证书。3、施工单位。施工单位是湖南路桥建设集团公司，具有建设部颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施”资质证书和安全生产许可证。湖南路桥建设集团公司所属道路七分公司具体负责堤溪沱江大桥的施工任务。4、监理单位。监理单位为湖南省金衢交通咨询监理有限公司，具有公路工程甲级监理资质。,二、事故原因及性质,（一）直接原因 大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3m至4m宽范围内，即2号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。（二）间接原因。1、施工单位方面的原因。施工单位严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。,一是项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主商议变更原主拱圈施工方案，未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。二是未配备专职的质量监督员和安全员，未认真整改落实监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患；主拱圈施工质量问题突出，如拱石材料未严格控制形状和尺寸，砌体砌缝宽度极不均匀，部分砌筑不密实，砌体存在空洞；主拱圈施工各环在不同温度无序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。三是倒排工期赶进度，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。,四是技术力量薄弱，现场管理混乱。项目经理部的技术、管理人员共17人，其中专业技术人员仅6人；施工人员技术素质低，劳务分包给不具备施工基本水平的农民工队伍，且在上岗前未按规定进行技术培训和安全教育，卷扬机操作人员、试验员、测量员等均无相应资格证书；工程材料质量把关不严，未按照设计要求控制拱石规格。五是道路七公司未按规定履行质量和安全管理职责。没有专门的安全生产管理机构，在巡查中走过场，未能发现存在的严重质量、安全生产隐患以及施工现场管理混乱问题，默认同意项目经理部招雇没有石拱桥施工经验的农民工及无证上岗等问题，违规同意项目经理部变更原主拱圈设计施工方案，盲目倒排工期赶进度。,六是湖南路桥建设集团公司对工程施工安全质量工作监管不力。湖南路桥建设集团公司对道路七公司的机构设置、人员配置、质量安全职责和控制措施监督落实不力；指导和监督道路七公司贯彻落实工程建设质量和安全生产管理的规章制度不力；对项目经理部长期存在的管理混乱、人员不到位、无证上岗、工程质量等问题和对项目经理部变更原主拱圈设计施工方案、不顾工期延误现实盲目倒排工期赶进度的问题失察。2、建设单位方面的原因。建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。一是对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题，未认真督促整改。,二是未经设计单位同意，擅自与施工单位商议变更原主拱圈设计施工方案，且为确保凤大公路在“州庆”前交工通车，盲目倒排工期赶进度，将原计划三个月完成的主拱圈砌筑时间压缩为一个半月，严重影响大桥主拱圈砌筑质量。同时，为赶施工进度，越权指挥施工，甚至要求监理不要上桥检查。三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发现的工程质量问题未认真督促纠正；发现施工单位选用的施工材料不符合设计要求、施工人员未经培训等问题后未认真督促整改；发现监理人员资格不符合要求后也未采取任何措施。四是湘西州公路局主要领导同时兼任凤大公司主要领导，不能认真履行职责，放松对工程建设质量和安全生产的监督检查，没有督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。,五是湖南省公路局在将项目委托给州公路局后未认真履行自己的职责，疏于监督管理，没有及时发现和认真解决工程建设中存在的各种问题。3、监理单位方面的原因。监理单位违反有关规定，未能依法履行工程监理职责。一是现场监理处对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，未予以坚决制止；在主拱圈施工关键阶段，监理处人员投入不足；对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力，不仅没向有关主管部门报告，有关监理人员还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下，即在验收砌体质检表、检验申请批复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。,二是监理公司对现场监理处管理不力。派驻现场监理处技术人员不足；一半监理人员不具备执业资格；对驻场监理人员频繁更换，不能保证大桥监理工作的连续性。三是湖南省交通规划勘察设计院未能认真督促金衢监理公司贯彻落实有关工程质量和安全生产的法律法规和规章制度，对金衢监理公司在堤溪大桥工程监理中存在的问题失察。4、勘察设计单位方面的原因。勘察设计单位工作不到位。违规将地质勘察项目分包给个人，前期地质勘察工作不细，设计深度不够，施工现场设计服务不到位、设计交底不够。,5、质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职。一是湘西州质监分站作为凤大公路的监督单位，工作严重失职。未制订月度、季度质量监督计划，未落实重点工程质量监督责任人；对施工方、监理方从业人员培训和上岗资质情况监督不力，大部分仅以口头形式向建设、施工、监理方通报质量监督结果和提出要求；发现重大质量和安全隐患后，未依法责令工程停工整改，也未向有关主管部门报告。二是省质监站对州质监分站业务工作监督指导不力。对凤大公路、堤溪沱江大桥这一“统贷统还”项目监管不到位，没有及时掌握凤大公路真实质量动态，对凤大公路工程建设中存在的管理混乱、施工质量差、存在安全隐患等问题失察。,6、湘西州、凤凰县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力，对下属单位要求不严，管理不到位。一是湘西自治州交通局违规办理相关申报手续，在凤大公路工程建设项目立项审批过程中，违规补办并倒签工程招投标相关申报文件。二是凤凰县政府解决工程征地拆迁问题和保障施工环境不力，越权出台凤大公路征地拆迁安置补偿办法，导致凤大公路施工环境差，出现多次严重阻工，致使施工工期拖延长达一年多，导致后来为赶进度倒排工期。,三是湘西自治州政府在工程建设项目立项审批过程中，违反基本建设程序和招投标法的有关规定，要求州计委、州交通局弄虚作假，补办、倒签有关上报文件；对因征地政策导致凤大公路项目工程多次严重阻工、拖延工期以及保障施工环境督促解决不力；要求盲目赶工期，向“州庆”献礼，而对50周年州庆项目倒计时目标管理的后期实施工作监督检查不到位。四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。在工程可行性研究报告尚未批复的情况下，违规委托设计单位编制勘察设计文件；违规批准凤大公司的项目开工报告；对下属单位省质监站、公路局管理不力，督促检查不到位；对堤溪大桥工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。,三、事故性质,经调查认定，湖南凤凰县堤溪沱江大桥“813”特别重大坍塌事故是一起责任事故。,四、对事故有关单位和人员的处理,（一）对事故发生负有直接责任，涉嫌重大安全事故罪、滥用职权罪、玩忽职守罪等被移送司法机关处理的有24人。其中，政府公职人员8人：县处级3人，科级及以下5人。企业人员16人：包括包工头4人，建设、施工单位7人，监理单位5人。（二）给予党纪、政纪处分的政府公职人员和国有企业人员共33人（11人被撤职）。其中，政府公职人员17人，包括厅局级6人、县处级9人、科级及以下2人；企业人员16人，包括施工单位9人、设计单位2人、监理单位5人。,（三）对施工单位和建设单位各给予500万元的经济处罚。暂扣施工单位湖南路桥建设集团公司建筑企业资质证书、安全生产许可证等有关证照半年，其所属的道路七公司依公司法等有关法律法规给予解散；暂扣监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司工程监理证书等有关证照。（四）对施工单位和建设单位主要负责人以个人2006年年收入基数的80给予经济处罚。对施工单位所属七公司经理、项目经理部经理兼安全部负责人，施工单位安全生产部副部长、项目管理部部长、总工程师，监理单位董事长兼总经理、副经理、总工程师、驻地高监吊销有关执业资格和岗位证书。对涉案追究刑事责任以及追究行政责任的建设、施工、监理单位9人，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。,五、调查组提出的事故防范和整改措施。,（一）湖南路桥公司要按照“谁施工，谁负责”的原则，认真落实质量和安全责任。要严格按照施工规范和设计要求进行施工，不得任意变更。要加强施工技术管理，编制详细的施工组织设计、质量控制措施、安全防范措施，确保施工安全。要加大各工种人员的技术培训工作力度，提高劳务管理人员及民工的技术素质，持证上岗。要加强原材料选择、砌筑工艺、质量控制等关键环节的管理，确保工程质量，保障路桥的使用安全。,（二）湖南省公路局、湘西州公路局和凤大公司要真正落实项目法人负责制和安全生产责任制，认真贯彻安全生产法律法规和技术质量规程标准，建立有效的安全质量工作机制，切实加强对施工单位安全生产和施工质量的监督管理和指导，协调好设计、施工、监理等单位，共同做好安全和质量管理工作。尤其要发挥监理单位在路桥建设中的作用，督促监理公司认真履行对工程质量安全的监理职责。在选择施工队伍时，不仅要认真审查施工企业的资质，更要考察施工企业的施工经历和实际能力。（三）金衢监理公司要切实提高监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责，严格执行各项质量与安全法规、技术规范、标准，重点加强对原材料质量、工程项目施工关键环节、关键工序的质量控制，现场监理中发现工程质量问题要坚决采取有效措施督促整改到位。必要时要向上级报告。,（四）华罡设计院要严格落实勘察设计单位和人员的责任，认真执行勘察设计规程和有关标准规范，加强设计后续服务，加强现场技术指导，发挥设计单位对施工的指导作用。要扎实做好工程地质勘察工作，确保基础资料全面、真实、可靠，施工图设计深度必须满足施工要求，对关键工序的施工工艺应作出详细说明，并进行细致的技术交底。（五）湘西州政府和州有关主管部门要坚持安全发展的原则，充分考虑工程项目的安全可靠性，按照科学的工期组织工程建设，坚决纠正为追求“政绩”或搞“庆典”等，主观臆断确定工程的完工时间，不顾质量和安全倒排工期抢进度的行为。要按照职责分工和工作程序，依法履行好职责，不违规指挥，不超越职权代行监理职责。要为工程建设创造良好环境。,（六）湖南省交通及发展改革、建设等部门要切实加强路桥建设市场准入管理，加强工程招投标的管理，严格市场准入，坚决改变“低价中标”的问题，进一步规范建设市场秩序，重点抓好各项规章制度的落实。要深入开展建设领域安全生产隐患排查治理和专项整治工作，尤其对桥梁等重大基础设施，要认真细致地排查治理，消除隐患。要严格执法，加强对本省在建桥梁和现有桥梁的安全监管。（七）国家有关桥梁建设与主管部门应加强对高墩、大跨、连拱石拱桥工程的安全凤险评估和施工的安全技术研究。应改变目前普遍存在的项目建设过程中边施工、边立项、边设计状况。应制定和完善相关的法律法规，加强对工程技术咨询等中介机构的监督管理和企业的资质管理，建立严格的责任追究制度。应进一步加强对桥梁的安全监管，深化建设行业的隐患排查治理专项行动和安全专项整治，巩固和扩大成果，确保桥梁安全运行。,湖南凤凰县堤溪沱江大桥“813”特别重大坍塌事故损失重大，教训深刻。各级交通主管部门应以此为鉴，充分认识到这起事故所造成的严重后果，在本地区迅速组织学习传达，深刻反思，举一反三。要结合以桥梁为重点的交通基础设施安全隐患排查治理情况和本地区实际，认真查找不足，扎实做好整改工作，严防类似事故的发生。要高度重视安全生产工作，始终把安全摆在重要位置，进一步完善安全生产责任制，深入开展安全教育，切实提高安全生产意识，严格执行“政府监督、法人管理、社会监理、企业负责”的安全监管体系。要带着对党和国家负责的态度，带着对广大建设者负责的感情，把工程安全生产工作抓实、抓深、抓细，深入推进交通建设工程安全生产工作。,由于施工、建设单位严重违反桥梁建设的法规标准、现场管理混乱、盲目赶工期，监理单位、质量监督部门严重失职，勘察设计单位服务和设计交底不到位，导致桥梁坍塌。,返回主页,返回主页,为进一步加强我省公路桥梁安全生产管理，提高安全生产管理水平，防止和减少在建桥梁安全事故，保障人民群众生命财产安全，结合我省实际，提出如下意见，请遵照执行。一、在桥梁建设过程中，必须全面树立“安全第一”的理念。二、建立从业单位齐抓共管、分工负责的安全生产长效机制。三、严把勘察设计质量关，确保从源头上不留安全隐患。四、加强施工过程监管，杜绝或减少安全生产事故的发生。五、严格建设市场监管，提高从业单位的诚信水平。,返回主页,一、在桥梁建设过程中，必须全面树立“安全第一”的理念,各从业单位在桥梁建设过程中，必须牢固树立安全第一的思想，严格执行国家关于安全生产的各项法律、法规，制定切实可行的安全生产管理措施，并认真抓好落实，确保不发生重大安全生产责任事故。,二、建立从业单位齐抓共管、分工负责的安全生产长效机制。,在桥梁建设过程中要高度重视安全工作，建立项目法人、施工单位、监理单位齐抓共管、分工负责的工程建设安全监管机制。坚持“管生产必须管安全”的原则，做到安全工作与工程建设一样“同部署、同实施、同考评”，全面落实安全生产责任制。各单位要从安全生产管理制度建设入手，制定安全生产长效管理措施，确保安全生产工作有章可循，有据可依，从制度上消除安全隐患的滋生。,三、严把勘察设计质量关，确保从源头上不留安全隐患,（一）要在勘察设计和设计变更过程中全面落实安全第一的理念，设计标准必 须考虑一定的安全储备。对于特大桥、异形桥、拱桥、特殊结构桥梁必须有完整的结构安全验算资料。目前在建的上述构造物，项目法人要组织设计单位进行一次全面的复查验算，并把复查结果年底前报省厅。（二）加强地质勘察工作，确保勘察工作深度。在满足正常地勘工作的同时，对于地质复杂路段及特大桥梁应加强勘察工作，勘察结束必须组织验收，同时委托另外一家具有相应资质的勘察单位复查，或在勘察过程中实施勘察监理。勘察监理单位应对勘察全过程进行监理，确保勘察成果真实、准确。,（三）严格设计管理，提高设计文件质量。在桥梁设计中必须严格执行国家和部颁标准、规范，精心设计，确保质量。设计文件也要进行双院制审查或采取设计监理的方式予以把关。项目法人可通过招标选择具有相应资质的咨询机构进行双院制审查或设计监理，设计审查或监理单位，要认真履行职责，确保设计质量，并承担相应责任。（四）设计方案的选择，要把安全放在第一位。尽可能采用技术成熟的结构方案，原则上少采用连续的圬工结构；严格控制使用没有成熟经验的新产品、新材料、新工艺；对于特殊结构工程应慎重采用并要经过咨询或双院制审查单位验算复核，计算内容应包括主体结构和重要临时结构在施工过程中的受力及变形。,（五）建立健全勘察设计文件质量保证体系，落实质量责任制。承担大型桥梁等重要构造物的勘察、设计单位，必须建立完善的勘察设计质量安全保证体系，按照一桥一档的原则健全质量档案，桥梁结构试验资料、计算书、设计文件、双院制审查意见（含复核计算书）、专家审查意见和设计变更都要有完整的可进行质量追溯的档案资料。（六）严格设计变更管理，避免出现新的安全隐患。在设计变更过程中，要严格执行部、省有关规定，严禁先斩后奏，先实施后补报；施工图阶段对初步设计方案变更也必须先履行变更手续，变更审批必须层层把关。设计变更文件要同样严格控制质量，以安全、合理为前提。,四、加强施工过程监管，杜绝或减少安全生产事故的发生,（一）明确关键部位，严格落实质量责任制。在建桥梁要实行严格的安全管理，要把所有桥梁都纳入关键部位管理，明确工程各参建单位责任和相应责任人。严格实行工序责任人制度，明确现场施工、监理单位桥梁施工质量控制工序责任人，并认真做好工序交接记录及签字工作，切实做到桥梁每个施工质量环节均可追溯。（二）严格监理，严把工程质量关。进一步加强桥梁工程全方位、全过程监理，加大对重点部位、重要工序的质量监控力度，尤其是对混凝土施工、预应力钢筋张拉等重要工序，监理工程师必须全过程现场旁站。,（三）制定专家咨询制度，聘请专家对工程质量和安全保驾护航。在桥梁施工期间，特别是关键部位的关键工序施工都要聘请专家到现场指导，以便及时发现问题及时解决。（四）对关键工序实行更严格的安全管理。对于每一座桥梁都要在以往正常检查验收的基础上，对与安全重要相关的工序，再上升一个层次进行交验（即对这些工序交验原由驻地监理工程师负责的上升为总监办负责，由总监办负责的上升为项目法人负责），交验要特别注重安全。并对基础、墩台身（含台帽或盖梁）、支座、梁板、铺装、安全设施等部位分别进行单独验收，此项工作由总监办主持进行，项目法人监督检查，省质监站进行抽查。,（五）加强桥梁施工过程中原材料和半成品的管理。桥梁施工过程中，必须加强对原材料和半成品件试验检测和监督检查，禁止使用不合格材料、半成品件和设备，禁止偷工减料行为发生。（六）突出桥梁安全专项检查。在正常监督检查的基础上，各总监办每月要对在建桥梁安全情况检查一遍，项目法人每季度、省厅每年至少组织一次桥梁安全生产检查。（七）确保建设项目的合理工期。杜绝盲目赶工期行为，避免忽视安全生产和工程质量的行为发生。,五、严格建设市场监管，提高从业单位的诚信水平,各级交通主管部门要严格建设市场管理，加强对从业队伍合同的履约管理，严查严管分包，严禁转包；分包必须满足合同要求，且必须得到项目法人的批准；严格介定分包及劳务关系，应使用有资质的劳务队伍并签定正式合同。项目法人要对从业单位的信用情况，按我省有关规定及时上报省厅，以便记入我省从业单位信用档案。,